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1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

本組31例均為晚期腫瘤患者，男15例，女16例；年齡43～82歲；文化程度：大專(zhuān)及以上2例，中學(xué)13例，小學(xué)及以下16例；出院時(shí)間3～79d；疾病種類(lèi)：肺癌14例，乳腺癌10例，直腸癌2例，肝癌2例，鼻咽癌1例，腮腺癌1例，原發(fā)灶不明1例，以上患者均發(fā)生骨轉(zhuǎn)移和符合病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，疼痛數(shù)字評(píng)分在6分以上且都使用多瑞吉。

1.2健康教育方法

實(shí)施健康教育者是從事慢性病工作3年以上的責(zé)任護(hù)士，定期經(jīng)過(guò)統(tǒng)一慢性病健康教育相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，針對(duì)腫瘤患者開(kāi)展的疼痛相關(guān)知識(shí)、多瑞吉不良反應(yīng)和使用方法、成癮性和毒性等知識(shí)的培訓(xùn)和考核，經(jīng)過(guò)考核合格。

1.2.1信息知識(shí)的傳播建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的文化程度、知識(shí)水平等可以選擇合適的宣教方法，如社區(qū)慢性病健康小屋墻上貼宣傳資料配合圖畫(huà)、家庭訪視時(shí)與患者和家屬聊天、向患者或家屬推薦網(wǎng)址、分發(fā)資料和健康促進(jìn)小冊(cè)子、組織患者以圓桌會(huì)的形式進(jìn)行學(xué)習(xí)、同伴教育等，告訴患者以及家屬疼痛治療的原則、鎮(zhèn)痛效果的判定、成癮知識(shí)和隨意增減劑量、擅自不使用等不合作性治療的危害性和重要性。盡量采取患者或家屬喜歡、容易接受的形式教育。

1.2.2應(yīng)對(duì)副反應(yīng)的宣教因?yàn)閭€(gè)體差異多瑞吉會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的胃腸道反應(yīng)和局部皮膚刺激而感瘙癢等，所以要有針對(duì)性的對(duì)患者進(jìn)行教育。對(duì)于惡心的患者要指導(dǎo)其定期深呼吸，口含話梅、冰塊、口香糖等，與家人聊天或聽(tīng)音樂(lè)轉(zhuǎn)移注意力，還可以定期嗅花瓣、橘皮、檸檬、姜片等。嘔吐患者除了及時(shí)清除嘔吐物之外要強(qiáng)調(diào)漱口的重要性，保持口腔清潔。便秘的患者指導(dǎo)其養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣和多食清淡易消化含纖維素多的食物，多食玉米、芹菜，多食香蕉、西瓜等。加強(qiáng)床上翻身，能活動(dòng)的患者要多進(jìn)行散步，定期進(jìn)行腹部按摩。頭暈的患者要囑咐其多臥床休息，減少外出和活動(dòng)，注意安全。局部瘙癢的患者要指導(dǎo)其勿抓搔，強(qiáng)調(diào)多瑞吉平整和緊密與皮膚相貼的必要性。在使用前要洗凈擦干要貼的皮膚，不可用肥皂、油劑和其他洗劑。更換貼膜時(shí)，變換粘貼部位。出現(xiàn)皮膚破損時(shí)，去除貼膜后破損部位外涂安信納米凝膠。

1.2.3使用多瑞吉相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)配合現(xiàn)場(chǎng)使用告訴患者多瑞吉使用的方法、注意事項(xiàng)。還要向患者講解多瑞吉起效的時(shí)間和發(fā)揮作用的原因，多瑞吉的優(yōu)點(diǎn)。告訴患者多瑞吉應(yīng)確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其注意邊緣部分。指導(dǎo)患者貼劑要保持72h，貼好后要有意識(shí)的檢查多瑞吉有脫開(kāi)、掉落、內(nèi)有氣泡等情況出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)要及時(shí)匯報(bào)和處理?？梢悦咳朔职l(fā)多瑞吉使用的宣傳資料便于記憶。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1依從性評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)結(jié)果分為依從和不依從。依照Morisky推薦的標(biāo)準(zhǔn)4個(gè)小問(wèn)題確定研究對(duì)象的藥物依從性：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷。②你是否有時(shí)不注意服藥。③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥。④當(dāng)你服藥后自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥。4個(gè)答案均為否即為依從性好，否則為依從性差。

1.3.2疼痛評(píng)估疼痛評(píng)估采用主訴疼痛程度方法，完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛；部分緩解(PR)：與用藥前相比，疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MR)：與用藥前相比，疼痛減輕不明顯，睡眠仍受干擾；無(wú)效(NR)：與治療前比較無(wú)減輕。CR＋PR＋MR評(píng)為有效。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)定參考腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分草案，對(duì)與疼痛治療相關(guān)的5項(xiàng)指標(biāo)食欲、睡眠、精神狀態(tài)、與人溝通和日常生活進(jìn)行觀察。1分為最差，5分為最好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包對(duì)治療結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，療效比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1健康教育前后依從性比較

2.2疼痛緩解情況(表2)用藥后6～10h疼痛開(kāi)始逐漸緩解，用藥后2～4d疼痛緩解顯著且漸趨穩(wěn)定，需增加劑量者隨劑量增加疼痛逐漸緩解，其中完全緩解12例(38.7％)，部分緩解15例(48.3％)，輕度緩解3例(9.7％)。

3討論

多瑞吉實(shí)質(zhì)是芬太尼貼劑，為低分子量，高脂溶性又具有水溶性的藥物，是與μ阿片受體有高親和力和選擇性的純激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的75～100倍，鹽酸哌替啶的1000倍，加上它的血藥濃度維持時(shí)間長(zhǎng)，血藥濃度降低比靜脈注射緩慢，安全性高，給藥次數(shù)少，醫(yī)源性成癮極為罕見(jiàn)，使用方便尤其使用于不能口服和肌肉注射的患者，是應(yīng)用于臨床癌痛患者的常用藥。有報(bào)道：初次貼皮后2h血漿中即可檢出芬太尼，8～12h后達(dá)峰，最佳鎮(zhèn)痛效果開(kāi)始于10h后，貼敷治療后24h、48h、72h吸收率分別為47%、88%、94%。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)患者的鎮(zhèn)痛效果卻不盡人意，絕大多數(shù)患者是因?yàn)閷?duì)疼痛及多瑞吉的認(rèn)識(shí)不夠，使用過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)使患者對(duì)治療產(chǎn)生誤解而延遲使用或擅自減少劑量，平時(shí)不注意而使貼劑掉落、脫開(kāi)等，通過(guò)針對(duì)性的健康教育后患者依從性提高，配合使用多瑞吉，有效控制疼痛使患者感到舒適。晚期腫瘤患者是一個(gè)需要所有人幫助和同情的人群，面臨著很多的痛苦，提高患者使用藥物的依從性從而緩解患者疼痛就顯得尤為必要。患者住院期間的健康教育固然重要，但是出院后社區(qū)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者開(kāi)展的針對(duì)性健康教育更是不能缺少。腫瘤患者存在著治療時(shí)間長(zhǎng)費(fèi)用高的問(wèn)題，有些原因只通過(guò)健康教育是無(wú)法解決的，需要整個(gè)社會(huì)的幫助和支持。

作者：呂建芬單位：杭州市江干區(qū)筧橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢病科