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一運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定

1計(jì)劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時(shí)間(WHEN)對(duì)各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進(jìn)行督查與改進(jìn)。

2運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)運(yùn)行

病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定應(yīng)有重點(diǎn)的實(shí)施。我院從運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn)制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運(yùn)行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

2.1標(biāo)準(zhǔn)制定

結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》和我院運(yùn)行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項(xiàng)運(yùn)行病歷質(zhì)量重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，2012年增加至14項(xiàng)。該標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲依據(jù)，對(duì)存在重度缺陷的運(yùn)行病歷書寫責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲。

2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理

科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊(duì)伍選拔和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書寫質(zhì)量、管理知識(shí)儲(chǔ)備等條件對(duì)科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行遴選和培訓(xùn)，同時(shí)制定《科室病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表》，對(duì)科室病歷質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。

2.3多方位運(yùn)行病歷質(zhì)控

醫(yī)院開展質(zhì)量管理活動(dòng)時(shí)，會(huì)在多個(gè)環(huán)節(jié)接觸運(yùn)行病歷。因此，我院除開展定期的運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控外，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，提出不同的運(yùn)行病歷質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對(duì)術(shù)前患者評(píng)估質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對(duì)重點(diǎn)病人的醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對(duì)術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，輸血科對(duì)運(yùn)行病歷的輸血評(píng)價(jià)記錄進(jìn)行重點(diǎn)檢查等。

2.4解決導(dǎo)致不及時(shí)完成

病歷書寫、審簽的其它根本問題。在重點(diǎn)實(shí)施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實(shí)患者安全目標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運(yùn)行病歷質(zhì)量不高的因素。

二運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效和階段目標(biāo)的修訂

1改進(jìn)成效的判斷

通過1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運(yùn)行病歷不及時(shí)書寫、不及時(shí)審簽的比例明顯下降，從占運(yùn)行病歷缺陷的40%左右圖2運(yùn)行病歷不及時(shí)審簽、不及時(shí)書寫情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量意識(shí)明顯加強(qiáng)，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。

2階段目標(biāo)的修訂

在運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)取得初步成效后，應(yīng)對(duì)下一階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運(yùn)行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問題作為下一階段運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，并先后采取危急值、輸血、會(huì)診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護(hù)情況檢查等形式，提高運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。

三運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)踐的體會(huì)

1學(xué)會(huì)利用質(zhì)量管理工

具運(yùn)行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書寫行為的根本原因，并有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)存在的問題進(jìn)行改進(jìn)，以提高運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過程中，質(zhì)量管理工具的使用對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過對(duì)戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。

2運(yùn)行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地

改進(jìn)運(yùn)行病歷質(zhì)量的改進(jìn)并非一朝一夕，需要持之以恒的進(jìn)行。通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，舊的問題獲得解決，新的問題即會(huì)出現(xiàn)，變成主要矛盾。因此，運(yùn)行病歷質(zhì)量管理過程中需要定期對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)行修正，持續(xù)不斷地改進(jìn)病歷質(zhì)量。

作者：萬(wàn)麗萍李揚(yáng)單位：揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院