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〔摘要〕通過概述公共衛(wèi)生倫理學(xué)的興起，論述了公共衛(wèi)生倫理學(xué)的研究內(nèi)容及相關(guān)倫理問題，即疾病防治中的倫理問題，以群體為單位的倫理問題，公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題，生物科學(xué)影響下的倫理問題，涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查問題。并分析了公共衛(wèi)生倫理學(xué)的思考方式，即適度多元化，避免主義化及外在關(guān)系中的思考方式，最后指出了公共衛(wèi)生倫理學(xué)未來的發(fā)展狀況。

〔關(guān)鍵詞〕公共衛(wèi)生倫理學(xué);公共衛(wèi)生;醫(yī)學(xué)倫理學(xué);倫理思考

1公共衛(wèi)生倫理學(xué)的興起

1．1公共衛(wèi)生與公共衛(wèi)生倫理學(xué)

公共衛(wèi)生就是我們作為一個社會，為保障人人健康的各種條件所采取的集體行動［1］。這是1988年美國醫(yī)學(xué)研究所(InstituteofMedicine)關(guān)于公共衛(wèi)生的里程碑式的定義。公共衛(wèi)生，是指組織社會共同努力，改善環(huán)境衛(wèi)生條件，預(yù)防控制傳染病和其他疾病流行，培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣和文明生活方式，提供醫(yī)療服務(wù)，達到預(yù)防疾病，促進人民身體健康的目的［2］。這是中國首次提出的公共衛(wèi)生定義，論及首次，僅僅因為中國對公共衛(wèi)生基本概念的探索和研究較少，但實際上，公共衛(wèi)生的實踐確是極其豐富的［3］。長期以來，公共衛(wèi)生對流行病學(xué)、傳染病學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、政策法規(guī)方面的研究較多，而公共衛(wèi)生倫理問題的研究還處于開墾階段。公共衛(wèi)生倫理學(xué)是探討與促進群體健康、預(yù)防疾病和傷害行動相關(guān)的規(guī)范，主要關(guān)注群體層次的倫理學(xué)問題，特別是政府、公共衛(wèi)生機構(gòu)及其成員、醫(yī)療機構(gòu)及其成員、公民的義務(wù)和責任等問題。它一方面用于指導(dǎo)培養(yǎng)公共衛(wèi)生機構(gòu)和人員的專業(yè)精神，以維護公眾的信任;另一方面，闡明指導(dǎo)公共衛(wèi)生政策與措施的倫理價值，以促進人群健康和社會公正［4］。簡而言之，公共衛(wèi)生倫理學(xué)是一門旨在探究與公共衛(wèi)生行動有關(guān)的行為規(guī)范的倫理學(xué)科［5］。

1．2公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

公共衛(wèi)生問題是醫(yī)學(xué)非常重要的一個組成部分，公共衛(wèi)生的倫理問題也是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須重視的問題。但是，公共衛(wèi)生倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容側(cè)重面不同，因此，應(yīng)建立不同的倫理框架。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以醫(yī)患關(guān)系為中心，以個體的生命健康為主題，重視對個體權(quán)利的保護。20世紀60年代，人體試驗、器官移植、生殖技術(shù)、生態(tài)污染這些倫理問題擴展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究范疇，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進入生命倫理學(xué)階段。生命倫理學(xué)仍然以個體權(quán)利為中心，強調(diào)病患個人的理性自主。1989年美國著名生命倫理學(xué)家比徹姆和丘卓斯合著《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》一書，提出自主原則、不傷害原則、行善原則、公正原則，成為指導(dǎo)醫(yī)學(xué)倫理實踐的基本的四原則。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生以流行病、傳染病的防治為重點，現(xiàn)代公共衛(wèi)生除了應(yīng)對突發(fā)的公共衛(wèi)生事件外，越來越關(guān)注社會、政治、經(jīng)濟因素影響下的健康問題，以及生命科學(xué)技術(shù)發(fā)展下的社會政策和法規(guī)問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)側(cè)重的是群體健康和社會的整體價值。新世紀以來，越來越多的生命倫理學(xué)家認識到，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則已經(jīng)不能完全適用于解決公共衛(wèi)生領(lǐng)域的倫理學(xué)問題，開始探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的倫理框架。西方較早的學(xué)者有NancyKass［6］和Upshur［7］以及2003年國內(nèi)《公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的倫理學(xué)》一文［8］，試圖探索公共衛(wèi)生倫理學(xué)的適用原則和倫理框架。2002年美國公共衛(wèi)生協(xié)會關(guān)于“公共衛(wèi)生的倫理實踐原則”中，提出12條應(yīng)該性原則(PublicHealthShould)，內(nèi)容涉及疾病預(yù)防、個人權(quán)利、社區(qū)健康、尊重個人和社區(qū)文化、保護環(huán)境及公眾信任等［9］。在《試論公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則》一文中［10］，提出公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本原則應(yīng)該是:效用原則、公正原則、尊重原則、互助原則和相稱性原則。

2公共衛(wèi)生倫理學(xué)的思考方式

2．1適度多元化，避免主義化

功效、自由和平等，這些是公共衛(wèi)生領(lǐng)域中最基本的、合理的、獨立的倫理價值觀，當這些倫理價值發(fā)生沖突時，應(yīng)該制約平衡，任何一個都不是絕對優(yōu)先的。重要的是，如何做到制約平衡?當功效與自由發(fā)生沖突時，要考慮當前獲得的功效是否值得犧牲相當多的個人自由。通常，人們會選擇最低程度地限制個人自由以取得最大社會功效。功效主義、自由主義或平等主義任何一個主義都不適合解決公共衛(wèi)生的倫理問題。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的相稱性原則就是基于這種思考。當人們比較功效、自由和平等哪個更優(yōu)先時，不能固定化，而是要結(jié)合具體的情境，包括醫(yī)療資源供給、疾病性質(zhì)、社會經(jīng)濟發(fā)展、公眾信任度等。當然，功效、自由和平等并不是所有情境下都發(fā)生沖突，三者可以同時取得。

2．2處在關(guān)系中的思考方式

處在關(guān)系中的思考方式［11］認為公共衛(wèi)生的倫理問題應(yīng)該基于關(guān)系中的自主、關(guān)系下的社會正義和關(guān)系中的社會團結(jié)。公共衛(wèi)生的實踐需要一種社會團結(jié)和互相信任的氛圍，特別是得到處于社會不利地位的人們的信任和支持。女性主義和社群主義視角將對個人權(quán)利的重視轉(zhuǎn)移到關(guān)系中來，公共衛(wèi)生倫理也需引入這種關(guān)系的視角。關(guān)系中的個人自主。即使我們談?wù)撟鹬貍€人自主權(quán)，這種自主權(quán)也不是絕對的。個人總是存在于歷史的、社會的、政治的背景中，只有和其他個人產(chǎn)生互動和關(guān)系才能突出個體的身份和權(quán)利。個體的健康狀態(tài)也不可避免地受到特定歷史、社會和經(jīng)濟的影響，即便與生物遺傳因素相關(guān)，也存在于家族譜系的關(guān)系之中。關(guān)系中的個人是社會結(jié)構(gòu)中的個人，不可能完全平等。建立在關(guān)系中的社會正義。不同于羅爾斯《正義論》中提出的分配正義，IrisMarionYoung1990年在《正義與不同的政策》書中提出基于社會結(jié)構(gòu)的社會正義，即存在五種不公正的社會壓迫形式:剝削(Ex-ploitation)、邊緣化(Marginalization)、無權(quán)力(Powerless-ness)、文化帝國主義(Cultureimperialism)和暴力(Vio-lence)［12］。這種社會正義是一種對人們處于社會結(jié)構(gòu)中的關(guān)系式的理解。人們要盡量去糾正不同關(guān)系組群之間的不公正，而不是強化這種不公正。Powers和Fa-den2008年在《社會正義:公共衛(wèi)生和健康政策的道德基礎(chǔ)》一書中［13］，提出社會正義是公共衛(wèi)生最基本的道德辯護，與Young的關(guān)系組群不同，他們認為社會正義基于可以衡量人類幸福的六個維度:健康、個人安全、理性、尊重、依戀和自主。這幾種不同維度是互相滲透和互相影響的。關(guān)系視野下的公共衛(wèi)生倫理學(xué)應(yīng)該特別重視識別和揭示復(fù)雜人際網(wǎng)中處于特權(quán)和處于不利的群體。關(guān)系中的社會團結(jié)。一些生命倫理學(xué)家提出團結(jié)也是公共衛(wèi)生倫理學(xué)的基本價值觀。一個社會的法律、機構(gòu)和習(xí)俗就代表著這個社會的行動方式，就像個人行為表達出個人動機一樣，社會的行動也表達出社會群體的信念［14］。社會團結(jié)強調(diào)的是一種利他性和互惠關(guān)系，關(guān)系中處于不利地位的群體尤其能從同情和移情的互助中受益。公共衛(wèi)生中，通常處于社會地位最低和最沒有權(quán)勢的群體的健康風險越大，我們應(yīng)該更多考慮這些群體。生存、安全是整個人類的共同利益，我們不能把不利的群體或社會當作他們，有優(yōu)勢的群體或社會當作我們，不管我們還是他們，在公共衛(wèi)生倫理中，健康和幸福永遠是人類共同的利益追求。

3公共衛(wèi)生倫理學(xué)研究內(nèi)容及相關(guān)倫理問題

3．1疾病防治中的倫理問題

3．1．1傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。

公共衛(wèi)生一直關(guān)注傳染性疾病、流行性疾病和危機事件。人類歷史上曾數(shù)次爆發(fā)過大規(guī)模的天花、鼠疫等烈性傳染性疾病，數(shù)以萬計的人在瘟疫中喪生。雖然這些疾病有的已經(jīng)滅絕，有的只是小規(guī)模再發(fā)，但新的傳染性疾病仍時有發(fā)生。在面對傳染性疾病時，公共衛(wèi)生的倫理問題主要體現(xiàn)在以下沖突，即監(jiān)管與隱私權(quán)的沖突;強制疫苗、測試和治療與是否對醫(yī)學(xué)干預(yù)的知情同意權(quán)的沖突;強制社會隔離的措施與個人自由權(quán)利的沖突;政府對公眾的義務(wù)、管理能力與信息透明性的社會不安定之間的沖突。

3．1．2非傳染性疾病防治與相關(guān)倫理問題。

近幾十年，心臟病、癌癥、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等非傳染性疾病(NCDs)的致死率已占到全世界死亡率的63%。聯(lián)合國2011年在紐約召開關(guān)于非傳染性疾病預(yù)防與控制大會，這是繼AIDS以后聯(lián)合國大會第二次召開健康疾病相關(guān)議題的會議，敦促世界各國做好NCDs的防治工作［15］。除以上NCDs外，美國特別關(guān)注肥胖和超重，以及相關(guān)的飲食習(xí)慣、生態(tài)問題［16］。非傳染性疾病主要與生活方式、行為方式、環(huán)境因素相關(guān)，它主要的倫理問題涉及個體健康和行為對他人、社會的責任、政府的責任與個人自由、社會公正。

3．2以群體為單位的倫理問題

3．2．1弱勢人群、重點人群的倫理問題。

社會弱勢群體是由于自身原因或社會原因造成的出現(xiàn)生活障礙的人群，比如年老體弱者、殘疾人、貧困人口等。重點人群主要指兒童和孕產(chǎn)婦。在《兒童健康，公共衛(wèi)生》這篇文章中［17］，作者認為兒童應(yīng)該受到有益的干預(yù)措施以保護健康，這些措施包括常規(guī)疫苗、新生兒篩查、營養(yǎng)攝入和早期疾病的預(yù)防。孕產(chǎn)婦需開展孕期保健服務(wù)和產(chǎn)后訪視。這些群體涉及到的倫理問題主要有政府責任與義務(wù)、國家父權(quán)干涉與家長自由、衛(wèi)生公平與效率、衛(wèi)生資源合理分配。

3．2．2特殊人群倫理問題。

這部分群體包括女同性戀、男同性戀、變性人、雙性人(LGBT)，他們因為不同的種族、年齡、社會經(jīng)濟地位屬于不同的個體，只是因為與性相關(guān)的特殊性集合在一起。實際上，LGBT每一個字母都代表不同的群體，他們有各自的健康倫理問題。社會受二元論思想影響，男女兩性以及兩性結(jié)合的思想根深蒂固，LGBT因為動搖了社會主流思想而處于非主流地位，很多人根本不愿公開自己的身份，無法享受一般公民基本的權(quán)利。LGBT的倫理問題主要有社會公正、尊重與寬容、隱私保護、AIDS倫理［18］。

3．2．3醫(yī)務(wù)人員面向社會服務(wù)的倫理問題。

醫(yī)務(wù)人員肩負對病人和對社會的雙重義務(wù)。在對社會的義務(wù)中，醫(yī)務(wù)人員主要承擔面向社會預(yù)防保健的責任、提高生命質(zhì)量的責任、參加搶險救災(zāi)的責任、發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的責任。預(yù)防保健指向公眾進行健康教育宣傳，提高公民的健康素養(yǎng)的基本知識與技能。搶險救災(zāi)是指在發(fā)生突發(fā)公共事件時，及時趕赴現(xiàn)場，提供健康服務(wù)。發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)指不斷鉆研醫(yī)學(xué)知識，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。醫(yī)務(wù)人員提供公共健康服務(wù)時主要的倫理問題有醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)、疫病流行時的資源分配、政府的職能、國際組織的作用。

3．3公共衛(wèi)生政策制定中的倫理問題

公共衛(wèi)生政策制定需要對其目標設(shè)定和價值取向進行深入反思。公共衛(wèi)生政策制定一定要兼顧效益與公平。公共衛(wèi)生政策要提高政府的公共醫(yī)療服務(wù)水平，使人人都享有基本醫(yī)療保健，最重要的是集中公共資源提供真正的公共產(chǎn)品，比如公共衛(wèi)生與醫(yī)療保障，有責任采取有效措施不斷改善公共衛(wèi)生等措施在內(nèi)的預(yù)防疾病的條件，建立基本醫(yī)療保障制度，以解決弱勢群體看病難的問題［19］。

3．4生物科學(xué)影響下的倫理問題

生物科學(xué)的發(fā)展也帶給公共衛(wèi)生新的倫理問題。比如，器官移植發(fā)展及相關(guān)的政策法規(guī)不僅會影響臨床治療，也會對整個社會產(chǎn)生影響。人類基因組計劃(HGP)、生物銀行(Biobank)也是醫(yī)學(xué)倫理與公共衛(wèi)生倫理共同關(guān)注的問題。HGP由美國科學(xué)家1985年提出，1990年正式啟動，2005年完成，是人類為探索自身奧秘邁出的重要一步。然而，一方面HGP企求更深層次地認識人體，通過基因診斷和基因治療戰(zhàn)勝疾病和促進健康;另一方面卻引起隱私權(quán)、人類尊嚴的褻瀆、基因歧視等倫理問題。近幾年來，生物銀行獲得了公眾的廣泛支持，但也帶來倫理的、法律的和社會的(ELSI)各種問題，包括社會公正、個人自主知情同意、基因咨詢和意外發(fā)現(xiàn)(IFs)的處理［20］。

3．5涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查問題

為了維護人的尊嚴，保護人的生命和健康，一切涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用，都必須經(jīng)過倫理審查委員會(IRB)的審查。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究最核心的倫理問題是受試者的知情同意。受試者招募可能是弱勢群體，有些研究是針對某特定人群和社區(qū)的健康需求，所有人體試驗的研究目的最終是為了促進整個人類的健康，這些都與公共衛(wèi)生倫理密切相關(guān)。涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的倫理問題主要有個人或社區(qū)知情同意、風險利益的公平分配、利益沖突、國際合作的倫理審查。

4公共衛(wèi)生倫理學(xué)的未來發(fā)展

公共衛(wèi)生倫理學(xué)的歷史只有短短十幾年，是一個全新的待開墾領(lǐng)域，其定義、邊界、研究方法、倫理原則都沒有得到確認。國內(nèi)外對公共衛(wèi)生倫理的研究越來越重視。第八屆世界生命倫理學(xué)大會上將公共衛(wèi)生倫理作為主題討論，其學(xué)術(shù)內(nèi)容非常豐富，未來的發(fā)展面臨更多的問題［21］。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需與生命倫理學(xué)互為補充。醫(yī)學(xué)的影響因素主要來自醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和社會因素，但生命倫理學(xué)更多受到醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展的影響，而公共衛(wèi)生倫理學(xué)更多受到社會政治經(jīng)濟因素的影響。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的研究需結(jié)合利用先進的科學(xué)技術(shù)，比如基因篩查會帶來社會公共效益。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需增強實證性研究。公共衛(wèi)生問題的復(fù)雜性需要足夠的實證性研究作為基礎(chǔ)。當我們在各種倫理價值之間進行衡量，當我們在衛(wèi)生實踐方案之間進行選擇時，需要實證研究的材料支持。公共衛(wèi)生倫理學(xué)需要多學(xué)科交叉研究。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的參與者眾多，除醫(yī)務(wù)專業(yè)人員，還有流行病學(xué)家、政策制定者、倫理學(xué)家、健康咨詢?nèi)耸康?，需要多學(xué)科的交叉合作。公共衛(wèi)生倫理學(xué)的國際化合作趨勢。有人曾將公共衛(wèi)生定義為“公共衛(wèi)生是將地區(qū)的、國家的、國際的資源動員起來，承諾為人們帶來健康的生活［22］?！惫残l(wèi)生需要來自個人、社區(qū)、社會和國際之間的合作。

作者：魯琳 胡曉燕 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)社科部醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教研室