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【關(guān)鍵詞】直腸自發(fā)性穿孔

胃腸道穿孔是常見的外科急腹癥。發(fā)生于直腸的穿孔一般多見于外傷及醫(yī)源性損傷，自發(fā)性少見。直腸穿孔早期腹痛程度較胃、小腸穿孔所致的化學性腹膜炎為輕，因此患者就診時間較晚，而糞便溢入腹腔引起嚴重腹腔感染，易發(fā)生感染性休克，死亡率較高。該病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，一般均需手術(shù)探查方能明確診斷。海寧市中醫(yī)院日前收治1例直腸自發(fā)性穿孔患者，結(jié)合復習文獻，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者，男性，59歲。因腹痛腹脹19h于2008年3月1日入院?；颊哂谌朐呵?9h用力排便后出現(xiàn)臍下疼痛，隨即疼痛波散至全腹，感腹脹并有頻繁便意。予開塞露塞肛后解出少量黃色軟便，伴惡心并嘔吐多次，為胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)高熱，因腹痛加劇難忍來院就治。入院查體示：體溫38.5℃，心率104次/分，血壓16/10kpa,急性病容，呻吟不止，平車推送入院，強迫坐位，神志清楚，鞏膜無黃染，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，腹膨隆，全腹壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音消失，移動性濁音（＋）。肛門指檢示直腸內(nèi)多量質(zhì)軟大便存留，未及明顯腫塊，指套無血跡。右下腹穿刺抽出淡黃色渾濁液體?；颊?0年前曾患血吸蟲病，已治愈。發(fā)病前無外傷史，無便秘及“胃病”史。腹部X片提示：雙膈下大量游離氣體，考慮空腔臟器穿孔。血常規(guī)提示：白細胞：23.6×109／L，中性：91％。手術(shù)標本經(jīng)10％福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石臘包埋切片，HE染色。分析其臨床表現(xiàn)，診斷及治療方法，并復習相關(guān)文獻。

充分術(shù)前準備下急診剖腹探查。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量含糞渣膿性滲出液量約600ml，直腸腹膜返折處前壁見一直徑約3cm的穿孔，穿孔處腸壁色黑，壁薄，似壞疽樣，部分回腸被覆其上，伴大量膿苔。乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸內(nèi)張力極高，大量糞便積聚其中，并溢于直腸膀胱陷凹內(nèi)共約1.5kg。穿孔邊緣腸壁柔軟，無疤痕或腫塊，探查遠端直腸達肛門未見腫塊、梗阻。取盡腹腔內(nèi)糞便，鉗閉穿孔處，予大量0.9%氯化鈉注射液共7000ml沖洗腹腔至沖洗液清晰無糞渣。鑒于患者穿孔時間大于12h，腹腔污染重，穿孔較大，予0.9%氯化鈉注射液沖洗排空遠端直腸，切除穿孔處腸段近8cm，直腸遠端封閉，近端拖出單腔造瘺。左結(jié)腸旁溝、盆腔內(nèi)各置引流管一根。該患者術(shù)后恢復良好，術(shù)后3d胃腸功能恢復，但出現(xiàn)了切口感染的并發(fā)癥，擬3~6個月后行二期造口還納術(shù)。

病理報告：直腸穿孔處腸壁漿膜化膿性炎伴變性血吸蟲卵沉著。

2討論

2.1發(fā)病原因直腸自發(fā)性穿孔確切的病因尚未完全明了，目前認為與下列因素有關(guān)：①長期慢性便秘，被認為是最常見的因素。便秘患者腸內(nèi)壓增高，使腸壁肌層明顯變薄，另外大腸內(nèi)淤積大量干結(jié)糞塊壓迫腸黏膜，易產(chǎn)生壓迫性缺血、壞死。當患者用力排便時，腸內(nèi)壓驟然增高而穿孔；②大腸缺血性病變。如動脈粥樣硬化或缺血性腸炎等。在此基礎上出現(xiàn)腸內(nèi)壓力升高并超過腸壁毛細血管彌散壓，腸壁尤其是腸系膜對側(cè)腸壁易缺血壞死；③自主神經(jīng)平衡失調(diào)，產(chǎn)生急性假性腸梗阻，使腸管擴張、缺血、壞死；④使用某些藥物，如長期服用激素、抗酸劑、非甾體類抗炎藥物及三環(huán)類抗抑郁藥等[1]。當然有些少見的病因在臨床上也有報告，如菜籽[2]、雞骨[3]等異物壓迫腸壁致穿孔。本例患者無便秘病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)糞便質(zhì)軟，考慮存在直腸的排便生理反射的暫時失調(diào)，而腸壁變性血吸蟲卵沉著，導致局部腸壁纖維化，可能是穿孔的基礎原因，提示某些病例為多因素作用的結(jié)果。

2.2診斷直腸自發(fā)性穿孔均表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎，術(shù)前一般均能明確為消化道穿孔，困難是如何確定穿孔部位。提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對本病有充分的認識。當出現(xiàn)下列情況時應考慮本病[4]：①老年患者有習慣性便秘史；②無病理性或外傷性引起的空腔臟器穿孔者；③用力排便或負重時突然出現(xiàn)腹痛；④腹部可觸及糞性包塊，或腹部平片見膈下游離氣體或糞塊陰影；⑤腹腔穿刺抽出惡臭糞便；⑥常合并有中毒性休克；⑦直腸指檢捫及直腸內(nèi)質(zhì)硬糞塊。值得注意的是復習文獻發(fā)現(xiàn)直腸自發(fā)性穿孔所引起的膈下游離氣體量一般較胃、十二指腸穿孔為多，大多為雙膈下大量游離氣體。可能是穿孔直徑大，且糞便中大量產(chǎn)氣桿菌污染腹腔所致。

2.3治療直腸自發(fā)性穿孔的治療應盡早手術(shù)，盡早清除腹腔內(nèi)污染源和阻止其繼續(xù)進入腹腔是防止感染性休克的主要措施。選擇術(shù)式應考慮患者全身情況、穿孔至就診時間、腹腔污染程度、穿孔直徑大小、穿孔處腸壁水腫程度等多種因素。術(shù)式主要有：①穿孔一期修補術(shù)。適用于穿孔時間短，腹腔污染輕，穿孔處腸壁水腫輕，穿孔直徑小的病例；②穿孔腸段切除加近端結(jié)腸造瘺術(shù)（Hartmann術(shù)）。適用于穿孔時間長，腹腔污染重，穿孔直徑大，局部血供不良，修補后可能再穿孔的病例；③穿孔修補加近端結(jié)腸造瘺術(shù)。適用于腹腔內(nèi)情況介于前兩者之間的病例。需要指出的是此種術(shù)式仍有修補處愈合不良導致腸瘺可能。因此術(shù)中需注意將修補后的腸段置于腹膜外，并在適當位置置雙套管引流。這樣處理，即使出現(xiàn)腸瘺，也可因已轉(zhuǎn)流糞便，局部通暢引流而保守成功。另外，術(shù)中充分大量的沖洗是防止盆、腹腔內(nèi)殘余膿腫形成，切口感染等并發(fā)癥的重要措施。也能減少毒素吸收，促進術(shù)后恢復。只要病情允許，務必沖洗至引流液清晰為止。

由于本病多見于老年患者，往往伴隨有基礎疾病，且就診時間較晚，張明金等[5]報告9例，發(fā)病至就診時間4～48h，平均20h，張美琪[6]報告6例，穿孔時間均在12h以上，最長72h。患者來院時往往存在彌漫性腹膜炎和不同程度感染性休克，加上手術(shù)，麻醉的打擊，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，死亡率較高。因此，圍手術(shù)期處理極為重要，應加強監(jiān)護，有條件應轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室治療。

【參考文獻】

1楊玉波，張強，潘克勤，等．自發(fā)性直腸、乙狀結(jié)腸穿孔2例報告[J]．中國胃腸外科雜志，2003，3（1）：64.

2陳穎虎．自發(fā)性直腸穿孔誤診闌尾穿孔2例分析[J]．中國誤診誤治學雜志，2007，6（7）：2547．

3張建川,張鐵戰(zhàn)．自發(fā)性直腸穿孔行Ⅰ期修補術(shù)1例診治體會[J]．中原醫(yī)刊，2006，1（33）：17．

4溫健,李嚴,楊曉英,等．自發(fā)性大腸穿孔的診治分析[J]．中原醫(yī)刊,2006,12（33）：56．

5張明金,吳建斌．自發(fā)性大腸穿孔診治體會：附9例報告[J]．中國普通外科雜志，2005，10（14）：769－771.

6張美琪.自發(fā)性直腸穿孔6例報告[J]．大腸肛門病雜志,1996,2（1）：47．