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一般護理

術(shù)后充分給氧，保證心肌供氧、需氧平衡。保持血壓相對穩(wěn)定，積極治療并發(fā)癥，保證患者休息，必要時給予鎮(zhèn)靜藥物。鼓勵患者臥床時要深呼吸及主動咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。保持大便通暢，必要時給予通便藥物。術(shù)后每天觀察患者下肢皮膚顏色、皮溫、有無水腫、淺靜脈怒張、有無肌肉深壓痛及動脈搏動情況，必要時每日測量并記錄患肢不同平面的周徑。

物理預(yù)防措施

術(shù)后抬高患肢20～30cm，可用軟枕或提高床尾的方法，避免僅在膝下墊枕，以免影響局部血液循環(huán)，以促進下肢靜脈回流。指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，鍛煉時要循序漸進，避免疼痛導(dǎo)致血壓升高。術(shù)后盡早開展被動或主動活動，待麻醉消失后即可給予下肢的逆向被動按摩;術(shù)后24h即可做抬腿、足趾及腳踝部的伸屈和環(huán)繞運動;48h后可做股四頭肌及小腿肌的等長收縮運動，病情允許應(yīng)早期下床活動;盡早使用足底間歇充氣加壓裝置，每天2次，每次1h，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留，降低術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率。但下列情況禁用物理預(yù)防措施:充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫;下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞;間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部情況異常、下肢血管嚴重動脈硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形等。

藥物預(yù)防措施

維持體內(nèi)血容量的穩(wěn)定狀態(tài)避免脫水導(dǎo)致血液黏度增加，及時糾正水電解質(zhì)平衡失調(diào)，及時補液，每日飲水量大于1500ml;合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，避免過度疼痛引發(fā)血壓升高;低分子肝素可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射，使用方便，且嚴重出血并發(fā)癥較少，較安全，我們一般常規(guī)在術(shù)后第2天開始使用4100U，皮下注射，持續(xù)10d?；颊哂腥缦虑闆r盡量避免使用藥物:近期有活動性出血及凝血障礙;骨筋膜間室綜合征;嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷;血小板低于20×109/L;肝素誘發(fā)血小板減少癥者，禁用肝素和低分子肝素;孕婦禁用華法林;既往顱內(nèi)出血、胃腸道出血等。

心理支持

鼓勵患者說出自己的恐懼、憂慮、擔(dān)心的問題，并耐心、親切的為其解答。對焦慮、失眠比較嚴重的患者可采用放松療法，即從頭至腳進行肌肉的收縮與放松，反復(fù)交替進行。介紹同病種患者康復(fù)的經(jīng)驗，以穩(wěn)定其情緒。向患者說明情緒與疾病的關(guān)系，患者自己良好的情緒狀態(tài)對術(shù)后疾病的恢復(fù)起到積極的作用。

出院指導(dǎo)

協(xié)助患者制定合理的康復(fù)計劃，鼓勵患者選擇適合自身情況的運動方式，堅持患肢功能鍛煉，建立良好的生活方式，保持健康、樂觀的心理狀態(tài)。保持大便通暢，以避免便秘導(dǎo)致腹壓增加，影響下肢靜脈回流。

骨科大手術(shù)因血手術(shù)后臥床時間長，肢體活動少，血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷等因素，DVT發(fā)病率在外科手術(shù)中較高。有文獻報道，不采用預(yù)防措施，骨科大手術(shù)后有癥狀的DVT發(fā)生率達45%～85%，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的總發(fā)病率為47．1%，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為40%，全膝置換術(shù)后可達53．8%。隨著大家對骨科大手術(shù)發(fā)生DVT高風(fēng)險的認識，以及及時的臨床和護理干預(yù)措施，DVT發(fā)病率明顯下降。

高血壓患者對血管內(nèi)皮細胞有不同程度損傷，且對各種血凝、纖溶指標及血小板功能的顯著影響均可促進靜脈血栓的形成。有研究表明高血壓患者的PT、APTT、AT－Ⅲ活性均低于正常對照組，表明高血壓病患者體內(nèi)存在有血液的高凝;t－PA來源于血管的內(nèi)皮細胞，通過激活纖溶酶原生成纖溶酶，啟動體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)，是人體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的最關(guān)鍵物質(zhì)，而PAI對t－PA的活性有快速抑制作用，二者共同調(diào)節(jié)維持體內(nèi)的正常纖溶活性，高血壓病患者的t－PA活性降低而PAI活性升高，提示高血壓病纖溶活性水平低;TXA2是體內(nèi)最強的促血小板聚集物質(zhì)，但很快轉(zhuǎn)變成無活性的TXB2，高血壓患者TXB2水平明顯增高，說明高血壓患者存在血小板聚集功能亢進。本研究中高血壓組患者的DVT發(fā)病率較對照組高(P＜0．05)，而且高血壓組中各分級的發(fā)病率存在差別:3級發(fā)病率最高，1級發(fā)病率最低。說明血壓越高，骨科大手術(shù)后DVT發(fā)病率的風(fēng)險性越大。高血壓也是促進骨科大手術(shù)后DVT的高危因素，要隨時監(jiān)測并控制血壓。

關(guān)注發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素，其他常見的繼發(fā)性危險因素包括高血壓、老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。合并上述疾病患者要詳細詢問病史，了解患者病情，以及患者的心理狀況，治療依從性、靜脈血栓形成的危險因素，進行系統(tǒng)、動態(tài)全方位的整體評估，以制定個性化護理方案［1，2］。術(shù)前教育、提高患者依從性:耐心向患者宣傳講解，深靜脈血栓形成的原因、臨床表現(xiàn)極其危險性、告知患者深靜脈血栓的預(yù)防措施;講解高血壓病對循環(huán)系統(tǒng)帶來的病理損害及其如何增加深靜脈血栓的風(fēng)險，血壓控制不佳對圍術(shù)期其他系統(tǒng)帶來的危害，以提高患者的依從性，遵從醫(yī)囑按時按量服藥，積極主動配合護理和治療。

本文作者：張雪梅作者單位：濟南市第四人民醫(yī)院