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公立醫(yī)院試點改革歷時三年取得了初步成效，此次改革涉及到多個方面，其中補償機制改革是公立醫(yī)院改革的重點。財政補償機制不健全會導致不良的醫(yī)療行為，使公立醫(yī)院公益性淡化。因此，眾多專家學者在研究公立醫(yī)院財政補償機制方面進行了深入的探討。筆者對公立醫(yī)院財政補償研究情況進行綜述，以期為進一步的研究提供理論支持和實踐指導。

1公立醫(yī)院財政補償?shù)母拍?/p>

1.1財政補償?shù)母拍钬斦a償是指國家財政為了實現(xiàn)特定的政治經(jīng)濟和社會目標，以國家為主體兼各種社會團體機構(gòu)，對基于社會公共利益的受災或受損方由政府給予經(jīng)濟補償。政府有提供公共產(chǎn)品的責任的其費用或損失理應由政府財政來承擔。

1.2公立醫(yī)院財政補償機制的概念公立醫(yī)院財政補償機制是指對醫(yī)療服務(wù)過程中衛(wèi)生資源的耗費進行彌補、充實的方式和途徑，保證醫(yī)院在經(jīng)濟活動中的物化勞動和勞動消耗得到足額的補償，以保證和滿足醫(yī)院簡單再生產(chǎn)和擴大再生產(chǎn)的需要［1］。

2我國公立醫(yī)院補償?shù)默F(xiàn)狀及問題

公立醫(yī)院是衛(wèi)生事業(yè)體系中提供醫(yī)療服務(wù)的主體。2010年公立醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的89.87%，公立醫(yī)院所完成的診療人次數(shù)占全國的91.87%，收治病人數(shù)占全國的91.6%。公立醫(yī)院的服務(wù)能力和服務(wù)水平都有了顯著地提高。但是隨著市場化進程的加快和人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，老百姓“看病難，看病貴”的矛盾日益突出，公立醫(yī)院公益性日益淡化，其中一個根本原因就是醫(yī)院補償機制不合理，政府投入過低。關(guān)于醫(yī)院補償機制的現(xiàn)狀及存在的問題，眾多專家和學者提出了自己的看法和見解。

2.1政府對公立醫(yī)院投入總量不足一般認為，政府對衛(wèi)生系統(tǒng)的投資不能低于衛(wèi)生總費用的50%。在2005—2010年衛(wèi)生總費用的構(gòu)成比例中，政府財政支出比重分別為17.9%、18.1%、22.3%、24.7%、27.5%、28.6%。顯然，政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入在增加，但所占衛(wèi)生總費用的比重卻遠低于50%。另一方面，居民個人支付的費用占總費用的比例不斷攀升。個人衛(wèi)生支出的大幅提高，加重了居民的醫(yī)療負擔。蔡慶福等指出，在醫(yī)療總費用的承擔中，國家正逐漸淡出自身職責，而將負擔轉(zhuǎn)移到個人身上［2］。賁慧、唐曉東［3］將我國的衛(wèi)生財政投入放在世界環(huán)境中對比，指出世界衛(wèi)生組織要求各國衛(wèi)生總費用占GDP的比重不低于5%，而我國的衛(wèi)生投入占國家財政支出的比例不僅低于發(fā)達國家，也低于大多數(shù)發(fā)展中國家衛(wèi)生總費用占GDP的比例。

2.2財政補償結(jié)構(gòu)不合理衛(wèi)生資源向大城市、大醫(yī)院高度集中，一半以上的政府衛(wèi)生支出流向了僅占全國總?cè)丝?0%的城市，導致對我國主要人口所在的農(nóng)村，財政投入嚴重不足。2009年，財政對城市的衛(wèi)生費用投入占投入的77.16%，而對農(nóng)村的投入僅占22.84%。城市的財政衛(wèi)生投入費用比例一直高于農(nóng)村的投入比例，而且對城市投入比例有上升趨勢，對農(nóng)村的投入比例則呈下降趨勢。王慧、姜民杰認為，衛(wèi)生資源主要向領(lǐng)導干部、國家機關(guān)工作人員、離休干部等特殊群體和衛(wèi)生事業(yè)單位傾斜，平民百姓人均占有公共衛(wèi)生資源、享受政府衛(wèi)生投入的微乎其微［4］。李清明等［5］從人口經(jīng)濟學角度上分析指出，國家對在縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生投入過少，對中央部屬和省(自治區(qū)、直轄市)醫(yī)院投入過多。

2.3財政補助標準不明當前，政府對公立醫(yī)院的補助主要依據(jù)床位數(shù)和人員數(shù)，缺乏撥付資金額度的標準。政府在補助過程中未全面考慮社會經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)院的級別、醫(yī)院運營效率、物價水平、各地的人口狀況等之間的差異。對于政府到底該補多少、怎么補，現(xiàn)階段并沒有可依照的標準。邢曉輝、李從東［6］在論述我國公立醫(yī)院現(xiàn)行的財政補助方法時，認為差額補助模式難以滿足醫(yī)院發(fā)展的需求，會加重“看病貴”，降低經(jīng)費使用效益，挫傷醫(yī)院增收節(jié)支的積極性。

2.4財政補償資金監(jiān)管不到位2010年世界衛(wèi)生組織報告中指出，衛(wèi)生系統(tǒng)存在著大量的資源浪費，多數(shù)國家未能充分利用可用資源。目前，我國公立醫(yī)院財政補償資金缺乏必要的監(jiān)管機制，在資金使用效率與效益方面沒有科學的評價方法。監(jiān)管機構(gòu)權(quán)力分散、相互之間的協(xié)調(diào)不夠，存在多方監(jiān)管、監(jiān)管沖突、監(jiān)管空白等現(xiàn)象。過度醫(yī)療、不合理入院、盲目擴大醫(yī)院規(guī)模等現(xiàn)象屢見不鮮。陳瑤等［7］認為，目前財政補償資金缺乏必要的監(jiān)管機制，表現(xiàn)為在整體布局和規(guī)劃上放任自流，以及對于單個機構(gòu)缺乏有效的評價制度評估和引導醫(yī)院內(nèi)部利用資源的效率和效果。

3我國公立醫(yī)院補償模式探討

公立醫(yī)院的補償機制問題涉及到多方利益的協(xié)調(diào)，相關(guān)政策的制定和實施，是一個持續(xù)改進的過程。由于醫(yī)院財政補償?shù)膹碗s性，以及有關(guān)方面存在著分歧，學術(shù)界紛紛發(fā)表各自的見解、提出解決問題的方法，目前醫(yī)院財政補償研究內(nèi)容主要集中在以下幾個方面:

3.1補償方式研究提高財政補償資金的使用效率需要探索新的補償方式。財政補償是補供方還是補需方，是采用定項補償還是定額補償，是按人頭付費還是按病種付費，一直是衛(wèi)生經(jīng)濟學界長期爭論的問題。楊慶松［8］認為，無論是直接補供方，還是通過補需方來間接使供方得到補償，財政資源最終都是流入醫(yī)療服務(wù)供方，所不同的是在此過程中形成的利益激勵機制和行為的不同，由此也帶來補助效果和效率的差異。高洪波、丁曉麗［9］提出，補償方式應由補償人員經(jīng)費為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝a償業(yè)務(wù)工作經(jīng)費為主，建立預算績效評估制度，提高資金補償?shù)膶嶋H效果，增設(shè)“以獎代補”的補償方式。周鑫、吳正虎［10］通過對五種付費方式的比較研究提出，應根據(jù)不同國家的經(jīng)濟水平、不同保障對象和保障層次、醫(yī)療保險覆蓋率選擇支付方式，選擇任何一種費用支付方式都要著眼于社會整體最優(yōu)的目標。

3.2補償渠道研究20世紀80年代以來，我國公立醫(yī)院的補償渠道主要包括三個方面:財政投入、醫(yī)療服務(wù)收費和藥品加成收入。但是由于長期以來政府財政補償不足，醫(yī)院為了求得生存與發(fā)展，更多地依靠藥品加成收入。新醫(yī)改方案中將公立醫(yī)院補償由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和財政補助三個渠道，改為醫(yī)療服務(wù)收費和財政補償兩個渠道，同時采取增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。魏晉才等［11］提出，要拓寬籌資渠道，引導社會資金如社會贊助、慈善捐助等方面的投入，政府對公立醫(yī)院的投入可以運用間接投資，如投資補貼、抵稅、貸款貼息等形式，引導和規(guī)范社會資金進入醫(yī)療公益事業(yè)，實現(xiàn)以政府為主導的公立醫(yī)院投入多元化。賁慧［12］討論了目前公立醫(yī)院主要融資渠道是政府投資、銀行貸款和自有資金，同時提出在政府投入不足時，政府可以通過項目融資和租賃等，來完善公立醫(yī)院的補償機制，但要加強監(jiān)管。

3.3補償范圍研究補償范圍研究的是哪些項目和內(nèi)容應該由政府財政補償。對公立醫(yī)院的補償主要包括經(jīng)常性補償和專項補償兩大類，經(jīng)常性補償主要是人員經(jīng)費，專項補償主要是醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備和重點學科等方面的補償。邢曉輝、李從東［6］從醫(yī)院回歸公益性的角度提出應建立政府購買服務(wù)為主的補償機制，對基本醫(yī)療服務(wù)應按實際工作量進行補償，對醫(yī)療欠費、政策性虧損，以及醫(yī)院承擔的公益性責任給予專項補償，對費用的控制節(jié)約給予獎勵性補償，對離退休人員的福利補貼實行全額補貼。萬鴻君、彭芳［12］認為，補償范圍不明是公立醫(yī)院長期得不到補償?shù)闹匾蛑?，補償范圍的確定要體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，促進醫(yī)院運行的高效性，保護醫(yī)務(wù)人員的積極性，可以將補償范圍分為保障性補償、技術(shù)性補償、競爭性補償和其他補償。李樂波、曹漪［14］指出，財政補償應各取所需，不搞一刀切，比如醫(yī)院當年有大型公益性基建項目，則應重點保證該項目補助政策上的優(yōu)惠;有的醫(yī)院是重點發(fā)展民族中醫(yī)，則應對傳統(tǒng)醫(yī)療項目重點扶植;對于當年因欠款明顯增長或基建投入增加等情況，應調(diào)節(jié)財政補償經(jīng)費。

3.4補償標準研究補償標準的確定是涉及多個方面的復雜過程，而目前我國公立醫(yī)院還未建立一套完整而明確的財政補償標準。大多數(shù)學者認為補償標準的確定應堅持公平公正公開的原則，結(jié)合各地各醫(yī)院的實際情況，并根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展制定動態(tài)標準。萬鴻君、彭芳［13］認為，在進行財政補償時要制定科學合理的補償標準，由于我國地域廣闊、地區(qū)發(fā)展不平衡，因此補償標準要因地制宜，按地域、醫(yī)療機構(gòu)級別、技術(shù)水平等，制定不同的補償標準。楊慶松［8］提出，應實現(xiàn)補償標準由按人頭計算，向按醫(yī)院收入與區(qū)域內(nèi)平均社會成本的差額計算轉(zhuǎn)變，實際中，醫(yī)院收入容易核算，但難點是對公立醫(yī)院各項業(yè)務(wù)活動進行準確的成本核算，因此計算收支額必須建立成本核算制度，并加強成本監(jiān)測與監(jiān)控。還有一些學者認為，公立醫(yī)院補償要分步走，補償?shù)闹攸c應放在幫助公立醫(yī)院減輕負擔上，以及按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求合理有效配置資源，嚴格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模等［15－16］。綜上所述，關(guān)于公立醫(yī)院補償機制的研究取得了較大進展，相關(guān)的期刊、論文、研究報告層出不窮。各級衛(wèi)生部門、醫(yī)院、高等院校，結(jié)合我國的國情或當?shù)氐膶嶋H情況分析了財政補償?shù)倪M展，并且提出了相關(guān)建議，加快了公立醫(yī)院改革進程。但是，同時也存在一些不足，大多數(shù)的研究都是理論和政策研究，沒有提出財政補償?shù)木唧w標準和適用的模型，定性研究較多，定量研究較少，缺少應用價值;在研究財政補償政策時，大都從全國角度整體出發(fā)，沒有考慮地區(qū)差異性以及醫(yī)院級別、經(jīng)營狀況的差異;在對地區(qū)公立醫(yī)院財政補償機制研究的一些文獻中，主要是結(jié)合特定情況針對某一方面進行補償機制的改革，沒有全面完整的方案，而且地區(qū)方案的可復制性較差。

4完善財政補償?shù)慕ㄗh

4.1明確政府責任，加大對公立醫(yī)院的投入在公立醫(yī)院改革試點的過程中必須明確各級政府的責任，保證各項政策落實到位。包括落實政府對公立醫(yī)院的財政補助、稅收減免以及其他的優(yōu)惠政策，加強對公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、費用控制的監(jiān)管。政府的財政投入要在按照公共財政規(guī)劃的基礎(chǔ)上更多地傾向于衛(wèi)生事業(yè)，保障所需的衛(wèi)生經(jīng)費。政府在增加對公立醫(yī)院投入的同時要明確財政投入的重點，即公立醫(yī)院基本建設(shè)支出、大型設(shè)備購置費用、符合國家規(guī)定的離退休人員的費用、醫(yī)院重點學科建設(shè)發(fā)展費用、對公立醫(yī)院的政策性虧損補償，以及醫(yī)院承擔公共衛(wèi)生任務(wù)的補償。對于中醫(yī)院(民族醫(yī)院)、傳染病院、精神病院、職業(yè)病防治院、婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院，在投入政策上予以傾斜。

4.2改變財政補償方式，完善補償結(jié)構(gòu)長期以來，我國的財政補償以補供方為主，但是容易導致資金使用效率低、受益目標不明確，因此財政補償應注重供方需方補助并重。政府在對公立醫(yī)院直接補償?shù)耐瑫r，要建立健全醫(yī)療保障體系，將其補助以醫(yī)療保險的方式直接補給特定人群。改變醫(yī)療服務(wù)的支付方式，實現(xiàn)由按項目付費向按病種付費轉(zhuǎn)變，同時根據(jù)服務(wù)的人群、種類、地區(qū)，綜合應用多種補償方式。增設(shè)“以獎代補”的新財政補償方式，即根據(jù)其提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量，以及費用控制等指標進行補償，以提高資金補助的實際效果［17］。合理調(diào)整財政補償結(jié)構(gòu)，減少對大城市、大醫(yī)院的補助，加大對縣級醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的支持力度，尤其是西部地區(qū)、少數(shù)民族聚居地區(qū)、貧困山區(qū)等地區(qū)醫(yī)院的補助。

4.3健全醫(yī)院的成本核算，明確補償標準公立醫(yī)院的財政補償應當建立在醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)上。公立醫(yī)院要在政府主導下，參照新醫(yī)院財務(wù)會計制度的相關(guān)要求，對公立醫(yī)院的各項業(yè)務(wù)活動進行成本核算，計算出不同類別醫(yī)院單病種、服務(wù)項目的社會平均成本。通過對醫(yī)療項目盈虧的計算和分析，財政部門可以按醫(yī)療項目成本的消耗和收費補償?shù)牟铑~進行補償，實現(xiàn)由人員、專項補償?shù)结t(yī)療耗費補償?shù)霓D(zhuǎn)變［18］。在制定財政補償標準時不能采取“一刀切”的辦法，要綜合考慮當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民的收支狀況、醫(yī)院的級別、類別以及運營情況，既要體現(xiàn)公平性又要實行分門別類，盡量把有限的資源投向急需的醫(yī)院。

4.4控制醫(yī)院規(guī)模，加強資金使用監(jiān)管由于國家財政補償有限［19］，加之醫(yī)院存在一個最佳規(guī)模，政府在進行財政補償時要加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，嚴格控制公立醫(yī)院的規(guī)模，對醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等，制定明確的標準并嚴格審批，防止醫(yī)院的盲目擴張和重復建設(shè)。政府還要注意控制公立醫(yī)院的數(shù)量，根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平，并結(jié)合群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，調(diào)整公立綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院及專科醫(yī)院的比例，集中資金確保公立醫(yī)院的發(fā)展。在對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院進行財政補償時，要加強資金使用過程的監(jiān)督檢查和資金使用效果的考核評估。做到財政補償資金的專項管理、專項核算、專項撥付，提高資金使用效益，優(yōu)化資源配置。