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摘要目的：探討老年人急性非結(jié)石性膽囊炎（Acuteacalculouscholecystitis,AAC）臨床特點(diǎn)與最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。方法：通過(guò)設(shè)立嚴(yán)格的病例對(duì)照，比較了52例老年人AAC和急性結(jié)石性膽囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）的并存病、膽囊病理改變及術(shù)后結(jié)果；并對(duì)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的老年人AAC膽囊病變與術(shù)后結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果：與老年人ACC相比，AAC患者以心血管疾病為主的并存病明顯增多(P＜0.001)；膽囊化膿、壞疽與穿孔率明顯增高(P值＜0.01，＜0.001，＜0.05)；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯上升(P＜0.001)。病死率無(wú)顯著差異(P＞0.05)。發(fā)病48小時(shí)以上手術(shù)的AAC膽囊壞疽與穿孔率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較48小時(shí)內(nèi)手術(shù)者明顯增高(P值分別＜0.001,＜0.001,＜0.05)。結(jié)論：老年人AAC并存病多、膽囊病變重、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；宜在癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)手術(shù)治療。

關(guān)鍵詞：非結(jié)石性膽囊炎外科治療

急性非結(jié)石性膽囊炎(Acuteacalculouscholecystitis,AAC）是臨床十分兇險(xiǎn)的急腹癥，一般發(fā)生在手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等應(yīng)激狀態(tài)下。但患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年人也常見(jiàn)發(fā)生，且有逐漸增多趨勢(shì)［1］。為探討非應(yīng)激狀態(tài)下老年人AAC臨床特點(diǎn)和最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，作者總結(jié)了52例老年人AAC資料，并與同期老年人急性結(jié)石性膽囊炎（Acutecalculouscholecystitis,ACC）進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1材料和方法

1.1病例選擇52例均為我院1980年至1998年間收治的60歲以上AAC患者。所有病例的診斷均

經(jīng)手術(shù)與病理證實(shí)，不包括因手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下臨床診斷為AAC病例。

1.2病例與分組從同期60歲以上手術(shù)治療的ACC病例中，根據(jù)患者的性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)方式，選出與ACC組病人基本相匹配的52例作為對(duì)照組。兩組病例的基本情況見(jiàn)表1。

表1AAC與ACC組病例基本情況項(xiàng)目AAC(n=52)ACC(n=52)

年齡(歲)66.865.5

性別比(M/F)39/1939/19

發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(例)

＜48小時(shí)3333

≥48小時(shí)1919

手術(shù)方式(例)

膽囊切除5051

膽囊造瘺21

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1老年人AAC與ACC組并存病情況AAC組40例(76.92%),患并存病，而ACC組僅16例(30.77%)患有并存病(χ2＝22.29,P＜0.001)。AAC組和心血管疾病相關(guān)的并存病34例(65.38%)，與ACC組12例(23.08%)相比明顯增多(χ2＝18.87,P＜0.001)。兩組具體并存病情況見(jiàn)表2。

表2AAC與AAC組并存病情況

并存病AAC組(n=52)AAC組(n=52)值P值

例數(shù)%例數(shù)%

高血壓2955.771019.2314.81<0.01

冠心病1834.62815.385.13<0.05

糖尿病917.3147.691.41>0.05

腦血管疾病47.6923.850.18>0.05

周?chē)芗膊?5.7711.920.26>0.05

阻塞性肺疾病47.69611.540.11>0.05

肝硬化47.6959.620.12>0.05

2.2老年人AAC與ACC組膽囊病理改變及術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況由表3可見(jiàn)，ACC組的膽囊病變以水腫為主(76.92%,P＜0.001),而AAC組則以膽囊化膿(38.46%)、壞疽(30.77%)、穿孔(15.38%)多見(jiàn)，與ACC組相比較明顯增高(P值分別為＜0.01、＜0.001、＜0.05）。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在AAC組與為34.62%,較AAC組明顯增高(P＜0.001),而病死率在AAC組為13.46%，雖較ACC組為高,但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著差異(P＞0.05)。術(shù)后并發(fā)癥主要為休克、ARDS、心、腎功能衰竭、消化道出血和切口及腹腔感染。死亡原因多為上述并發(fā)癥引起的MOF。

表3AAC與ACC組膽囊病變及術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況比較

組別膽囊水腫膽囊化膿膽囊壞疽膽囊穿孔并發(fā)癥死亡

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%

AAC(n=52)815.382038.461630.77815.381834.62713.46

ACC(n=52)4076.92815.3835.7711.9247.6911.92

χ2值36.627.6010.884.3811.303.39

P值<0.001<0.01<0.01<0.050.001>0.05

2.3老年人AAC不同手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊病理改變及術(shù)后并發(fā)癥、死亡情況由表4可見(jiàn)，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)手術(shù)者，膽囊病變以化膿為多見(jiàn)(P＜0.001)；而發(fā)病至手術(shù)時(shí)間超過(guò)48小時(shí)者，膽囊病變主要表現(xiàn)為壞疽與穿孔(P值＜0.001，＜0.05)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較48小時(shí)后手術(shù)者明顯為低(P值＜0.001,＜0.05)。

表4AAC組不同手術(shù)時(shí)機(jī)膽囊病變及術(shù)后并發(fā)癥、死亡情況比較

手術(shù)時(shí)機(jī)總例數(shù)膽囊水腫膽囊化膿膽囊壞疽膽囊穿孔并發(fā)癥死亡

例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%例數(shù)%

≤48小時(shí)33824.241957.58412.1226.06515.1513.03

＞48小時(shí)1900.0015.261263.16631.591368.40631.58

χ2值3.74

13.94

4.74

4.23

15.12

6.16

P值>0.05

<0.001

<0.001

<0.05

<0.005

<0.05

3討論

3.1老年人AAC臨床特點(diǎn)

3.1.1老年人AAC相關(guān)并存病多。AAC常發(fā)生于創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克，嚴(yán)重感染及多次輸血等應(yīng)激狀態(tài)下，但Savoca等［1］的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在無(wú)上述急重癥的老年患者也常發(fā)生AAC，尤在原有動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病的老年人更易發(fā)生，且有逐漸增多趨勢(shì)。本組資料結(jié)果也證實(shí)了這一現(xiàn)象。在52例老年人AAC中，76.92%的患者具有并存病，其中以高血壓、冠心病、糖尿病、腦血管及周?chē)芗膊≌冀^大多數(shù)。尤其是患有高血壓與冠心病的AAC病人較ACC明顯增多(P值＜0.001和＜0.05)。目前研究表明，膽囊缺血是AAC發(fā)病機(jī)制中的主要因素，Warren［2］通過(guò)對(duì)AAC病人膽囊動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，膽囊小血管的阻塞是造成膽囊缺血的重要原因，膽囊缺血可因程度不同造成膽囊功能失常、膽囊壁水腫增厚，粘膜壞死，乃至膽囊梗死。引起膽囊小血管阻塞的原因除休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷與感染、多次輸血外，動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)血管病亦是造成膽囊小血管阻塞的重要原因之一。膽囊缺血可使其粘膜對(duì)膽汁中有害物質(zhì)的易感性增高，同時(shí)膽汁中的細(xì)菌易在損傷組織中生長(zhǎng)繁殖，從而造成繼發(fā)性感染，導(dǎo)致AAC惡化。

3.1.2老年人AAC的膽囊病變重、并發(fā)癥多。許多學(xué)者［1，3，4］觀察到，在老年AAC患者，膽囊壞疽、穿孔發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較老年ACC患者明顯增高。本資料通過(guò)設(shè)立較為嚴(yán)格的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，老年人ACC組的膽囊病變以水腫為主，而在老年人AAC組則以膽囊的化膿、壞疽與穿孔多見(jiàn)，與ACC組相比較，其化膿、壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增高(P值分別＜0.01，＜0.001，＜0.05)。造成此情況的重要原因是因?yàn)槟懩覄?dòng)脈為終末血管,一旦阻塞將致膽囊血運(yùn)障礙。由于老年人AAC膽囊病變重，并存基礎(chǔ)疾病多，因此術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較老年ACC患者明顯增高(P＜0.001)本組AAC術(shù)后病死率雖較AAC增高,但統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異。

3.2老年人AAC手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

鑒于老年人AAC上述臨床和病因、病理學(xué)特點(diǎn)，非手術(shù)治療往往不能奏效，手術(shù)治療是唯一能控制病情發(fā)展的措施。但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要。Johnson［5］、楊文奇等［4］及作者過(guò)去的總結(jié)［6］均發(fā)現(xiàn)，病程超過(guò)48小時(shí)以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率明顯增加，術(shù)后并發(fā)癥與死亡數(shù)亦明顯增多。本資料結(jié)果顯示，病程在48小時(shí)以上手術(shù)者，膽囊壞疽與穿孔的發(fā)生率為95%，與48小時(shí)內(nèi)手術(shù)者18%的壞疽與穿孔率相比顯著增高(P＜0.001)。同樣，不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)老年人AAC的預(yù)后也有明顯影響。本組在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)手術(shù)者的并發(fā)癥發(fā)生率與病死率均較發(fā)病48小時(shí)以上手術(shù)者明顯降低(P＜0.001,P＜0.05)。因此，爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療是有效地減少老年人AAC術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。

3.3老年人AAC的診斷及處理要點(diǎn)

由于本病呈暴發(fā)經(jīng)過(guò)，因此早期診斷是提高療效的重要前提。AAC的診斷首先需要臨床上有高度警惕，充分認(rèn)識(shí)AAC的臨床特點(diǎn)。作者曾指出［6］，對(duì)術(shù)后或創(chuàng)傷后以及伴有心血管疾病、糖尿病等內(nèi)科疾病的老年人，且既往無(wú)膽道疾病者，當(dāng)出現(xiàn)右上腹痛及不明原因的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮本病的可能。除詳細(xì)詢問(wèn)病史及體檢外，B超檢查是簡(jiǎn)易有效的診斷方法。AAC的B超表現(xiàn)主要為膽囊壁增厚，其他還包括膽囊增大，膽囊周?chē)e液與膽囊腔內(nèi)沉積物。

因老年人并存疾病多，重要器官代償能力低下，所以一旦明確診斷，應(yīng)積極加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備。包括糾正低血壓及生理功能紊亂，維護(hù)重要器官功能等措施，但術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)盡量爭(zhēng)取在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)完成，不能因此而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)方式以膽囊切除為首選，膽囊造瘺僅在患者不能耐受膽囊切除或其他原因不能切除膽囊時(shí)作為搶救之用。最近有報(bào)道采用B超引導(dǎo)下經(jīng)皮膽囊穿刺造瘺［7］及內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭行膽囊造瘺［8］治療AAC，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小、不需剖腹，但因不能探查腹內(nèi)情況而有延誤病情之虞，所以尚未能普遍使用。手術(shù)中應(yīng)常規(guī)給氧及心電監(jiān)護(hù)，盡量維持血壓在正常范圍。術(shù)后除針對(duì)膽囊切除的醫(yī)護(hù)外，還應(yīng)對(duì)原有并存疾病與并發(fā)癥進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)支持與抗感染治療。

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