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1資料與方法

1．1臨床資料我院2013年1月－2014年10月收治46例，均為發(fā)病后6h內(nèi)接受治療的高血壓腦出血患者。其中男28例，女18例;年齡38～72歲，平均年齡56．7歲。腦出血量均＞30ml。入院時(shí)深昏迷6例;中度昏迷8例;淺昏迷12例;嗜睡20例。46例患者均出現(xiàn)不同程度的肢體癱瘓。Glasgow評(píng)分:4～5分8例，6～8分22例，9～12分16例。入選標(biāo)準(zhǔn)為基底節(jié)、丘腦、小腦或腦干區(qū)出血患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)全身衰竭狀態(tài)、體溫過低或并發(fā)低血壓者;(2)伴有嚴(yán)重心、腎功能不全者。隨機(jī)分為亞底溫組與對(duì)照組，每組各23例，2組各項(xiàng)臨床資料比較無顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1．2治療方法(1)亞低溫組:全組患者均于入院或開顱手術(shù)后6h內(nèi)行亞低溫治療。行床旁心電監(jiān)護(hù)和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，q12h抽血測(cè)定血?dú)狻⒀羌半娊赓|(zhì)。降溫方法采用冰毯降溫，同時(shí)輸液泵控制靜脈滴注冬眠肌松合劑(NS500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg+哌替啶100mg)，冬眠合劑用量和滴速根據(jù)患者體溫、心率、血壓、肌張力等進(jìn)行調(diào)節(jié)。肛溫均在8h內(nèi)降至33℃～35．5℃研究表明此低溫區(qū)間對(duì)腦出血具有肯定的治療效果。本組亞低溫治療時(shí)間為1～7d。對(duì)6分以上非手術(shù)治療者維持48～72h，4～5分病情危重者維持3～7d。采用控制性復(fù)溫方法逐漸減少冬眠藥物劑量，調(diào)整冰毯的溫度，平均每4h復(fù)溫1℃。在12～16h之后將患者肛溫緩慢恢復(fù)至36．5℃～37．5℃左右，在24h內(nèi)停用冬眠肌松合劑。(2)對(duì)照組:行常規(guī)治療，監(jiān)測(cè)項(xiàng)目與亞低溫組相同。采用藥物或物理降溫等方法將患者肛溫控制在36．5℃～38．5℃。

1．3療效評(píng)定2組患者均于3個(gè)月后根據(jù)GLS評(píng)估法判定療效。結(jié)果分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

亞低溫組病死率低于對(duì)照組;3個(gè)月后恢復(fù)良好率(30.43%)，顯著高于對(duì)照組(10.33%)，差異有顯著性(P＜0．05)。

3護(hù)理措施

3．1體溫和腦溫的監(jiān)護(hù)實(shí)施亞低溫治療首先應(yīng)將室溫應(yīng)控制在18℃～20℃，相對(duì)濕度50%～60%;患者體溫和腦溫的監(jiān)測(cè)是亞低溫監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容，通常兩者之間差異為0.5℃，可將肛溫作為腦溫監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)。注意在降溫與復(fù)溫的過程中，切忌使患者體溫過低或過高，將肛溫控制在33℃～35℃的范圍比較安全，并發(fā)癥較少。本組患者在實(shí)施亞低溫治療過程中每15～30min巡視1次，降溫速度以1．0～1．5℃/h為宜，以避免患者凍傷。

3．2循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)低溫治療可使心率減慢，血壓下降，在降溫和復(fù)溫過程中嚴(yán)密觀察循環(huán)系統(tǒng)功能。若患者出現(xiàn)面色蒼白、肢端發(fā)紺、血壓下降、心律不齊，立即停用冬眠藥物并給予保暖，本組有4例病人在復(fù)溫過程中因血管擴(kuò)張，致有效循環(huán)血量減少，而發(fā)生低血容量性休克，血壓下降至90/60mmHg以下，給予多巴胺及補(bǔ)液治療后好轉(zhuǎn)。

3．3呼吸系統(tǒng)的護(hù)理冬眠后患者咳嗽、咳痰、吞咽反射減弱痰液不易排出。氣管插管、切開患者反復(fù)吸痰等侵入性操作，又會(huì)增加肺部感染的機(jī)會(huì)。治療中應(yīng)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，維持呼吸道黏膜的正常排痰功能。嚴(yán)格無菌操作下吸痰，翻身拍背增加排痰效果。此外在使用肌松劑過程應(yīng)防止呼吸機(jī)管道脫落引起意外。

3．4意識(shí)、瞳孔及生命體征的觀察嚴(yán)密觀察瞳孔意識(shí)及生命體征變化謹(jǐn)防病情惡化。通過疼痛刺激反應(yīng)以及患者有無角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、肢體活動(dòng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)的改變來判斷患者的意識(shí)狀況。本組有1例患者在實(shí)施亞低溫的早期出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，血壓升高，復(fù)查頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫增大，急診血腫清除術(shù)方使患者脫離危險(xiǎn)。

3．5低溫治療的基礎(chǔ)護(hù)理在腦出血后6h內(nèi)行亞低溫治療，護(hù)理中除了監(jiān)測(cè)患者有無心律不齊、凝血障礙、寒戰(zhàn)外，還應(yīng)重點(diǎn)注意其枕外粗隆及骶尾、肩胛等著力部位的血液循環(huán)變化，皮膚有無出現(xiàn)花斑，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床單干燥平整，每2h翻身1次，骶尾部、足部使用海綿墊保護(hù)，必要時(shí)使用氣墊床。以防止壓瘡發(fā)生;本組23例患者無1例出現(xiàn)壓傷。

3．6復(fù)溫護(hù)理亞低溫持續(xù)治療時(shí)間不宜過長，一般為3～7d，渡過危險(xiǎn)期后即可停止。復(fù)溫一般采用控制性復(fù)溫法，復(fù)溫的開始就是停止降溫，逐漸停用降溫物，將患者置于25℃～26℃的室溫中。復(fù)溫應(yīng)逐漸緩慢平穩(wěn)進(jìn)行，q4h體溫升高1℃左右為宜，以免因體溫回復(fù)過快而引起缺氧、心律失常、腦水腫等。整個(gè)復(fù)溫過程持續(xù)約24h。復(fù)溫過程中需遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑以防肌顫。其次要注意觀察呼吸節(jié)律、頻率以及瞳孔的變化等。

4體會(huì)

高血壓腦出血患者在常規(guī)治療同時(shí)給予亞低溫治療可明顯降低腦出血的病死率和致殘率，輔以嚴(yán)密觀察和細(xì)致護(hù)理，能預(yù)防和減少許多并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后的生活質(zhì)量，減少住院費(fèi)用，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。以及時(shí)、有效的救治更多的患者。

作者：李穎張敬婷梁艷單位：徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院