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摘要：采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS），利用間接復(fù)位技術(shù)，治療58例膝關(guān)節(jié)周圍骨折。術(shù)后隨訪3～20個月，58例均達到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）以它獨特的設(shè)計和方法，使生物固定技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法（MIPPO技術(shù)），治療58例膝關(guān)節(jié)周圍骨折，報道如下。

臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術(shù)時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

2.1手術(shù)方法股骨遠端LISS內(nèi)固定步驟：患者取仰臥位，沿膝前外側(cè)做縱行切口約12cm，向內(nèi)側(cè)牽開髕骨，顯露股骨髁。在內(nèi)、外側(cè)髁插入Hoffmann拉鉤，可以暴露股骨髁及內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面，直視下整復(fù)骨折并首先用松質(zhì)骨拉力螺釘固定股骨髁。選擇合適長度的鋼板從股骨髁外側(cè)向骨折近端下插入，先用1枚普通螺釘固松質(zhì)骨拉力螺釘固定股骨髁。選擇合適長度的鋼板從股骨髁外側(cè)向骨折近端下插入，臨時固定LISS鋼板并使之在股骨髁部貼附。在股骨外側(cè)適當(dāng)位置做縱形切開顯露鋼板近端，然后進一步牽引復(fù)位，用1枚皮質(zhì)骨螺釘在骨折近端股骨上將鋼板固定。固定前，除應(yīng)注意恢復(fù)骨長度及旋轉(zhuǎn)外，復(fù)位時盡量屈膝，LISS板遠端應(yīng)與股骨髁前側(cè)平行，固定近端時LISS板應(yīng)與股骨干平行，這樣可保證復(fù)位的準(zhǔn)確性。C形臂X線機透視證實骨折端對位對線滿意，選擇長度合適的鎖定螺釘鎖定，一般使用3～4枚鎖定螺釘并替換暫固定的螺釘。同樣，鋼板遠端也用鎖定螺釘固定。

脛骨近端LISS內(nèi)固定步驟:分別在脛骨骨折近、遠端做前外側(cè)皮膚小切口,弧形至脛前，兩切口間建立肌下隧道。首先考慮恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，可用拉力螺釘將脛骨近端骨折塊固定，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。如有平臺骨缺損或塌陷，可直視下或經(jīng)干骺端皮質(zhì)骨開窗，頂棒復(fù)位，植骨填充后再用拉力螺釘固定。對于涉及關(guān)節(jié)面的骨塊，首先用松質(zhì)骨拉力螺釘予以固定。在完成上述步驟后，將LISS板從近端切口向遠端插入，然后用普通螺釘將近、遠端臨時固定，并使LISS板與脛骨外側(cè)貼附。臨時固定完成后在C型臂X線機透視下檢查骨折復(fù)位情況，確認關(guān)節(jié)面平整及力線恢復(fù)后擰入自鉆、自攻型鎖定螺釘。

2.2術(shù)后處理術(shù)后均接受持續(xù)被動運動（CPM）治療,最早使用時間于手術(shù)當(dāng)日,最遲于術(shù)后48小時，每天使用4小時。逐漸加大屈曲角度，10天后膝關(guān)節(jié)屈曲可達到90°，停機期間開始主動伸屈膝關(guān)節(jié)活動,并進行股四頭肌肌力鍛煉。

3結(jié)果隨訪時間3～20個月,平均11.4個月。本組切口均Ⅰ期愈合，無皮膚壞死、內(nèi)固定松動、折斷；2例出現(xiàn)皮膚感染，經(jīng)換藥愈合。本組58例骨折均達到骨性愈合，平均愈合時間4.8個月(4～11個月)。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分(TheHospitalforSpecialSurgeryKneeRatingScale，HSS)［1］:優(yōu)29例,良23例,可6例;優(yōu)良率為89.6%。其中43例膝關(guān)節(jié)屈伸范圍達110°～130°,3例<90°。

討論

應(yīng)用LISS要遵循3個重要原則：（1）傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)復(fù)位固定；（2）鋼板跨越粉碎的干骺端；（3）采用比正常鋼板長的結(jié)構(gòu)。LISS不同于其他鋼板,它具有與股骨遠端或脛骨近端解剖輪廓相一致的形狀、帶螺紋螺釘與接骨板的組合鎖定功能、螺孔方向的特制成角設(shè)計、自攻自鉆淺紋粗徑的螺釘?shù)忍攸c［2］。可以通過MIPPO技術(shù)間接復(fù)位、小切口肌下骨膜外置入鋼板等步驟,盡可能地減少軟組織損傷和骨膜剝離,由此達到保護骨折部位生物學(xué)環(huán)境的目的。術(shù)中強調(diào)間接復(fù)位（indirectreduction）［3］，其基本原理是，常規(guī)切口進入骨折部位后，不剝離骨膜，在骨膜外用鋼板和器械聯(lián)合應(yīng)用，借助骨膜和其它軟組織的梳理和擠壓，使骨折端得以復(fù)位，然后再行鋼板內(nèi)固定。我們體會，應(yīng)用外固定支架整復(fù)骨折并臨時固定操作并不簡單。多數(shù)的粉碎性骨折，粉碎越嚴重復(fù)位的難度越小，因為只需恢復(fù)骨的長度、軸線，并糾正旋轉(zhuǎn)移位即可。間接復(fù)位的關(guān)鍵在于保護骨折碎片和骨膜、軟組織之間的附著，避免廣泛的剝離，不強調(diào)解剖復(fù)位，復(fù)位的動力主要來自骨膜和軟組織本身。超級秘書網(wǎng)：

定螺釘可以使用電動系統(tǒng)直接擰入，最后的幾扣須使用帶有扭力限制的螺絲刀。為了確保整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,股骨遠端LISS接骨板中最近端的螺絲釘/脛骨近端LISS接骨板中最遠端的螺絲釘最后擰入。由于LISS鎖定性穩(wěn)定,術(shù)后允許患者盡早開始康復(fù)治療。

LISS充分體現(xiàn)了BO理論,具有創(chuàng)傷小、固定可靠、臨床效果良好等優(yōu)點，但同時也存在手術(shù)操作復(fù)雜、價格昂貴等缺點。

【參考文獻】

［1］InsallJN,RanawatCS,AgliettiP,etal.Acomparisonoffourmodelsoftotalkneereplacementprostheses［J］.ClinOrthop,1999,367（1）:3-17.

［2］張長青.LISS—不僅僅是一項骨折微創(chuàng)內(nèi)固定的技術(shù)［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(2):154-155.

［3］LeunigM,HertelR,SiebenrockKA,etal.Theevolutionofindirectreductiontechniquesforthetreatmentoffractures［J］.ClinOrthop,2000,375（1）:7-14.