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1997年6月30日我們成功的進(jìn)行了一例肝部分移植術(shù),至今已健康生存5月余,活體肝部分移植術(shù)無論是病肝切除,還是新肝植入均有其特殊性,根據(jù)在國外學(xué)習(xí)的經(jīng)驗(yàn)和本次手術(shù)的體會(huì),從手術(shù)麻醉、切口選擇、肝臟游離和解剖、病肝切除、肝血管的修整、新肝植入和創(chuàng)面處理等方面對(duì)受體手術(shù)的技巧作一介紹。

SurgicaltechniqueofrecipientoperationinlivingpartiallivertransplantationDouKefeng,GuanWenxian,LiKaizong,etal.departmentofHepatobiliarySurgery,XijingHospital,TheFourthMilitarymedicalUniversity,Xian710032

AbstractOnJun.30,1997,asuccessfullivingpartiallivertrans

plantationwasperformed.Therecipienthasnowsurvivedover5months.Presentedinthispaperwasthereportontherecipients''''anesthesia,incision,separationoftheliver,totalhepatectomy,vesselbodificationmodifyingofliverliveraswellaslivergraftplacing.

KeywordsLiver/transplantationOperationRecipient活體肝部分移植術(shù)的供肝為來自健康成人的部分肝臟,因此移植手術(shù)有其特殊性,我們?cè)喴獔?bào)道了本院實(shí)施的1例活體肝部分移植術(shù)的概況［1］,現(xiàn)就受體的手術(shù)技術(shù)作一介紹。

臨床資料

患者,女,10歲,體重24kg,身高121cm,出生后7周即出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫,有時(shí)伴有輕度黃疸。十年來頻繁發(fā)作,平均每月2~3次,每次2~3天,抗感染治療有效,但肝臟逐漸增大,并繼發(fā)肝硬變。1996年11月在我院經(jīng)CT及MR檢查提示肝內(nèi)膽管呈彌漫性球狀擴(kuò)張,肝實(shí)質(zhì)呈明顯空泡樣改變,肝體積增大,診斷為先天性彌漫性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張癥、復(fù)發(fā)性膽管炎、肝硬變,并決定施行活體肝部分移植術(shù)。體檢:營養(yǎng)發(fā)育差、鞏膜無黃染,肝臟上界達(dá)右鎖骨中線第4肋間、下緣至肋緣下10cm,質(zhì)硬,無腹水及門脈高壓癥征象,血型:A型,肝腎功能代償良好,肝炎等傳染病標(biāo)志陰性。

1997年6月30日在全身吸入麻醉下行活體肝部分移植術(shù)。手術(shù)歷時(shí)652分鐘,出血1665ml,補(bǔ)全血800ml、紅細(xì)胞懸液400ml、5%白蛋白1400ml,無肝期歷時(shí)80分鐘,肝臟冷缺血時(shí)間137分鐘。術(shù)后進(jìn)入隔離病房監(jiān)護(hù)治療,24小時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、肝腎功能、出凝血狀況。因腹腔內(nèi)出血,分別于術(shù)后第22和52小時(shí)二次進(jìn)腹止血,出血原因?yàn)楦螖嗝婕笆改c球部上緣淋巴結(jié)剝離面出血,經(jīng)縫合及輸注血漿后得以控制。至發(fā)稿為止患兒恢復(fù)順利,已安全存活5月余,未出現(xiàn)其它手術(shù)并發(fā)癥。

討論

一、麻醉及切口的選擇:由于異氟醚不經(jīng)肝臟代謝,直接經(jīng)呼吸道排泄,為減少肝臟負(fù)擔(dān)和安全度過無肝期,多選用異氟醚全身吸入麻醉。手術(shù)切口以雙肋緣下“屋頂型”切口為首選,并以自動(dòng)拉鉤將雙肋牽向外上方,肝臟多能獲得良好的顯露。

二、肝臟的游離和解剖:對(duì)于既往有手術(shù)史或有門靜脈高壓癥的病例應(yīng)慎重剝離,盡可能以電刀進(jìn)行操作,爭取從肝膈面貼肝逐步游離,對(duì)粘連的腸管不必過多剝離［2~3］,可待新肝植入門靜脈壓降低后進(jìn)行。務(wù)必注意避免損傷腸管、脾臟及右腎上腺。肝門部的解剖同一般規(guī)則性肝葉切除術(shù),但需游離出足夠的長度,對(duì)于有門靜脈狹窄者應(yīng)游離至腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合處,以便作血管整形,保證有足夠大的吻合口。游離過程中盡可能保留肝動(dòng)脈及門靜脈血供,以縮短無肝期時(shí)間,減少代謝產(chǎn)物的蓄積。如手術(shù)特別困難時(shí)也可以切斷第一肝門結(jié)構(gòu)后,逐步切除病肝。

三、病肝的切除:從兩側(cè)顯露肝臟背側(cè),仔細(xì)游離短肝靜脈后結(jié)扎或縫扎后切斷。電凝法切斷下腔靜脈周圍的韌帶,此時(shí)可見到肝靜脈周圍有數(shù)支小靜脈,分別結(jié)扎切斷后可順利游離出各肝靜脈并以橡皮條吊起。以靜脈夾鉗夾門靜脈主干末端,切斷結(jié)扎門靜脈、肝動(dòng)脈左右支。根據(jù)供肝靜脈的口徑,選定與之吻合的肝靜脈［4］。在右肝靜脈根部鉗夾后切斷之,緊靠下腔靜脈以無創(chuàng)靜脈鉗鉗夾左、中肝靜脈,并靠肝臟切斷之,并以5-0prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉斷端。

四、血管的修整:據(jù)供肝靜脈口大小修整受體肝靜脈口,多數(shù)情況下是將左中肝靜脈整形擴(kuò)大為一個(gè)吻合口,必要時(shí)可在肝靜脈根部向下縱行剪開下腔靜脈壁少許,以保證有足夠大的吻合口。在極少見的情況下,可分別吻合左、中肝靜脈或右肝靜脈。對(duì)無法直接作門靜脈對(duì)端吻合者需修整門靜脈接口。一般選擇門靜脈左、右支分叉部的喇叭口作為吻合口,對(duì)門靜脈狹窄者可選擇脾靜脈及腸系膜上靜脈匯合部為接口,必要時(shí)需作門靜脈移植術(shù),移植血管都采用供體的卵巢靜脈或腸系膜下靜脈。

五、新肝植入:以5-0或6-0novafile線或prolene線連續(xù)縫合肝靜脈后壁,以4℃的熱處理血漿200~300ml經(jīng)門靜脈以3.92kPa壓力灌注供肝,洗出保存液,并連續(xù)縫合肝靜脈前壁的二分之一后,以間斷縫合完成前壁吻合。采用相同方法行門靜脈吻合。務(wù)必注意防止血管扭轉(zhuǎn)和吻合口存在張力。門靜脈吻合完畢后,首先開放肝靜脈血流,再開放門靜脈血流,恢復(fù)肝臟血供,若吻合口有滲漏時(shí),應(yīng)再次阻斷血流,作必要的修補(bǔ)縫合,并在右膈下臨時(shí)置適量紗布,防止供肝滑動(dòng)扭轉(zhuǎn),甚至吻合口的撕裂。用7-0尼龍線或prolene線以顯微外科技術(shù)作肝動(dòng)脈對(duì)端縫合［5］。吻合完畢后,以超聲多普勒測(cè)定移植肝臟血運(yùn)情況,最后用7-0maxon線間斷單層作膽管空腸Roux-y吻合,吻合時(shí)全周預(yù)置縫線后再合攏結(jié)扎。對(duì)直徑小于3mm的膽管應(yīng)置引流管,并經(jīng)吻合口和空腸袢引出。

由于術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑,因此需仔細(xì)檢查創(chuàng)面、妥善止血,對(duì)所有創(chuàng)面、吻合口、肝斷面均噴涂纖維蛋白膠,在雙側(cè)膈下設(shè)置引流管負(fù)壓吸引。本例患者未使用纖維蛋白膠術(shù)后肝斷面及腹腔創(chuàng)面滲血而2次入腹止血,實(shí)為慘重教訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)

1竇科峰,管文賢,李開宗等.臨床活體肝部分移植術(shù)1例報(bào)告.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,1997,22:252-254.

2管文賢,李開宗.活體肝部分移植進(jìn)展.中華外科雜志,1997,35:377-380.

3德永行彥,小澤和惠,上本伸二,他.生體部分肝移植.外科治療,1994,70:36-40.

4TanakaK,UemotoS,FujitaS,etal.Surgicaltechniqueanditsproblemsofrecipientoperationinlivingrelatedlivertransplantation.Transplantation,1994,28:554-560.

5MoriK,MagataI,YamagataS,etal.Theintroductionofmicrovascularsurgerytohepaticarteyreconstructioninlivingdonorlivertransplantation.transplantation,1992,54:263-268.