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摘要：本文將對(duì)家庭醫(yī)生簽約時(shí)服務(wù)發(fā)展中的問題進(jìn)行分析，并在此基礎(chǔ)上探索形成以上問題的因素，最后研究醫(yī)療契約雙方的權(quán)利和義務(wù)。

關(guān)鍵詞：合同法；家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)；完善

家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)越來(lái)越受到重視，怎樣規(guī)范家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的發(fā)展成為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展中的重要課題，家庭醫(yī)生簽約時(shí)服務(wù)的形成以合同的簽訂為基礎(chǔ)，所以可以從合同法切入推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的健康發(fā)展。

1家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的實(shí)施現(xiàn)狀

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)開始認(rèn)同家庭醫(yī)生契約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的試點(diǎn)工作已經(jīng)在一些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革中開始施行。實(shí)際當(dāng)中的家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，以居民個(gè)人自由意愿為基礎(chǔ)，通過和居民簽訂《服務(wù)協(xié)議書》達(dá)到“契約式”服務(wù)活動(dòng)的優(yōu)先開展，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)服務(wù)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)和居民間健康穩(wěn)固醫(yī)療衛(wèi)生合作關(guān)系的建立。根據(jù)試點(diǎn)的實(shí)際情況，針對(duì)戶籍居民和常住居民范圍，利用團(tuán)隊(duì)合作、分片包干、責(zé)任到人手段，讓居民在政策的引導(dǎo)下基于社區(qū)簽約獲得指導(dǎo)轉(zhuǎn)診、公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療等。

2家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)的問題分析

2．1缺乏有效的簽約制約機(jī)制：

健康信息上互通、健康促進(jìn)上互動(dòng)是雙方能夠真正實(shí)現(xiàn)有效簽約的標(biāo)志。當(dāng)前我國(guó)家庭醫(yī)生存在專業(yè)綜合素質(zhì)參差不齊、數(shù)量不足等問題，同時(shí)相應(yīng)政策缺乏足夠的支持和保障，居民難以獲得優(yōu)質(zhì)家庭醫(yī)生服務(wù)，進(jìn)而降低了某些地區(qū)的簽約率。當(dāng)前多采用“軟簽約”制度，能難形成對(duì)居民有效的約束，在簽而不約的情況下居民的全程健康管理無(wú)法得到實(shí)現(xiàn)。

2．2契約服務(wù)內(nèi)容不能得到履行：

基于法律權(quán)利義務(wù)形成社會(huì)管理就是契約關(guān)系，而實(shí)際當(dāng)中大量存在雙方權(quán)利義務(wù)不明確的問題，這種情況下無(wú)法實(shí)際履行契約服務(wù)內(nèi)容，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果有限。根據(jù)實(shí)際調(diào)查，簽約后在免費(fèi)健康管理服務(wù)方面家庭醫(yī)生做的還不夠，健康檔案的構(gòu)建和社區(qū)首診制度沒有得到有效落實(shí)，家庭醫(yī)生約定義務(wù)的履行沒有得到有效的指引。

2．3激勵(lì)機(jī)制不足：

實(shí)際當(dāng)中另外一個(gè)顯著的問題就是缺乏對(duì)家庭醫(yī)生和居民的有效激勵(lì)。很多家庭和醫(yī)生對(duì)于簽約后給雙方帶來(lái)的實(shí)際收益缺乏深入的了解和預(yù)見，導(dǎo)致了社區(qū)居民缺乏參與的積極性。另外，對(duì)于家庭醫(yī)生的激勵(lì)不夠，實(shí)際當(dāng)中家庭醫(yī)生簽約制度并沒有給醫(yī)生工資帶來(lái)顯著增加，無(wú)法帶動(dòng)醫(yī)生的積極主動(dòng)性，這也是家庭醫(yī)生服務(wù)效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)問題的形成因素分析

現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居民間還沒有建立有效的溝通機(jī)制，這使得居民的健康需求無(wú)法被及時(shí)有效的了解。與此同時(shí)居民也無(wú)法及時(shí)將意見和建議反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，進(jìn)而造成居民對(duì)簽約認(rèn)識(shí)不夠、社區(qū)衛(wèi)生需求不能得到充分滿足的問題，社區(qū)衛(wèi)生資源的功能效益無(wú)法得到充分發(fā)揮。實(shí)際當(dāng)中存在的另外一個(gè)普遍問題就是，很多簽約居民雖然認(rèn)可家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，但并不信任家庭醫(yī)生的專業(yè)水平和能力，同時(shí)簽約帶來(lái)的社區(qū)首診對(duì)自由就診和治療造成的影響也是居民擔(dān)憂的重要內(nèi)容，而這些問題也進(jìn)一步造成部分地區(qū)簽約率和預(yù)期目標(biāo)相差加大的問題。對(duì)于家庭醫(yī)生而言，在工作繁忙且沒有有效的激勵(lì)機(jī)制的情況下，很難積極地參與到家庭式醫(yī)生發(fā)展當(dāng)中，同時(shí)由于沒有可觀的預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益，即使參與到家庭式醫(yī)生服務(wù)的醫(yī)療人員也會(huì)逐漸放棄。

4合同法視角下家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)雙方職責(zé)分析

第一，服務(wù)契約的性質(zhì)。醫(yī)療服務(wù)合同的一種重要表現(xiàn)形式就是家庭醫(yī)生服務(wù)契約，它是在患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成的醫(yī)療服務(wù)合同。與其他一般民事合同相比，醫(yī)療服務(wù)合同特殊特性在于標(biāo)的關(guān)系到患者的生命健康，同時(shí)存在高風(fēng)險(xiǎn)性和強(qiáng)制締結(jié)性、不確定性和不對(duì)稱性。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)合同特殊性、醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容與形式的正確認(rèn)識(shí)，對(duì)醫(yī)患雙方的法律義務(wù)和權(quán)利進(jìn)行明確，為簽約式服務(wù)順利進(jìn)行制定高效、切實(shí)的醫(yī)療服務(wù)合同范本。第二，契約主體范圍。契約中享受權(quán)利履行義務(wù)的當(dāng)事人就是契約關(guān)系的主體，這就要求簽約服務(wù)具有針對(duì)性，將契約中的包含的所有內(nèi)容提供給患有部分病種的部分人群。例如我國(guó)某省城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案中就將重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象、貧困居民、精神病患者、殘疾人、慢性病患者、老年人、兒童、轄區(qū)婦女等納入到契約范圍。而契約主體還應(yīng)當(dāng)包括提供醫(yī)療服務(wù)一方涉及的所有人員，包括家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的任何成員，具體包括公共衛(wèi)生人員、護(hù)士、全科醫(yī)生等。第三，具體的契約訂立原則。契約訂立原則包括平等原則和意志自由原則。醫(yī)患法律關(guān)系本質(zhì)上是民事法律關(guān)系，關(guān)系雙方主體具有平等的法律地位，關(guān)系合同的形成以雙方對(duì)合同內(nèi)容的一直認(rèn)可為前提。簽訂契約中應(yīng)當(dāng)遵循的核心原則就是意志自由原則，與誰(shuí)訂立契約、以何種方式訂立契約、契約的內(nèi)容、契約的期限都以契約雙方的自由選擇為基礎(chǔ)。也就是說(shuō)居民能夠根據(jù)自身的意志在不收到外界干擾的情況下確定家庭醫(yī)生。第四，居民、簽約醫(yī)生的權(quán)利與義務(wù)。對(duì)于簽訂契約的居民而言，其主要權(quán)利包括享受基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。相應(yīng)的居民這些權(quán)利就需要通過醫(yī)生履行義務(wù)實(shí)現(xiàn)，這些義務(wù)包括上門為居民進(jìn)行診療、開展健康知識(shí)講座等。在簽約居民的義務(wù)方面，主要體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支付。而簽約居民義務(wù)的履行也推動(dòng)了醫(yī)生權(quán)利的實(shí)現(xiàn)，就是獲得醫(yī)療服務(wù)對(duì)價(jià)［2］。在家庭契約式醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展中，應(yīng)當(dāng)充分重視相應(yīng)的合同管理，利用合同法有效規(guī)范契約雙方的行為，進(jìn)而保證家庭契約式醫(yī)療服務(wù)的有效推廣。

參考文獻(xiàn)

［1］朱玲，黃本銀．家庭醫(yī)生簽約模式在居民健康綜合服務(wù)中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2015，（10）：142－143．

［2］江萍，趙琦，趙曉鳴．探索中踐行長(zhǎng)寧特色的家庭醫(yī)生制服務(wù)模式［J］．上海醫(yī)藥，2012，（08）：15－19．

作者：劉清瓊 單位：重慶市忠縣二院