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病毒性心肌炎診斷和治療，雖然國內(nèi)、國際屢擬診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則，但目前仍存有廣泛的爭議?，F(xiàn)對其相關(guān)問題作一回顧。

1關(guān)于病毒性心肌炎的診斷

對于懷疑為病毒性心肌炎的病人，進(jìn)行心臟活檢以行病理學(xué)檢查、分離病毒檢查或特異性熒光抗體檢查存在以下幾方面的問題：(1)病人不易接受。(2)炎性組織在心肌中呈灶性分布，心臟活檢不一定取到病灶標(biāo)本，且心臟活檢的標(biāo)本非常小。(3)提取RNA質(zhì)量和檢測方法的敏感性不同。(4)心臟上有病毒存在，血液中不一定有抗原或抗體檢出；心臟上無病毒存在，血液中可有抗原或抗體檢出；即使兩者均呈陽性反應(yīng)也不足以證實(shí)有病毒性心肌炎的存在；只有當(dāng)感染某種病毒并引起相應(yīng)的心臟損害時，心臟和血液檢查均呈陽性反應(yīng)才有意義。在檢查血液中抗原或抗體時，也會因檢測試劑、檢查方法、操作技術(shù)的不同而使結(jié)果迥異。心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)，腸道病毒的發(fā)生率沒有先前認(rèn)為的那么高。也有文獻(xiàn)認(rèn)為，腸道病毒與心肌炎特別是心肌病沒有多大關(guān)系[1～4]。

由于心肌炎可由包括病毒在內(nèi)的許因素引起，所以對病毒性心肌炎的鑒別診斷十分重要。各種病毒(包括HIV)均可引起心肌炎，白喉、傷寒可致中毒性心肌炎。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎(致病菌以葡萄球菌、鏈球菌或肺炎球菌為主)亦可累及心肌而伴發(fā)心肌炎。腦膜炎球菌血癥、膿毒血癥等偶可侵犯心肌引起炎癥。其他尚有毒菌性心肌炎，寄生蟲性心肌炎，立克次體性心肌炎，螺旋體性心肌炎(主要是鉤端螺旋體及梅毒螺旋體所致心肌炎)。在過敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)引起的心肌炎中，主要是風(fēng)濕性心肌炎。某些化學(xué)藥品(如吐根素、三價銻、阿霉素等)和某些物理因素(如心臟區(qū)過度放射)以及電介質(zhì)平衡失調(diào)(如缺鉀或鉀過多)等均可引起心肌炎。還有腦心綜合征以及極少見的Fiedler氏心肌炎等。這些疾病一般根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查可以與病毒性心肌炎相鑒別并予以排除。

然而病毒性心肌炎與β受體功能亢進(jìn)癥在臨床經(jīng)常容易發(fā)生誤診，導(dǎo)致治療偏差的問題。有人認(rèn)為做心得安試驗(yàn)，病毒性心肌炎患者心電圖上ST-T改變不能恢復(fù)；而β受體功能亢進(jìn)癥心電圖上ST-T改變能恢復(fù)，原因是心得安試驗(yàn)以后，支配心臟的交感神經(jīng)活性被削弱，冠狀動脈舒張，心肌的供血情況好轉(zhuǎn)，從而心電圖上的ST-T改變暫時得到糾正。交感神經(jīng)活性的增加如在病毒引起心肌炎后，為機(jī)體應(yīng)激而產(chǎn)生，是一種代償性反應(yīng)，有利于炎癥的恢復(fù)。病毒侵犯心臟后引起應(yīng)激反應(yīng)，興奮交感神經(jīng)，使兒茶酚胺(CA)、組織胺、多巴胺、5-羥色胺(5-HT)等激素釋放增中，通過興奮α受體，造成血管痙收縮。另外，5-HT收縮血管效應(yīng)可使冠狀動脈痙攣，并可加強(qiáng)其他血管活性物質(zhì)的縮血管作用，從而引起神經(jīng)、體液紊亂，心肌缺血、損傷等。還有文獻(xiàn)證明，免疫改變和植物神經(jīng)活性增加是室性早搏的結(jié)果而非原因。心肌炎室早與單純性室早CA均增加，證明早搏引起CA增加，而非CA增加引起早搏。Klein等[5]證實(shí)炎癥引起血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損使血管無法擴(kuò)張而收縮，導(dǎo)致心肌缺血，產(chǎn)生心律失常。臨床尚有一部分無癥狀的單純性室早，其中30.2％與病毒性心肌炎有關(guān)，只有少數(shù)與左室條索有關(guān)，與左室條索有關(guān)的室早用藥物治療無效。

2關(guān)于病毒性心肌炎的藥物治療

由于目前抗病毒藥物的療效不顯著，所以建議對病毒性心肌炎采用中西醫(yī)結(jié)合療法[6]?？ㄍ衅绽哂歇?dú)特的分子結(jié)構(gòu)，對病毒性心肌炎尤其是輕型病毒性心肌炎治療(包括控制早搏等心律失常)有明顯的療效[7]。牛磺酸具有抑制病毒復(fù)制、保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心功能、抗心律失常作用，治療病毒性心肌炎效果顯著，且無副作用。氧自由基清除劑(如維生素C、維生素E和輔酶Q10等)對改善心功能有顯著近期療效。黃芪、?；撬岷洼o酶Q10聯(lián)合應(yīng)用可使療效增強(qiáng)。鞣花酸(ellagicacid)有抗病毒作用和恢復(fù)心功能的作用，而維生素E發(fā)揮保護(hù)心臟的作用也與其有關(guān)[8]。選擇性絲氨酸彈性蛋白酶抑制劑ZD0892能明顯改善心肌炎引起的微血管收縮、阻塞，減輕炎癥和壞死，減輕纖維化和心肌膠原沉著，恢復(fù)心功能[9]。在患病毒性心肌炎時，適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充硒能增加免疫功能，從而增加對病毒的抵抗力[10]。Yamamoto等[11]認(rèn)為γ-干擾素通過抑制病毒的復(fù)制，治療腦心肌炎病毒引起的心肌炎有效。免疫調(diào)節(jié)劑如：高價免疫球蛋白對巨細(xì)胞病毒性心肌心包炎有效，且無副作用。

有關(guān)免疫抑制劑治療的問題，目前意見不統(tǒng)一。一般認(rèn)為，經(jīng)常規(guī)治療無效的病毒性心肌炎、心臟移植前以及特發(fā)性的巨細(xì)胞性心肌炎可以使用，除此之外則不用[12]。重癥病毒性心肌炎應(yīng)盡早使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，以保護(hù)心肌細(xì)胞和減輕水腫，而對于一般病毒性心肌炎早期，尤其是10天以內(nèi)一般不用。其他如α1受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑可能有效，但有文獻(xiàn)報道美托洛爾對心肌纖維化無有利用作用，且增加死亡率。

關(guān)于抗心律失常藥的使用，主張對于單個出現(xiàn)的室性早搏，不論每分鐘早搏數(shù)多少，均不使用抗心律失常治療。只有在室性早搏呈聯(lián)律、短陣室性心動過速、多源性室性早搏和在影響心功能的室性早搏情況下主張用抗心律失常治療?？剐穆墒СＫ帉π呐K等器官有較大的副作用，并且劑量較大時又可導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，這一副作用已越來越引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。

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