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基本素質(zhì)：要學(xué)會觀察

學(xué)會觀察是每個醫(yī)學(xué)生都應(yīng)具備的能力，更是病理醫(yī)師必需具備的重要素質(zhì)。進入實習(xí)階段的同學(xué)到了病理科，起初可能會不知道從何學(xué)起，有些學(xué)生會認為自己是做病理診斷工作的，只要會看病理切片就萬事大吉了，一開始就要急著看切片，其實不然，實習(xí)過程中最關(guān)鍵的就是要學(xué)會觀察。

觀察整體病理流程病理科的工作都是圍繞外科病理診斷展開的，整個病理流程的各個環(huán)節(jié)都是為了將手術(shù)切除的標(biāo)本等送檢物通過一定的技術(shù)制作成能在顯微鏡下觀察的病理切片，然后做出最終的病理診斷。所以進入病理科實習(xí)的第一步應(yīng)該先從病理流程的起始環(huán)節(jié)入手，觀察學(xué)習(xí)。觀察的內(nèi)容包括：標(biāo)本的接收，查對，登記，編號和及時正確固定，大體標(biāo)本的觀察與正確取材，切片的制作與染色，最后才是顯微鏡下的觀察和分析診斷，每一個環(huán)節(jié)都有相應(yīng)的工作制度與原則，實習(xí)生應(yīng)深入一線，仔細觀察，熟悉每個環(huán)節(jié)的基本細節(jié)。

觀察大體標(biāo)本與取材大體標(biāo)本的觀察和準確取材是正確做出病理診斷的首要環(huán)節(jié)。如果無法準確獲取病變，即使非常有經(jīng)驗的病理醫(yī)師，只憑鏡下觀察也會做出錯誤的病理診斷[2]。學(xué)會大體標(biāo)本形態(tài)的觀察和正確取材是成為一個合格的臨床病理醫(yī)生的第一步，也是重要和關(guān)鍵的一步。實習(xí)生要仔細觀察帶教老師觀察標(biāo)本和取材的每個細微動作，如當(dāng)老師拿到一個大體標(biāo)本時如何開始觀察進行描述，先描述什么再描述什么，什么情況下用什么專業(yè)術(shù)語，一個標(biāo)本除了取病變的地方還要取哪些地方，要怎么取、取多少、為什么取這些東西等等。這些觀察內(nèi)容和取材技巧要牢記在心，當(dāng)日后自己動手取材時面對同樣的標(biāo)本就知道如何觀察、描述和取材了，這也是病理實習(xí)生必須面對和掌握的重要環(huán)節(jié)。

觀察切片制作與染色如果不知道整個病理切片的制作和染色過程，鏡下觀察時就很難確認組織的形態(tài)是疾病引起的還是人為因素造成的，也很難分辨一個不合格的切片到底是哪個環(huán)節(jié)出了問題，如是脫蠟不徹底還是染色不均等等，就無法進行補救，影響病理診斷，甚至造成誤診，帶來嚴重后果。所以了解整個病理切片是制作和染色過程必不可少的。實習(xí)生觀察和學(xué)習(xí)的內(nèi)容應(yīng)包括從標(biāo)本取材到染色的整個過程，包括梯度脫水、浸蠟、包埋、切片、脫蠟至水、蘇木素與伊紅染色、二甲苯透明到封片。熟悉每個過程的操作流程和規(guī)范，掌握一張合格的常規(guī)病理切片的制作需要注意的問題。

觀察標(biāo)本的組織病理形態(tài)病理診斷是根據(jù)標(biāo)本的顯微鏡下形態(tài)變化綜合分析判斷得出結(jié)論。疾病的病理變化紛繁復(fù)雜，除典型病變外，大部分疾病的形態(tài)學(xué)變化常常是千變?nèi)f化，需要學(xué)習(xí)的東西較多，必須通過實踐才能慢慢掌握。實習(xí)生開始學(xué)習(xí)病理時應(yīng)切忌急躁，從基礎(chǔ)知識和常見病、多發(fā)病入手，首先熟悉人體組織的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)和特點，再對比疾病狀態(tài)下的病變組織的形態(tài)改變，從正常到異常進行比較分析。只有真正了解正常組織的形態(tài)才能知道哪些是病變的組織形態(tài)。其次要多從基礎(chǔ)入手觀察病理形態(tài)變化，首先要觀察病變組織中的各種細胞的形態(tài)特征，如常見的幾種炎細胞包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞和組織細胞等各種細胞的形態(tài)[3]，然后再從常見病入手開始觀察，從簡單到復(fù)雜，一步一個腳印，循序漸進地掌握常見病、多發(fā)病的病理診斷要點。臨床病理診斷的學(xué)習(xí)是一個長期學(xué)習(xí)、不斷積累的過程，要有一個平和與持久的學(xué)習(xí)心態(tài)，要學(xué)會點點滴滴、持之以恒的學(xué)習(xí)。

學(xué)習(xí)特點:貫穿學(xué)習(xí)技巧

病理診斷是在疾病病理變化的基礎(chǔ)上診斷疾病，病理變化的抽象性和多樣性往往會增加學(xué)習(xí)和掌握的難度，加之病理學(xué)屬于形態(tài)學(xué)科，病理專業(yè)實習(xí)時間只有一年，時間緊、實習(xí)任務(wù)重，學(xué)習(xí)過程中應(yīng)針對病理學(xué)的自身特點和學(xué)科優(yōu)勢，貫穿學(xué)習(xí)技巧。

多思考臨床病理診斷實踐性很強，其診斷過程實質(zhì)上就是發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的過程，充分體現(xiàn)了臨床思維過程。所以診斷過程光看病理切片當(dāng)然是不行的，還得用腦子去想，多思考，注意病變的特點和不同病變之間的差異，抓住疾病本質(zhì)，注意本質(zhì)病變的尋找和觀察[4]。實質(zhì)上有些疾病之間的差別很小，如果只知其一，不知其二，不求甚解，就無法深刻體會其差別和意義所在。所以在學(xué)習(xí)時要多思考，多問幾個為什么，比如當(dāng)看到一個闌尾炎病變時，即使很簡單，也要想想不同類型的闌尾炎區(qū)別在哪里，如何鑒別，除了想到常見病闌尾炎外，還要想到闌尾也會發(fā)生腫瘤甚至惡性腫瘤。診斷過程中要以系統(tǒng)為單位、以器官為單位、以疾病為單位縱向與橫向聯(lián)系比較，做到“知己知彼，百戰(zhàn)百勝”，做出正確的病理診斷，對患者負責(zé)，不延誤病情。

多提問題作為初學(xué)者，實習(xí)生剛到病理科會有很多不懂和不會的地方，要隨時請教，大膽提問。臨床病理診斷工作涉及疾病范圍廣，需要掌握的知識很多，日常工作中許多高年資老師在遇到某個問題時也會向有專長的低年資老師請教，這樣不但不失尊嚴，反而受到尊敬。病理學(xué)的專業(yè)造就了病理醫(yī)師的好學(xué)和不恥下問。人不是萬能的，更何況實習(xí)生剛接觸臨床，很多方面都需要老師指導(dǎo)。在學(xué)習(xí)過程中，遇到問題，首先要自己思考分析，翻閱資料，然后再去請教，這樣學(xué)習(xí)的效果更好，記憶更深刻，要善于學(xué)習(xí)、勇于學(xué)習(xí)和虛心學(xué)習(xí)。

多記筆記俗話說“好記性不如爛筆頭”，臨床病理診斷涉及全身各系統(tǒng)疾病，需要記的東西很多，要多做筆記，學(xué)會記筆記。就像建立讀書卡片一樣，凡是遇到典型、罕見、相似或感興趣的病例，應(yīng)及時收集整理到筆記上，以便日后查閱。進步就是從這一點點的積累開始的，以便日后利用這筆小“財富”整理個案報道、參加學(xué)術(shù)交流等。更重要的是在學(xué)習(xí)整理過程中也提高了對疾病的認識[5]。記筆記的類型可以是閱讀卡片、特殊病例擋案、臨床觀察記錄、隨診記錄等形式，要不斷積累、隨時翻閱、舉一反三，才能將所學(xué)知識牢記在心，更重要的是這些知識都來源于自己的親身體會或者是帶教老師的言傳身教，將是自己日后學(xué)習(xí)的寶貴財富和經(jīng)驗。診斷病理學(xué)涉及的疾病范圍廣、知識面寬，不是我們一下子就能完全掌握的，病理專業(yè)學(xué)生要腳踏實地、努力學(xué)習(xí)、虛心請教、勇于實踐、善于總結(jié)經(jīng)驗，從實習(xí)階段開始走好第一步，充分掌握基礎(chǔ)理論知識，多觀察，針對病理學(xué)的特點充分運用各種學(xué)習(xí)技巧，為日后所從事的診斷病理工作打下堅實的基礎(chǔ)。

作者：姚圓圓馮婷何妙俠單位：第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院病理科