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【摘要】目的:比較后腹腔鏡腎切除(LN)和手助腹腔鏡腎切除術(shù)(HALN)患者的應(yīng)激反應(yīng)及臨床意義.方法：隨機選擇36例LN患者和36例HAL患者進行前瞻性研究.比較兩種術(shù)式術(shù)后的體溫變化、腸蠕動恢復(fù)時間、白細胞計數(shù)、c反應(yīng)蛋白和白介素6的變化特點.結(jié)果：LN組的術(shù)后最高平均體溫與最低平均體溫均明顯低于HALN組［(37.51±0.26)vs(38.20±0.41),P<0.05；(36.92±0.30)vs(37.10±0.50),P<0.05］;LN組術(shù)后1,2,3d白細胞計數(shù)低于HALN組［(14.1±1.5)vs(17.2±2.0),P<0.05;(12.1±1.2)vs(14.1±3.1),P<0.05;(8.9±0.8)vs(10.0±4.0),P<0.05］;LN組術(shù)后1,2,3dc反應(yīng)蛋白濃度變化亦較HALN組?。?7.6±2.7)vs(10.3±4.1),P<0.05;(12.7±10.4)vs(16.8±8.0),P<0.05;(10.4±8.6)vs(13.4±7.2),P<0.05］;LN組術(shù)后1,2,3dIL6變化與HALN組相比無統(tǒng)計學(xué)差異［(73.6±59.5)vs(133.0±69.0),P>0.05;(47.3±16.2)vs(47.3±16.2),P>0.05;(12.0±1.7)vs(15.0±1.5),P>0.05］.結(jié)論：LN組的應(yīng)激反應(yīng)程度明顯輕于HALN組，恢復(fù)明顯早于HALN組.

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;腎切除術(shù);應(yīng)激;c反應(yīng)蛋白;白細胞介素6

【Abstract】AIM:Tocomparethestressresponseoftwosurgicalmethods：laparoscopicandhandassistedlaparoscopicnephrectomy（LN,HALN）.METHODS:ThirtysixLNpatientsand36HALNpatientswererandomlyselectedforaprospectivestudy.Thelevelofbodytemperature,thebowelperistalsisinstaurationtime,thewhitecellcount,CRPandIL－6in2groupswerecomparedbetweenthetwogroups.RESULTS:ThehighestaveragebodytemperatureandthelowestaveragebodytemperatureingroupLNwerelowerobviouslythanthoseingroupHALNaftertheoperation［(37.51±0.26)vs(38.20±0.41),P<0.05；(36.92±0.30)vs(37.10±0.50),P<0.05］;Thewhitecellcountonthefirst,second,thirddaywasloweringroupLNthaningroupHALNafteroperation［(14.1±1.5)vs(17.2±2.0),P<0.05;(12.1±1.2)vs(14.1±3.1),P<0.05;(8.9±0.8)vs(10.0±4.0),P<0.05］.TheconcentrationofCreactiveprotein(CRP）onthefirst,second,thirddayingroupLNwaslowerthanthatingroupHALNafteroperation［(7.6±2.7)vs(10.3±4.1),P<0.05;(12.7±10.4)vs(16.8±8.0),P<0.05;(10.4±8.6)vs(13.4±7.2),P<0.05］.TheIL6hadnostatisticdifferenceinthe2groups［(73.6±59.5)vs(133.0±69.0),P>0.05;(47.3±16.2)vs(47.3±16.2),P>0.05;(12.0±1.7)vs(15.0±1.5),P>0.05］.CONCLUSION:StressresponsesingroupHALNhaveagreaterdegreethanthoseingroupLN.PostoperationrecoverytimeingroupLNisearlierthanthatingroupHALN.

【Keywords】laparoscopes;nephrectomy;stress;Creactiveprotein;interleukin6

0引言

腹腔鏡手術(shù)和手助腹腔鏡在切除無功能腎臟的同時，也是一種特殊的創(chuàng)傷，可引起機體一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，若反應(yīng)過度，可導(dǎo)致術(shù)后嚴重并發(fā)癥.我們探討了兩種腹腔鏡切除無功能腎臟手術(shù)方式早期應(yīng)激性神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫學(xué)部分指標變化及臨床意義.

1對象和方法

1.1對象

本組72例患者，年齡16～55（35.0±14.3）歲.術(shù)前影像學(xué)檢查均為單側(cè)無功能腎，對側(cè)腎臟功能良好.按入院次序隨機分為2組.后腹腔鏡腎切除（Laparoscopicnephrectomy,LN)組36例，手助腹腔鏡腎切除（handassistedlaparoscopicnephrectomy,HALN)組36例.兩組無合并重要器官或全身性疾患，兩組間性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間和術(shù)中出血量均無統(tǒng)計學(xué)差異（表1）.表1患者的一般臨床資料(略)

1.2方法

氣管插管全麻.手術(shù)由3名有經(jīng)驗醫(yī)師完成.兩種手術(shù)方式均按標準方法完成.兩組患者術(shù)后連續(xù)3d分別于6∶00，10∶00,14∶00和18∶00時，測量口腔體溫，記錄每天的最高體溫和最低體溫.記錄術(shù)后腸蠕動完全恢復(fù)時間.術(shù)后第1，2，3日清晨采集外周靜脈血，分別測定白細胞計數(shù)、c反應(yīng)蛋白、IL6.

統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS11.0軟件處理，計量資料以x±s表示，兩組間比較采用Studentst檢驗進行統(tǒng)計學(xué)分析.

2結(jié)果

2.1兩組體溫及腸蠕動恢復(fù)時間比較兩組平均最高體溫、最低體溫差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2).兩組患者腸蠕動恢復(fù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表2).表2兩組腸蠕動恢復(fù)時間和最高、最低平均溫度比較(略)

2.2應(yīng)激反應(yīng)血漿指標比較兩組患者術(shù)后c反應(yīng)蛋白、WBC計數(shù)均比術(shù)前有所提高.HALN組術(shù)后1，2，3d的c反應(yīng)蛋白濃度增高值大于LN組(P<0.01，表3)；HALN組WBC計數(shù)的增加值也大于LN組(P＜0.01，表3)；術(shù)后IL6的數(shù)值有提高，但兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05，表3).表3兩組血c反應(yīng)蛋白、WBC計數(shù)和白介素6濃度變化比較（略）

3討論

手術(shù)的創(chuàng)傷可以使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激反應(yīng)一方面有利于機體抵御外來損傷，另一方面如反應(yīng)過于激烈或調(diào)節(jié)失衡，也會造成自身的損害，出現(xiàn)膿毒癥或全身炎癥反應(yīng)綜合征，進一步發(fā)展為各種術(shù)后并發(fā)癥甚至多器官功能障礙綜合征，構(gòu)成對機體的“二次打擊”.應(yīng)激反應(yīng)的程度與手術(shù)創(chuàng)傷大小有關(guān).

Ouchterlony等［1］通過前瞻性流行病學(xué)研究(實驗對象1361例)發(fā)現(xiàn)大多數(shù)術(shù)中和術(shù)后不良事件的發(fā)生都與手術(shù)應(yīng)激程度顯著相關(guān).機體在手術(shù)創(chuàng)傷的打擊下，巨核細胞系統(tǒng)釋放和激活的細胞因子，刺激下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，引起發(fā)熱反應(yīng)，同時影響機體代謝改變［2-3］，因此術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)的程度亦代表了機體應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究中HALN組術(shù)后發(fā)熱反應(yīng)高于LN組.

應(yīng)激反應(yīng)時，血漿c反應(yīng)蛋白和白細胞計數(shù)高峰時間和持續(xù)時間與創(chuàng)傷大小相關(guān)，可以直接地反映了應(yīng)激反應(yīng)的程度.組織損傷刺激單核巨噬細胞系統(tǒng)，造成內(nèi)皮細胞及中性粒細胞增生，白細胞計數(shù)升高，故分析c反應(yīng)蛋白濃度升高和白細胞計數(shù)升高，是證明創(chuàng)傷程度較為理想的方法之一［4］.尤其是c反應(yīng)蛋白,在術(shù)后4～12h上升，24～72h達峰值，可很好地反映機體的應(yīng)激狀態(tài)和手術(shù)損傷的程度，是反映組織損傷程度的早期敏感指標之一，與創(chuàng)傷應(yīng)激程度成正相關(guān).LN組的術(shù)后血c反應(yīng)蛋白濃度升高較HALN組少，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)小于HALN組.綜上所述，發(fā)熱反應(yīng)低，腸蠕動恢復(fù)快，血白細胞計數(shù)增高和c反應(yīng)蛋白濃度升高均說明機體對LN手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)小于HALN手術(shù).

IL6是介導(dǎo)應(yīng)激病理生理過程最重要的炎癥介質(zhì)之一.手術(shù)創(chuàng)傷可直接或間接地引起IL6合成及釋放增加.IL6血漿水平在術(shù)后1~3h升高．并持續(xù)2～3d，其高低與創(chuàng)傷程度有關(guān)．IL6血漿濃度過高可能導(dǎo)致疾病狀態(tài)延長、惡化甚至死亡.血清IL6是反映組織損傷程度的早期敏感指標［5-6］，其升高值與手術(shù)創(chuàng)傷及其伴隨損害成正比例，與后繼的并發(fā)癥也相關(guān)［7］.IL6水平升高較并發(fā)癥出現(xiàn)早12～48h，手術(shù)前后檢測血清IL6水平有助于判斷手術(shù)應(yīng)激程度及預(yù)示并發(fā)癥的發(fā)生［8］.手術(shù)損傷可直接刺激或通過免疫細胞分泌細胞因子(如IL6).本研究兩組患者術(shù)后的IL6改變情況顯示不同術(shù)式對機體的損傷及刺激程度不同，手助腹腔鏡對機體的損傷及刺激程度明顯大于腹腔鏡手術(shù)，但兩組之間的數(shù)值差異無顯著性，本實驗由于采血次數(shù)較少或兩種腹腔鏡手術(shù)對患者損傷程度不大，故未能完全反映出IL6的動態(tài)變化狀況.

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