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醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1歷史的步調(diào)

至19世紀(jì)的末期，通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，已經(jīng)確立通過(guò)肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)是可行的，切

除肝臟的3/4后，動(dòng)物仍可活存，并且余肝可以再生以達(dá)到其原來(lái)的體積。CarlL

angenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是

一30歲的婦人，因?yàn)楦雇炊矢梗l(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，

切除重370g的組織，術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過(guò)緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門(mén)處

血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenb

uch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報(bào)告從肝

左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。WilliamWilliamKeen(1899)被認(rèn)

為是第一位行肝切除術(shù)的美國(guó)外科醫(yī)生，當(dāng)時(shí)他報(bào)告了3個(gè)成功的手術(shù)病例。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進(jìn)行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須

是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過(guò)程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)

的知識(shí)，以求手術(shù)能達(dá)到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直

把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過(guò)幾具哺乳類(lèi)動(dòng)物的肝臟腐

蝕標(biāo)本觀察，指出門(mén)靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝

左右葉是對(duì)等份，由通過(guò)膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開(kāi)，所以后來(lái)稱(chēng)此線(xiàn)為Rex

-Cantlie線(xiàn)。隨著對(duì)肝臟解剖的初步認(rèn)識(shí)，外科醫(yī)生便開(kāi)始行動(dòng)。1909年VonHabe

rer結(jié)扎肝左動(dòng)脈切除肝左葉；1911年Wendel在肝門(mén)外結(jié)扎右肝動(dòng)脈和右肝管沿Ca

ntlie線(xiàn)切除肝右葉，于是開(kāi)始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動(dòng)肝外科發(fā)展。隨后

，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quat

tlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。

2肝臟的出血與止血

貫穿著整個(gè)肝臟外科的問(wèn)題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團(tuán)充滿(mǎn)血液的

“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會(huì)流血，并且流個(gè)不止。多少年來(lái)，外科醫(yī)

生對(duì)此已傷透了腦筋，曾試過(guò)了不知多少法子來(lái)止血，有些方法在當(dāng)前看起來(lái)甚至

是可笑的。

直至1908年，Pringle在美國(guó)的《外科年鑒》雜志(AnnalsofSurgery)上發(fā)表

了一篇文章，名為“肝外傷止血札記”(Notesonthearrestofhepatichemor

rhageduetotrauma.)，報(bào)告了8例肝外傷病人，4例在手術(shù)前已死亡，1例拒絕手

術(shù)，3例施行了剖腹術(shù)，手術(shù)時(shí)Pringle用他的拇指和手指捏著肝蒂以暫時(shí)停止出血

使傷處能夠看得清楚，雖然此3例病人皆隨后死亡，但Pringle用了3只兔子做實(shí)驗(yàn)

來(lái)證明他的設(shè)想是正確的。Pringle的后，很快便得到了響應(yīng)，此一止血

方法便成為肝臟外科的突破，至今仍然常用，并被后來(lái)稱(chēng)為Pringle手法(Pringle

’smaneuver)。1953年Rafucci通過(guò)犬的實(shí)驗(yàn)，提出了犬可以安全地耐受肝門(mén)血流

阻斷15min。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一直仍然是臨床上所采用的依據(jù)，但事實(shí)證明臨床上常溫下

肝門(mén)阻斷時(shí)限可達(dá)60min，甚至多長(zhǎng)時(shí)間是極限，仍然不大確定。在50年代，Chi

ld花費(fèi)了多年的時(shí)間去研究阻斷門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的影響問(wèn)題，他發(fā)現(xiàn)對(duì)門(mén)靜脈阻斷

的耐受性，不同種屬的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物間有很大差異，如兔、犬、貓不耐受長(zhǎng)時(shí)間阻斷門(mén)

靜脈，但猴子卻能長(zhǎng)時(shí)間生存。Child并報(bào)告2例病人結(jié)扎門(mén)靜脈后并無(wú)不良結(jié)果。

Child在1954年發(fā)表對(duì)肝臟血循環(huán)研究的專(zhuān)著中指出他在19個(gè)猴子(Macacamulatt

amonkey)的實(shí)驗(yàn)中有13個(gè)耐受了肝動(dòng)脈結(jié)扎，并且不用抗生素治療。因而這些研

究給Pringle肝門(mén)阻斷的安全應(yīng)用打下了理論基礎(chǔ)。

歷來(lái)實(shí)際需要便是理論研究的最有力的刺激劑，肝外科的開(kāi)展，外科醫(yī)生需要

對(duì)肝臟的內(nèi)部解剖有進(jìn)一步了解。1951年瑞士的Hjortsj［1］首次建立了肝臟管道

鑄型腐蝕標(biāo)本和膽管造影的研究方法，經(jīng)過(guò)10例的觀察提出肝動(dòng)脈和肝膽管呈節(jié)段

性分布，并將肝臟分成內(nèi)、外、后、前、尾共5個(gè)段。后來(lái)，HealeyandSchroy［

2］的進(jìn)一步研究亦證實(shí)Hjortsj的發(fā)現(xiàn)，在肝內(nèi)門(mén)靜脈的分布亦相同，并根據(jù)通常

的解剖學(xué)命名原則提出肝臟的分段命名系統(tǒng)。Couinaud再?gòu)母戊o脈的分布，提出肝

臟的功能性分段［3］。解剖學(xué)研究結(jié)果證明肝臟是一分段性器官，每一肝段都有

它的單獨(dú)管道系統(tǒng)，可以作為一個(gè)外科切除單位。肝臟解剖學(xué)的研究，反過(guò)來(lái)亦促

進(jìn)了肝外科的發(fā)展。國(guó)內(nèi)，上海第二軍醫(yī)大學(xué)吳孟超等在50年代時(shí)亦進(jìn)行肝臟的解

剖學(xué)研究。

50年代中期時(shí)，GoldsmithandWoodburne［4］強(qiáng)調(diào)肝葉切除術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循肝

臟內(nèi)部的解剖，因而提出規(guī)則性肝葉切除術(shù)的概念(regularhepaticlobectomy)

。50年代后期，QuattlebaumandQuattlebaum［5］強(qiáng)調(diào)廣泛肝切除手術(shù)的要素，

包括：充分顯露、入肝血管結(jié)扎、完全游離肝臟、鈍器分離肝實(shí)質(zhì)。這些處理觀點(diǎn)

至今仍然很有重要性。

不論你如何熟悉肝臟解剖，但切開(kāi)肝臟時(shí)總要出血，如何減少失血，切肝時(shí)不

要碰傷大血管，這是人們的共識(shí)。Quattlebaums主張用鈍器以斷肝，但此概念亦已

見(jiàn)于早期的肝外科。各種以鈍性斷肝保存肝內(nèi)主要血管的方法都曾用過(guò)，如曾有推

薦用指甲，TongThatTung(越南河內(nèi))在控制肝血流下鈍性斷肝，Oglivie用血管

鉗夾，Quattlebaum用手術(shù)刀柄，林天佑(中國(guó)臺(tái)灣)用手指捏碎肝組織，亦是現(xiàn)在

所用的指捏法(fingerfracturetechnique)［6］。近10多年來(lái)亦出現(xiàn)用來(lái)減少血

管出血的專(zhuān)門(mén)斷肝器械，如用得最廣的“超聲刀”(CUSA)，另外，尚有“水刀”［

7］、彭淑牖的“括吸刀”、于仁忠的“吸切刀”等。而用在肝斷面上出血的止血

者則有高頻電凝、紅外線(xiàn)凝固止血器、氬氣束、“激光刀”、等離子刀、微波止血

器、各種形狀的肝鉗、肝止血帶等器械和工具；藥物方面則有如可吸收止血纖維、

纖維蛋白原、凝血酶原、膠原蛋白、大分子聚合物制品等，真可謂“洋洋大觀”，

這些新的止血方法的出現(xiàn)，總是伴隨肝臟外科的發(fā)展，而在這方面發(fā)展尚未有窮期

。

Une［8］比較了“水刀”(WaterJetDisector)與“超聲刀”(CavitronUlt

rasonicSurgicalDisector,CUSA)在總共68例病人肝切除術(shù)中使用的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)

為在切肝時(shí)的失血量、手術(shù)時(shí)間上，兩者沒(méi)有明顯差別，但是感到“水刀”因?qū)⒔M

織屑沖掉，故能得到更清楚的手術(shù)野，在有肝硬化的病人中，切肝亦較容易，且其

優(yōu)點(diǎn)是設(shè)備較便宜較易維護(hù)和使用安全，故認(rèn)為“水刀”可作為“超聲刀”的替代

用品。液體是用生理鹽水。但香港中文大學(xué)劉永怡教授在討論中認(rèn)為“水刀”雖有

使手術(shù)野更清楚的作用，但高壓水柱噴濺所形成的微粒可污染手術(shù)室環(huán)境和威脅工

作人員，因?yàn)楦伟┎∪硕嘤幸倚突虮透窝撞《靖腥?，另外，曾有過(guò)用“水刀”切

肝時(shí)發(fā)生空氣栓塞的報(bào)告。Rau［9］希望減少切肝時(shí)的失血，將生理鹽水改成為高

滲鹽水，以增強(qiáng)其導(dǎo)電性能，并在水槍上安裝高頻電流，可以隨時(shí)啟動(dòng)凝固止血效

應(yīng)，不需要更換器械以節(jié)省時(shí)間。

3肝耐受缺血時(shí)限

在肝門(mén)阻斷下手術(shù)可以不出血，但肝血流阻斷能持續(xù)多久?

董家鴻［10］用大鼠做實(shí)驗(yàn)，避免門(mén)靜脈阻斷的血流淤滯，證明大鼠可以安全

阻斷90min，那么在臨床上呢?大量的臨床實(shí)踐證明肝門(mén)阻斷時(shí)間在15-20min之內(nèi)

是安全的，但是對(duì)于廣泛的和復(fù)雜的肝切除手術(shù)，這安全限度內(nèi)的時(shí)間不免太短，

所以多次的20min阻斷間隔5-10min的開(kāi)放血流，從臨床實(shí)踐上亦證明是有效的。

Elias［11］在112例肝癌肝切除術(shù)病人中，有20例的累積阻斷時(shí)間超過(guò)90min(平

均109min)，而每次持續(xù)阻斷不超過(guò)20min，其中2例為中肝葉切除(Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ

segments)的復(fù)雜手術(shù)，有2例的阻斷時(shí)間超過(guò)140min。結(jié)果20例無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)

死亡，手術(shù)后的肝功能改變亦未見(jiàn)有顯著差異。Elias認(rèn)為多次的間斷肝門(mén)阻斷可

用于肝實(shí)質(zhì)不正常(常是曾經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后)、中肝葉切除有廣大的肝斷面者，

以減少手術(shù)中失血量。

分次阻斷入肝血流雖然是安全的，但在每次恢復(fù)血流時(shí)，仍不免增加失血量。

究竟人體肝臟能耐受多長(zhǎng)的缺血時(shí)間呢?以往的15min時(shí)限只是從狗的實(shí)驗(yàn)資料引

申過(guò)來(lái)的，如Child所提出，不同種屬動(dòng)物之耐受阻斷時(shí)間大有差別。一些文獻(xiàn)報(bào)

道肝門(mén)阻斷(portaltriadclamping，PTC)或肝血管隔離(hepaticvascularexc

lusion，HVE)的安全時(shí)限可以達(dá)到60min。

4肝血流阻斷中的全肝血管隔離

Heaney(1966)首先提出全肝血管隔離(totalhepaticvascularexclusion)下

施行肝切除術(shù)的概念［12］。手術(shù)時(shí)鉗夾肝門(mén)、肝上、肝下下腔靜脈，并同時(shí)阻斷

腹主動(dòng)脈。Huguet1978年曾使用此方法，病人當(dāng)中包括有肝硬化肝癌切除，但手

術(shù)死亡率較高，達(dá)28%(發(fā)生在肝硬化病人)。Bismuth［13］(1989)將此方法用于5

1例病人，總手術(shù)死亡率下降至20%，平均肝血流阻斷時(shí)間不超過(guò)50min(46.5min

)，并認(rèn)為不需要阻斷腹主動(dòng)脈、不要用于肝硬化的病人。肝臟的低溫灌注(Fortn

er，1974提倡)也是不需要的，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中體溫會(huì)自然降低，有時(shí)反而降得太

低，所以Huguet在手術(shù)時(shí)使用電熱毯以調(diào)控體溫。此后全肝血管隔離切肝的方法使

用日多。

Huguet(1992)指出肝切除術(shù)雖然現(xiàn)已廣泛使用，但是，當(dāng)巨大腫瘤位于肝臟中

央部或靠近下腔靜脈及肝靜脈時(shí)，一般不宜用常規(guī)方法切除或者手術(shù)的危險(xiǎn)性很大

。常規(guī)手術(shù)的主要危險(xiǎn)是可能撕破肝后下腔靜脈或肝靜脈發(fā)生大量失血及空氣栓塞

。肝血管隔離可防此并發(fā)癥。肝血管隔離的要點(diǎn)是確實(shí)控制下腔靜脈的腹膜后分支

。Emre［14］(1992)用全肝血管隔離下肝切除治療16例肝臟巨大腫瘤的病人，腫瘤

的平均直徑為10.7cm，結(jié)果有2例死亡，作者強(qiáng)調(diào)血管隔離務(wù)必完全，在肝門(mén)部的

眾多細(xì)小側(cè)支血管若未完全阻斷仍會(huì)使切肝時(shí)有多量出血，甚至失血量比未阻斷者

更大，因此采用寬的無(wú)創(chuàng)血管鉗來(lái)阻斷肝十二指腸韌帶更為有效。

Huguet［15，16］的方法是手術(shù)病人在仰臥位，使用電熱毯以避免體溫過(guò)低，

雙側(cè)長(zhǎng)的肋緣下切口，沿中線(xiàn)向上伸延至劍突下，若腫瘤體積很大，顯露肝上下腔

靜脈困難者，則以聯(lián)合右側(cè)第7或8肋間切口較為合適，充分游離肝臟的各韌帶和粘

著是此手術(shù)的重要步驟。阻斷肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)異位左肝動(dòng)脈(來(lái)自

胃左動(dòng)脈)；肝下下腔靜脈在高位阻斷，應(yīng)在右腎上腺靜脈匯入下腔靜脈以上平面

；肝上上腔靜脈分離清楚，繞過(guò)一吊帶，當(dāng)有巨大的腫瘤時(shí)，顯露肝后下腔靜脈側(cè)

壁往往是困難的所在，因而右胸腹聯(lián)合切開(kāi)對(duì)此很有幫助。在下腔靜脈上、下方鉗

夾的兩把止血鉗最關(guān)重要，要求兩把鉗尖要對(duì)攏以將下腔靜脈血流隔離。切肝前不

需做肝門(mén)部解剖，但是為了減少阻斷時(shí)間，我們和國(guó)內(nèi)一些作者均主張先解剖肝門(mén)

，把阻斷放在最后步驟［17，18］。Huguet在53例肝切除術(shù)病人采用持續(xù)阻斷的方

法，比較阻斷時(shí)間超過(guò)1h15例與阻斷在1h以下者，未見(jiàn)長(zhǎng)時(shí)間阻斷對(duì)手術(shù)后死

亡率和并發(fā)癥率、肝功能改變之間有何明顯影響，因而作者提出肝缺血耐受時(shí)間有

無(wú)極限?Hannoun［19］(1993)對(duì)34例廣泛肝切除術(shù)病人手術(shù)中一次持續(xù)阻斷肝血流

60min以上的回顧性分析，其中，15例同時(shí)阻斷肝上和肝下下腔靜脈，術(shù)中注意防

止低體溫，結(jié)果一次持續(xù)阻斷時(shí)間平均為73.6min，阻斷時(shí)間最長(zhǎng)的1例達(dá)127mi

n，因?yàn)槭中g(shù)困難的關(guān)系，術(shù)中病人體溫平均為35℃，術(shù)后肝功能不全與阻斷的時(shí)

間無(wú)明顯關(guān)系，全組無(wú)1例手術(shù)后30d內(nèi)死亡。因而Hannoun得出的結(jié)論是在無(wú)肝硬

化的病人，一次持續(xù)阻斷時(shí)間可以到90min；但是，若估計(jì)阻斷時(shí)間要到120min

時(shí)，則建議UW(UniversityofWisconsin)肝保存液低溫灌注。

5體外肝切除術(shù)

隨著肝移植技術(shù)的成熟和體外腎臟手術(shù)的啟示，德國(guó)漢諾威的Pichlmayr［20

］于1988年時(shí)開(kāi)始第一例采用Fortner［21］的肝臟冷卻灌注體外肝切除術(shù)，欲以

能夠達(dá)到更徹底的腫瘤切除和在一些病人免除肝移植術(shù)，至1990年時(shí)已做了11例手

術(shù)。當(dāng)時(shí)尚是初步報(bào)道，對(duì)此手術(shù)的意義尚難評(píng)說(shuō)，不過(guò)在該報(bào)告內(nèi)已經(jīng)顯示所有

的黃疸患者(共4例)皆沒(méi)有好結(jié)果，屬于手術(shù)失敗，而肝臟腫瘤(肝轉(zhuǎn)移癌)的效果

則要好些。冷卻灌注下體外肝切除術(shù)的技術(shù)上要求比原位肝切除術(shù)更為復(fù)雜，所以

能夠用體內(nèi)切除方法完成手術(shù)者，一般均不選擇體外切除。

由于體外肝切除和自身肝再植的復(fù)雜技術(shù)與費(fèi)時(shí)，法國(guó)的Sauvanet［22］(19

94)提出簡(jiǎn)化的離體肝外科技術(shù)。此手術(shù)的要點(diǎn)是不切斷肝門(mén)管道結(jié)構(gòu)、門(mén)靜脈內(nèi)

插入導(dǎo)管低溫灌注、門(mén)靜脈-下腔靜脈血體外轉(zhuǎn)流、肝上下腔靜脈分離至心包處以

利再吻合，切斷肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈，當(dāng)將兩端下腔靜脈切斷后，肝臟便

可以移出體外(僅有門(mén)管結(jié)構(gòu)相連)，有利于切除一般方法難以切除的腫瘤。作者做

了5例收到較好效果。進(jìn)一步簡(jiǎn)化手術(shù)，但目的在于解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜

脈的腫瘤切除，Hannoun提出的離體在位(Ex-situIn-vivo)的肝切除術(shù)。國(guó)內(nèi)董家

鴻［23］(1996)用全肝血液轉(zhuǎn)流及冷卻灌注下半離體肝臟切除術(shù)治療侵及下腔靜脈

及肝右靜脈的肝細(xì)胞癌，病人有輕度肝硬化，手術(shù)后曾有一過(guò)性的肝功能不全。

6肝硬化時(shí)的肝血流阻斷

肝硬化時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間肝血管隔離及肝冷卻灌注均能加重肝細(xì)胞損害導(dǎo)致不良的結(jié)

果，甚至在梗阻性黃疸的病人，結(jié)果同樣令人失望，因而明顯的肝硬化和梗阻性黃

疸均被認(rèn)為是長(zhǎng)時(shí)間肝門(mén)阻斷的禁忌。大量的臨床事實(shí)已經(jīng)證明，肝門(mén)阻斷限在1

5-20min內(nèi)時(shí)，對(duì)手術(shù)病人的恢復(fù)并無(wú)明顯影響，而更長(zhǎng)時(shí)間的阻斷和阻斷的限度

問(wèn)題，則尚未解決。東方的原發(fā)性肝癌常合并肝硬化，我國(guó)85%的原發(fā)性肝癌合并

肝硬化，且多是肝炎后性肝硬化，全肝有明顯普遍性損傷，伴有明顯的肝纖維化和

有時(shí)部分性肝萎縮，門(mén)靜脈高壓和代償性肝動(dòng)脈血流增加，手術(shù)斷肝時(shí)出血遠(yuǎn)較正

常肝組織多。所以解決肝硬化時(shí)的肝血流阻斷術(shù)在我國(guó)更有特殊意義。

肝臟的血管隔離術(shù)無(wú)疑能減少肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)的出血和手術(shù)后并發(fā)癥

，當(dāng)前此手術(shù)多是在微波凝固止血下施行，收效較好，但有時(shí)因腫瘤較小而鄰近重

要血管、膽管者，還得需要手術(shù)分離切除。日本Nagasue［24］(1985)比較3組肝段

或亞肝段切除病人：不阻斷(17例)、Pringle阻斷(19例)、肝流入流出道阻斷(11例

)的結(jié)果，后者是在Pringle阻斷之外，再切開(kāi)肝鐮狀韌帶和冠狀韌帶，分離出手術(shù)

一側(cè)的肝靜脈分別加以阻斷而不是阻斷下腔靜脈，阻斷時(shí)間最長(zhǎng)47min，結(jié)果第三

組的出血量比前兩組明顯減少，無(wú)手術(shù)死亡，并發(fā)癥率也明顯降低。然而，分離肝

靜脈和分別阻斷肝靜脈亦不是輕而易舉的，故尚得不到廣泛采用。

減少Pringle血流阻斷影響的范圍，亦是針對(duì)肝硬化切除術(shù)提出的措施。日本

Makuuchi［25］(1987)提示肝硬化肝切除術(shù)時(shí)半肝血管阻斷的安全性，此方法在國(guó)

內(nèi)亦得到華西醫(yī)科大學(xué)鄭光琪、嚴(yán)律南等和我們廣泛的使用，這樣可以免除對(duì)側(cè)肝

組織經(jīng)受缺血性損害。半肝血管阻斷的方法亦簡(jiǎn)單易行［26-28］。由于門(mén)管系統(tǒng)

在肝內(nèi)走行是被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)，各個(gè)肝段形成一獨(dú)立的肝段膽管血管蒂

或稱(chēng)門(mén)管三聯(lián)(portaltriad)，不過(guò)這個(gè)三聯(lián)管道(特別是CouinaudⅦ、Ⅷ肝段)

并不容易在肝門(mén)內(nèi)發(fā)現(xiàn)，亦即是不易從肝門(mén)部的纖維鞘外的肝外解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)。但是

，若采用肝內(nèi)的途徑(intrahepaticapproach)時(shí)，則可以較為容易地從纖維鞘外

分離出各肝段的血管膽管蒂而分別加以控制，此方法稱(chēng)為肝內(nèi)纖維鞘外徑路(intr

ahepaticextrafacialapproach)，或稱(chēng)為肝內(nèi)后徑路(posteriorintrahepatic

approach)［29］，它在高位膽管狹窄修復(fù)和肝門(mén)部膽管癌手術(shù)時(shí)常被應(yīng)用。手術(shù)

方法是切開(kāi)右尾狀突與肝實(shí)質(zhì)間之肝包膜和肝門(mén)上緣之肝包膜，沿肝門(mén)板的深面鈍

性(常用手指分離)分離時(shí)，便可以在纖維鞘外分出第二級(jí)肝膽管的血管膽管蒂而分

別置以吊帶或鉗夾阻斷。但是，日本Gotoh［30］比較選擇性肝門(mén)阻斷(n=13)和肝

門(mén)肝葉阻斷(n=8)肝硬化肝癌病人肝段切除手術(shù)時(shí)的反應(yīng)，結(jié)果后者較前者在手術(shù)

時(shí)間和失血量上均有明顯減少，認(rèn)為肝段肝蒂阻斷因其手術(shù)復(fù)雜，未見(jiàn)有明顯的優(yōu)

點(diǎn)。

在低溫下可以延長(zhǎng)肝細(xì)胞的缺氧耐受時(shí)間。肝硬化時(shí)若附加降溫處理，有可能

加強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受。Yamanaka［31］在50例肝硬化肝細(xì)胞癌肝右葉肝段切除

時(shí)，比較常溫下肝葉血管阻斷和肝葉血管阻斷附加冰屑局部降溫的結(jié)果，在兩組間

并無(wú)明顯差別，雖然降溫組的阻斷時(shí)間明顯較長(zhǎng)；Yamanaka并認(rèn)為在局部降溫下肝

葉血管阻斷時(shí)間可延長(zhǎng)至60-90min。對(duì)于預(yù)計(jì)血流阻斷時(shí)間達(dá)30min或更多者，

應(yīng)以用肝葉阻斷輔以局部降溫較為合適。

7肝切除的技術(shù)發(fā)展

肝臟外科實(shí)際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合，當(dāng)外科醫(yī)生了解肝臟的解剖結(jié)

構(gòu)后，肝外科手術(shù)便迅速發(fā)展，在50-60年代間，肝葉切除術(shù)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化，該時(shí)多

是奉行規(guī)則性肝葉切除術(shù)(regularhepaticlobectomy)，即是在肝門(mén)部首先處理

入肝和離肝的血管，然后切除肝實(shí)質(zhì)。此方法已載于一般教材，雖然其間亦有某些

作者間的技術(shù)上修正。1952年Lortat-Jacob、Quattlebaum和1953年P(guān)ack的規(guī)則性

肝葉切除奠定了肝外科的基礎(chǔ)，歐美國(guó)家的肝腫瘤多為轉(zhuǎn)移性，無(wú)肝硬化，所以一

直沿這途徑發(fā)展，因而Schwartz［32］在1984年發(fā)表了肝右葉切除術(shù)；Starzl［3

3］(1980)發(fā)表的擴(kuò)大肝右葉切除術(shù)或稱(chēng)為右三段切除術(shù)(righthepatictrisegm

entectomy)仍為當(dāng)前所常用的方法；但是，在肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)方面，Starzl［3

4］所發(fā)表的左三段切除術(shù)(lefthepatictrisegmentectomy)手術(shù)方法，仍嫌不夠

完善，手術(shù)的失血量和術(shù)后并發(fā)癥率均較高，仍然有待改進(jìn)之處。擴(kuò)大肝左葉切除

術(shù)時(shí)技術(shù)上的最大難點(diǎn)是在分離肝實(shí)質(zhì)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格依循右肝裂(righthepaticfiss

ure)的平面，而此肝裂在肝臟的表面上又很不明顯，它是Ⅴ、Ⅷ肝段與Ⅵ、Ⅶ肝段

間的分界面，因而若手術(shù)有偏離時(shí)，便有可能損傷肝右靜脈，特別是右后段肝管而

發(fā)生非常困難的局面。Huguet［35］(1994)用肝血管隔離方法進(jìn)行肝左葉擴(kuò)大切除

術(shù)，在肝血管隔離下，可以在無(wú)血的情況下沿肝右靜脈向遠(yuǎn)端分離，手術(shù)結(jié)束時(shí)，

可以清楚地看到肝右靜脈走行在肝斷面上。Huguet8例病人的血管隔離時(shí)間為58-

85min，平均70min，無(wú)手術(shù)后30d內(nèi)死亡，但1例死于術(shù)后第40d，1例術(shù)后17d時(shí)

因出血和肝昏迷施行急癥肝移植，另1例留下膽外瘺。因而，肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)至

當(dāng)前仍是做得很少的手術(shù)并且有很高的并發(fā)癥率，若使用“超聲刀”分離肝實(shí)質(zhì)，

有可能減少手術(shù)中的血管和膽管損傷。對(duì)于肝左葉擴(kuò)大切除術(shù)(左三段切除術(shù))的技

術(shù)問(wèn)題仍然有待完善。

我國(guó)是肝癌的“大國(guó)”，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。50年代期間

，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累50多例的肝癌規(guī)則性肝葉切除

術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，但手術(shù)死亡率較高，當(dāng)時(shí)總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)是：(1)肝癌合并肝硬化時(shí)肝

切除量應(yīng)<50%；(2)廣泛肝切除術(shù)應(yīng)極慎重；(3)肝功能衰竭是手術(shù)死亡的主要原因

；(4)遠(yuǎn)期治療效果似與肝切除量不成比例；(5)肝硬化病人應(yīng)作較保守的肝切除。

50-60年代期間，吳孟超教授［36，37］致力于肝臟解剖學(xué)的研究并發(fā)展了肝門(mén)阻

斷下肝切除手術(shù)，迄至今日，積累了世界上最大系列的肝癌切除病例。1971年在當(dāng)

時(shí)的“三年戰(zhàn)勝癌癥”的號(hào)召下，湯釗猷教授［38］應(yīng)用甲胎蛋白的早期肝癌診斷

，提出“量體裁衣”式的肝切除，使肝癌外科治療有了突破，并發(fā)展成為我國(guó)乃至

亞洲的肝癌外科治療模式。

肝臟的止血問(wèn)題解決后，肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹，很多年來(lái)手術(shù)

技術(shù)上的改變不是很大，直至肝外科醫(yī)生們注意到了肝臟的尾狀葉。由于解剖位置

關(guān)系，肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直仍然是肝外科的“禁區(qū)”。以往曾經(jīng)施行的肝尾狀

葉切除多是連同肝左葉、肝右葉或肝門(mén)部膽管的附加性手術(shù)，所以尚未有定型的單

獨(dú)的肝尾狀葉切除術(shù)(isolatedhepaticcaudatelabectomy)。例如Elias［39］

的212例肝臟惡性腫瘤切除術(shù)中，只有1例為單獨(dú)的尾狀葉切除。其實(shí)，尾狀葉的良

性及惡性腫瘤并不太罕見(jiàn)。

Yammamoto［40］(1992)報(bào)告1例尾狀葉腫瘤通過(guò)分離左、右肝交界的前徑路(

anteriorapproach)法切除；隨后，Yamamoto［41］報(bào)告5例單獨(dú)尾狀葉切除術(shù)，

4例為肝細(xì)胞癌，1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后皆生存4年以上，手術(shù)方法是采用分開(kāi)肝正

中裂的前徑路，手術(shù)時(shí)將右肝游離，切斷下腔靜脈前之肝短靜脈，分離出肝右靜脈

；再游離肝左外葉，切斷靜脈韌帶與肝左靜脈的連接，將尾狀葉從下腔靜脈分離，

分離出肝左及肝中靜脈，并繞以阻斷帶。在阻斷肝門(mén)下，通過(guò)肝中靜脈的左方斷肝

，將腔靜脈旁(paracaval)部分的尾狀葉從肝門(mén)板分開(kāi)，切斷尾狀葉之門(mén)脈分支直

至肝中靜脈后方，再?gòu)挠覀?cè)分離尾狀突與肝臟的附著而切除整個(gè)尾狀葉腫瘤。Yam

amoto認(rèn)為前經(jīng)路單獨(dú)肝尾葉切除術(shù)雖然并不是那么常用，但在有肝硬化時(shí)仍然可

以考慮作為一治愈性的手術(shù)。國(guó)內(nèi)彭淑牖用前徑路切除6例尾狀葉腫瘤。Colona［

42］(1993)用左側(cè)途徑切除2例肝轉(zhuǎn)移和1例結(jié)節(jié)樣增生；Lerut用后徑路(posteri

orapproach)切除1例尾狀葉腫瘤但不很成功，因出血需用紗布填塞。黃志強(qiáng)［43

］采用左-右-左聯(lián)合徑路(left-right-leftcombinedapproach)切除3例原發(fā)尾狀

葉腫瘤。Bartlett［44］和其同事報(bào)告4例單獨(dú)尾狀葉切除是通過(guò)前徑路和兩側(cè)徑

路實(shí)施，論文中作者之一Blumgart亦認(rèn)識(shí)到由兩側(cè)徑路按照肝葉切除術(shù)的原則切除

尾狀葉是可行的而不必需經(jīng)過(guò)肝實(shí)質(zhì)。事實(shí)已經(jīng)證明單獨(dú)的尾狀葉切除已再不是肝

外科的“禁區(qū)”［45］，不過(guò)，亦有作者提出單獨(dú)尾狀葉切除在治療原發(fā)性肝癌上

是否合理。Nagasue［46］報(bào)告6例原發(fā)于尾狀葉肝癌單獨(dú)尾葉切除術(shù)的遠(yuǎn)期效果，

確定其療效不遜于其他部位的原發(fā)性肝癌切除。因此，單獨(dú)尾狀葉切除治療尾葉的

原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤是可行的而且是合理的，特別是當(dāng)合并有肝硬化時(shí)。

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