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1安全文化

1.1安全文化的定義

“安全文化”的概念是在1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站爆炸事故發(fā)生后,國際原子能機構(gòu)在總結(jié)事故發(fā)生原因時明確提出的[1]。而客觀上安全文化早已存在,只不過通過這場災難性的事故使安全文化變得更加重要。安全文化是指決定一個組織的安全管理方式和專業(yè)程度的,組織中的個人或群體的價值觀、態(tài)度、感知、能力和行為方式。具有積極安全文化的組織是以在彼此信任基礎上的交流、對安全重要性的共識以及對所采取的防范措施的效果的信心為特征[2]。

1.2安全文化的要素組成

目前對哪些要素構(gòu)成安全文化仍有爭議,但有些要素被認為是必不可少的[3-4]:組織的最高層承諾安全,并將其詮釋為各級人員共同的價值觀、信念和行為準則;提供必要的物質(zhì)條件、激勵機制和獎勵措施,使安全承諾可以付諸實施;視安全為第一優(yōu)先,甚至以犧牲生產(chǎn)和效率為代價;員工之間、科室之間的交流應該是經(jīng)常的和坦率的;盡管工作量很大,不安全行為也很少發(fā)生;要有公開交流,發(fā)生的錯誤能得到及時的報告;崇尚學習型組織,對待問題的態(tài)度應著眼于改進系統(tǒng)而不是懲罰個人。

1.3安全文化的演變過程

Westrum最早將安全文化的發(fā)展分為3個階段,病態(tài)的、官僚的、以及有生產(chǎn)力的[5]。基于Westrum所發(fā)展的模式,HudsonPTW又進行了細分,來解釋安全文化演變的過程。第一階段,病態(tài)的(Pathological):安全問題被認為是員工所導致的,員工發(fā)生錯誤時希望不會被管理者抓住。第二階段,反應性的(Reactive):組織開始認真考慮安全問題,但僅在事故發(fā)生后采取行動。第三階段,精明的(Calculative):安全問題始終由管理者驅(qū)動,對于員工來說是強加的,而不是主動去尋求。第四階段,主動的(Proactive):員工開始參與到安全問題中來,而不僅僅是自上而下的方法。高級階段,有生產(chǎn)力的(Gener-ative):在組織的各個層次上都能積極參與到安全活動中來,安全被認為是工作內(nèi)在的一部分[6]?？傮w來說,我們現(xiàn)在的衛(wèi)生保健機構(gòu)已經(jīng)在認真對待醫(yī)療安全問題,因此不會是在病態(tài)階段。但由于其缺乏系統(tǒng)的風險管理,目前也就處在安全文化的反應性階段,有些情況下可能處在安全文化的主動階段。

2病人安全文化

2.1病人安全文化的概念

美國衛(wèi)生文化和衛(wèi)生安全專家凱澤教授將其定義為:個人或機構(gòu)行為的一種整體模式,以共同的信仰和價值為基礎,不斷努力,將服務過程中可能引起的病人傷害降至最低[7]。

2.2病人安全文化提出的背景

在醫(yī)療服務中,不良事件不是新問題。早在20世紀50年代和60年代就有不良事件的研究報告,但是這一問題并未引起充分重視。20世紀90年代,開始有了許多相關(guān)的報道。特別是1999年美國醫(yī)學研究所(TheInstituteofMedicine,IOM)發(fā)表了著名的報告“錯誤凡人皆有:構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)”,報告估計,每年約44000～98000人在美國醫(yī)院因醫(yī)療錯誤而死亡,遠遠超過了美國每年死于交通事故、乳腺癌或艾滋病的總?cè)藬?shù),估計國家醫(yī)療成本上的損失可達170億～290億美元[8],這個數(shù)字震驚了美國上下,也引起了世界各國對病人安全的高度重視。過去的幾十年中,世界各國在衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)推行了許多促進安全的措施,如制定各種指南、采用先進的信息技術(shù)以及組織結(jié)構(gòu)的改變,但這些努力并沒有達到預期的目標[9]。

人們認識到,為了保證這些促進安全的革新能夠?qū)崿F(xiàn),醫(yī)院安全文化的轉(zhuǎn)變是必不可少的。比如,在一個認為錯誤是不能被接受的“懲罰性”文化里,不良事件報告系統(tǒng)將不能克服長期存在的不匯報的情況[10];如果醫(yī)院員工感到暴露與他們有關(guān)的工作程序中的薄弱環(huán)節(jié)很不舒服,那么一些分析方法改善安全的新技術(shù)也很難實現(xiàn)[9]。人們認識到只有在醫(yī)院的員工中建立一種積極的安全文化,衛(wèi)生保健系統(tǒng)減少病人傷害事件發(fā)生的努力才能實現(xiàn)。安全文化是引導衛(wèi)生保健專業(yè)人員的行為朝著“以病人安全為最優(yōu)先考慮”努力的一個重要因素。越來越多的衛(wèi)生保健機構(gòu)認識到,支持和促進病人安全的文化是改善安全的關(guān)鍵因素。

2.3病人安全文化的要素組成及涵義

2.3.1領導層重視病人安全,并采取積極的行動

對于保障醫(yī)療安全而言,領導是一個基本因素,所以建立安全文化的首要步驟是確保領導和整個組織認識到關(guān)注病人安全的重要性[11]。衛(wèi)生保健機構(gòu)的領導者應該通過實際行動體現(xiàn)其致力于安全管理,培養(yǎng)和支持病人安全文化,這些行動包括促進對安全隱患的公開交流、對員工進行安全科學的教育、提倡把安全作為每個員工的責任等[15]。

2.3.2能及時報告錯誤,并對系統(tǒng)做出改變而不是懲罰個人

錯誤報告以及對錯誤的公開是影響病人安全文化的重要要素,對錯誤的接受以及發(fā)現(xiàn)、報告、交流錯誤的方式可以反映一個衛(wèi)生保健機構(gòu)安全文化的狀況[15]。美國醫(yī)學研究所指出,構(gòu)建更安全的衛(wèi)生保健體系的最大挑戰(zhàn)就在于改變懲罰性文化,改變在錯誤發(fā)生時責備個人,把錯誤作為一個改進系統(tǒng)、預防不良事件發(fā)生的機會[16]。這樣員工就能夠暴露錯誤,組織就能夠從錯誤中學習,從而不斷地改善病人安全。

2.3.3良好的團隊合作以及有效的溝通交流

另一個創(chuàng)造病人安全文化的重要要素是發(fā)展有效的團隊,這包括團隊合作訓練以及改善溝通與交流等來建立病人安全文化[15]。有效的聆聽和交流及所有成員間信息的共享,病人照護中各專業(yè)人員間的合作和協(xié)調(diào),把最好的病人結(jié)局作為最優(yōu)先考慮,對保障病人安全文化都是非常重要的[19]。同時,協(xié)作和交流還可以延伸到病人及其家屬,鼓勵他們參與到疾病的治療以及護理過程中[20]。

2.3.4崇尚學習型組織,注重教育和培訓

在衛(wèi)生保健機構(gòu)創(chuàng)造病人安全文化的一個不可缺少的要素,是向管理者、醫(yī)生、護士以及其他的員工提供安全科學的教育和培訓[15],向醫(yī)院所有的新成員介紹組織的病人安全計劃,并對他們進行關(guān)于創(chuàng)造和保持病人安全文化的目標以及行動計劃的教育和培訓。

3護理管理中涉及病人安全文化的舉措

病人安全文化作為一種新的安全管理理念已受到了越來越多的管理者的重視,并嘗試將其運用到護理管理中,著力培養(yǎng)和影響護士對病人安全的信念和態(tài)度,促使其安全護理行為的養(yǎng)成,從而改善病人安全。

3.1病人安全走訪

病人安全走訪(PatientSafetyRounds)也稱為管理者走訪(LeadershipWalkRounds),由美國AllenFrankel博士[24]首先提出,它是指醫(yī)院的領導者應經(jīng)常到基層去走訪,這種走訪一般每周進行,詢問一些有關(guān)病人安全的具體的問題,如:“你認為領導者應該怎么做才會使你的工作對病人來說更加安全?”等,可給領導者一個機會來找出一些安全隱患,討論其原因,并記錄交談中的一些關(guān)鍵信息,加以分析,同時對系統(tǒng)做出改進。ThomasEJ等[25]采用隨機對照研究的方法,來檢驗管理者走訪對護士安全氣氛的作用。每個月醫(yī)院的管理者對干預組的臨床科室進行3次走訪,詢問護士對病人安全的想法,以及哪些做法可改善病人安全文化,將這些建議制成表格,并在可能的情況下做出改變。參加管理者走訪會議的護士的安全氣氛得分,干預后護士得分顯著高于未干預的護士。因此,管理者走訪對提高安全氣氛具有積極的作用。Campbell等[26]也指出病人安全走訪可改善病人安全文化,發(fā)展一些預防性策略來解決病人安全問題,是一種具體的、花費少的方法,并認為病人安全走訪成功的關(guān)鍵是管理者和醫(yī)護人員的積極參與。管理者到基層去走訪,把他們的安全理念運用到實際工作當中去,同時也可顯示高層領導建立安全文化的決心。

3.2自愿報告系統(tǒng)

自愿報告系統(tǒng)(VoluntaryReportingSystems)提供了一個發(fā)現(xiàn)錯誤并從錯誤中學習的機制。自愿報告系統(tǒng)的范圍可以是國家級的也可以是以醫(yī)院為基礎的內(nèi)部報告系統(tǒng),信息收集的方法也不盡相同,比如下拉菜單式、開放式敘述等,但從錯誤中學習的目標是同樣的[27]。自愿報告系統(tǒng)成功的關(guān)鍵是非懲罰性的環(huán)境、報告方式的簡潔、及時有效的反饋[28]。國外許多學者進行了有益的探索,Dixon等[29]在美國得克薩斯州的一所三級醫(yī)院推行了以網(wǎng)絡為基礎的自愿、匿名報告系統(tǒng),12個月后報告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次,且都在24h內(nèi)進行了匯報。Nakajima等[30]在日本也進行了同樣的嘗試,系統(tǒng)引入后,許多容易引起錯誤的環(huán)節(jié)都得到了改善,且員工參加教學講座的人數(shù)顯著增加。他們認為自愿報告系統(tǒng)與安全文化互為因果,可形成一種良性循環(huán)。國內(nèi)目前尚無相關(guān)的研究報告。自愿報告系統(tǒng)與安全文化互為因果,自愿報告體系鼓勵人們暴露自己的錯誤,同時向其他人發(fā)出警示,長此以往,可形成一種人人關(guān)心安全的良好的安全文化氛圍,而良好的安全文化氛圍又可使人們自覺地將自己的差錯等主動報告,這樣就可以形成一種良性循環(huán),促進安全文化建設[31]。作為護理管理者,應當改變現(xiàn)在的不利于承認錯誤的“責備和羞辱”文化,在自愿、保密、非處罰性的基礎上鼓勵更多的護理人員報告病人醫(yī)療護理過程中的不良事件。

3.3團隊合作與溝通交流技巧訓練

在病人照顧中常需要多學科、多部門的合作,因此團隊合作在提供更安全的病人照顧中發(fā)揮著非常重要的作用。Morey等[32]采用類實驗性研究的方法,將684名急診科的醫(yī)生、護士以及技工分為干預組和對照組,并對干預組進行團隊協(xié)作課程的培訓,結(jié)果顯示:干預組醫(yī)療錯誤的發(fā)生率由干預前的30.4%下降到4.4%;干預組的醫(yī)務人員團隊協(xié)作行為顯著改善;干預組醫(yī)務人員對團隊的態(tài)度以及對制度的支持均顯著提高。改善組織成員間溝通與交流,當組織中的所有成員都能用一致的方式來進行有效的交流時,那么交流方式不一致所帶來的問題就會減少?；诖?Kaiser發(fā)展了一種SBAR情境簡報技巧,可被應用到衛(wèi)生保健系統(tǒng)的各個專業(yè)團隊中。SBAR是指情形(Situation):詳細說明情況;背景(Background):描述相關(guān)背景信息;評估(Assessment):概括你所發(fā)現(xiàn)的問題;建議(Recommendation):提出你的建議[33]。周立寧[34]認為護理管理者應鼓勵和培養(yǎng)護士間的團隊協(xié)作精神,倡導在繁忙的工作中相互提醒、相互監(jiān)督,彌補工作中的缺陷或漏洞,防范護理差錯。員工間的相互監(jiān)督和坦誠的交流源于相互的高度信任,這也反映了醫(yī)院安全文化水平。

3.4病人為病人安全

2004年10月WHO成立全球病人安全聯(lián)盟,并提出了“病人為病人安全(Patientforpatientsafety)”等6個行動計劃,將公眾納入病人安全項目,鼓勵病人為病人安全把關(guān),教導病人及其家屬主動咨詢,共同杜絕各種醫(yī)療錯誤的發(fā)生[35]。徐筱萍[36]指出醫(yī)護人員在與病人接觸和溝通的過程中,應努力與病人達成“安全共識”,將醫(yī)療護理中潛在的危險及防范措施的要點告訴病人,可以幫助我們加強安全防范。與病人及其家屬進行公開的交流,鼓勵其積極的參與,體現(xiàn)了衛(wèi)生保健機構(gòu)“以病人為中心,安全第一”的服務理念,反映了病人安全文化的水平。

3.5各種教育和培訓活動

在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)和全社會開展病人安全文化建設的教育活動,使醫(yī)務人員了解并執(zhí)行醫(yī)療行為規(guī)范,使社會、民眾和媒體認識到醫(yī)療錯誤的發(fā)生不應只苛責個人,系統(tǒng)與制度的持續(xù)改進才是最重要的,從而有利于安全文化的建設與良好、和諧的醫(yī)療環(huán)境的建立。Ginsburg等[37]在加拿大的兩所教學醫(yī)院,采用類實驗性研究的方法,將356名擔任臨床領導職務的護士分為兩組,干預組的護士在6個月中被邀請參加兩次病人安全研討會。在培訓前以及第2次研討會后的4個月,對兩組護士進行病人安全文化的調(diào)查,結(jié)果顯示,干預組的護士對病人安全文化的感知顯著提高。同時對于醫(yī)學專業(yè)人員來說,不斷地練習他們的技術(shù)、演練緊急情況下的處理是非常重要的。Wolfgang等[22]在德國的2所醫(yī)院對所有的醫(yī)護人員進行了為期1周的培訓,如人際關(guān)系講座,模擬情境緊急報告等,結(jié)果顯示參與者在工作中能更及時地尋求幫助,改善了交流的技巧,并能對特定的工作環(huán)節(jié)進行改進,使其更安全,改善了病人安全文化。改變文化是非常困難的,因為人們一旦形成一種理解世界的特殊方式,就容易非常頑固地堅持下去[38]。因此,要改善衛(wèi)生保健機構(gòu)中的病人安全文化,護理管理者應調(diào)動各級人員的積極性,采用多種措施相結(jié)合,持續(xù)致力于病人安全,將創(chuàng)造和保持安全文化的努力根植于衛(wèi)生保健系統(tǒng)中。

4小結(jié)

病人安全文化的研究對我國護理安全管理的提高和有效的預防護理差錯事故提供了一個新的視角。但目前該類研究多為描述性研究,且在我國尚處于起步階段。因此我們要進一步揭示病人安全文化的影響因素及作用的機制,并采用干預性研究在實踐中驗證和推廣病人安全文化的理論。