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論文關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；手術(shù)；氣管切開術(shù)

論文摘要：目的：探討高血壓腦出血術(shù)后早期氣管切開的適應(yīng)證及應(yīng)用要點。方法：回顧性分析36例高血壓腦出血術(shù)后患者早期氣管切開的臨床資料。結(jié)果：36例患者術(shù)后功能恢復(fù)按日常生活能力(ADL)分級：I級5例，Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級2例，死亡8例，病死率為23％。結(jié)論：對有氣管切開指征的高血壓腦出血術(shù)后患者行早期氣管切開術(shù)，能有效防治肺部感染等多種并發(fā)癥，便于急救搶救，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，提高手術(shù)治愈率，減少致殘率，降低病死率。

高血壓腦出血是臨床常見病、多發(fā)病，具有起病急，致殘率、病死率高等特點。出血量較大．中線結(jié)構(gòu)移位明顯或出血累及腦室系統(tǒng)者往往需要手術(shù)治療。為提高手術(shù)治愈率，術(shù)后需早期氣管切開患者較多。我科2003年6月至2006年6月共收治高血壓腦出血手術(shù)患者167例，根據(jù)病情需要術(shù)后早期氣管切開36例，占手術(shù)患者的21.6％，取得良好的效果．現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組36例中男23例，女13例；年齡56～82歲，60歲以下8例，61歲以上28例。全部患者均有5～15年高血壓病史．不規(guī)則服藥，其中伴有呼吸道疾病32例，伴有糖尿病9例，伴有心臟疾病29例，男性患者均有長期吸煙史，發(fā)病前均有情緒波動、勞累、飲酒、排便等誘發(fā)因素。

1.2臨床表現(xiàn)

入院時血壓在240～160／95～140mmHg之間，GCS評分6～8分27例，9～12分9例；按高血壓腦出血意識狀態(tài)分級：Ⅲ級12例，Ⅳ級24例；瞳孔等大10例，一側(cè)瞳孔散大22例，雙側(cè)瞳孔散大4例；全部患者錐體束征均有陽性。

1.3輔助檢查

頭顱CT掃描：基底節(jié)區(qū)出血19例，皮層下出血6例，丘腦出血5例，出血破入腦室6例。出血量按多田公式計算，血腫量40～80ml。胸片：慢性支氣管炎25例，肺氣腫7例，心影增大17例；心電圖：房顫8例，心動過緩12例，心肌缺血29例。

1.4治療方法

大骨瓣開顱8例，小骨窗開顱9例，微創(chuàng)穿刺引流13例，腦室引流6例。術(shù)后根據(jù)心肺功能、昏迷程度、嘔吐頻率、呼吸狀況、血氧飽和度等情況，早期行氣管切開術(shù)。術(shù)后氣管切開時間1～72h。術(shù)后加強(qiáng)氣管切開護(hù)理，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素應(yīng)用?；颊咔闆r好轉(zhuǎn)，意識有所恢復(fù)且有咳嗽反射，體溫正常3～6d后拔除氣管套管。

2結(jié)果

36例患者術(shù)后功能恢復(fù)經(jīng)6個月至3年隨訪，按日常生活能力(ADL)分級：I級5例，Ⅱ級12例，I級9例，Ⅳ級2例，死亡8例，病死率為23％。

3討論

3.1高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開的病理生理

高血壓腦出血患者年齡偏高，病史較長，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有不同程度損害，經(jīng)過腦出血和麻醉手術(shù)連續(xù)刺激，術(shù)后并發(fā)癥較多。多數(shù)高血壓腦出血患者發(fā)病后即刻昏迷，由于在搬運過程中體位安置不當(dāng)，舌根后墜，常伴嘔吐，嘔吐物易誤吸進(jìn)呼吸道，導(dǎo)致難以控制的肺部感染，產(chǎn)生低氧血癥，一氧化碳積蓄，使腦血管擴(kuò)張，腦血容量劇增，加重顱內(nèi)壓。高血壓腦出血患者存在不同程度的呼吸功能障礙，是早期加重繼發(fā)性腦損害最常見的原因。長期吸煙、患有慢性支氣管炎、肺氣腫等中老年人，術(shù)后墜積性肺炎、誤吸、嘔吐均可導(dǎo)致呼吸道不通暢，呼吸道不通暢可致腦組織缺血缺氧，直接后果是腦組織的代謝性酸中毒，影響多個器官，由此引發(fā)多器官功能衰竭。氣管切開術(shù)通常被認(rèn)為是一個保持呼吸道通暢或為解除呼吸道梗阻的最有效的急救手術(shù)，早期行氣管切開能及時消除呼吸道分泌物和誤吸物，增加肺通氣量，預(yù)防肺不張，從而有效地改善呼吸功能，提高氧利用率，提高血氧飽和度，糾正高碳酸血癥及酸堿平衡失調(diào)，減輕腦水腫和繼發(fā)性腦組織損傷，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。雖然氣管插管可改善氣道梗阻，但氣管插管只能維持24～48h，長時間使用可能出現(xiàn)喉部粘膜損傷或出現(xiàn)聲門下氣管狹窄等并發(fā)癥。李清明等報道氣管切開與經(jīng)喉氣管插管相比有較多優(yōu)點。本組36例行早期氣管切開的目的正是根據(jù)以上病理生理。

3.2高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開的適應(yīng)證

本組36例氣管切開患者依據(jù)以下一種以上情況行早期氣管切開：①術(shù)前心肺功能差，估計術(shù)后昏迷時間長，短時間內(nèi)不會清醒者。②術(shù)后顱內(nèi)壓仍較高，瞳孔散大術(shù)后無明顯恢復(fù)，與術(shù)前比較意識無明顯改善。⑧高齡、體質(zhì)差、舌后墜明顯的患者。④呼吸道分泌物多，咳嗽和吞咽反射減弱或消失。⑤嘔吐頻繁，造成嚴(yán)重的誤吸。⑥痰液粘稠，位置較深，無法吸出者。⑦呼吸頻率>28次／min，血氧飽和度<90％或不穩(wěn)定。

3.3高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開的優(yōu)點

術(shù)后早期氣管切開能消除呼吸道梗阻，便于清除呼吸道誤吸物及分泌物，減少呼吸道無效通氣腔，提高有效氣體交換量，避免因缺氧引起顱腦進(jìn)一步損害，有利于分泌物排出，改善通氣，有助于預(yù)防和治療肺部感染。高血壓腦出血術(shù)后患者病情變化復(fù)雜，恢復(fù)時間較長，須醫(yī)護(hù)人員密切觀察和及時處理各種突發(fā)情況，早期氣管切開能方便急救和搶救，同時亦減輕了醫(yī)護(hù)人員的心理負(fù)擔(dān)及繁重的勞動，使其有更多的時間和精力投入到原發(fā)病及其他并發(fā)癥的治療中。本組2例患者術(shù)后恢復(fù)甚差，家屬已放棄治療，行氣管切開后，經(jīng)過長時間綜合治療，ADL恢復(fù)至Ⅳ級。

3.4高血壓腦出血患者術(shù)后早期氣管切開的注意事項

許多臨床醫(yī)生認(rèn)識到保持呼吸道通暢的重要性，但對氣管切開往往較為保守，僅靠經(jīng)口或鼻腔吸除等方法清除痰液潴留，或等到明顯呼吸障礙時才應(yīng)用，效果不明確，甚至耽誤了搶救時機(jī)。本組3例死亡患者死于呼吸衰竭與氣管插管和氣管切開時間太遲有關(guān)；另有1例患者未及時行氣管切開，造成醫(yī)療糾紛，給了我們深刻的教訓(xùn)。一般主張神經(jīng)外科危重患者一旦出現(xiàn)呼吸障礙應(yīng)盡早切開，有些情況不應(yīng)等到出現(xiàn)呼吸功能障礙時才切開。值得注意的是，在考慮是否切開時應(yīng)注意患者年齡及既往史。對年齡較大、有長期吸煙史和慢性呼吸系統(tǒng)疾病者應(yīng)及早切開；個別難以決斷的病例，氣管切開時指征要求寧寬勿嚴(yán)，以免發(fā)生缺氧或窒息，造成死亡或難以彌補(bǔ)的缺氧性腦損害。對年齡較小患者因其代償能力及抵抗力較強(qiáng)，可適當(dāng)延遲切開。另外對于那些已經(jīng)感染的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果來選擇合適的抗生素，力爭控制感染；已影響呼吸功能或血氧分壓持續(xù)較低者，應(yīng)及時使用呼吸機(jī)輔助呼吸和進(jìn)行血氣分析。還有氣管切開后的護(hù)理也至關(guān)重要，包括濕化氣道、超聲霧化、更換內(nèi)套管、調(diào)節(jié)適宜的套管系帶及更換喉墊等，以免并發(fā)二重感染和氣管切開并發(fā)癥如拔管困難、脫管、窒息、喉狹窄、食管氣管瘺等。