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1手術(shù)監(jiān)護(hù)

1.1心肺轉(zhuǎn)流前的護(hù)理

1.1.1麻醉中的配合

患者入術(shù)間嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，安置心電監(jiān)護(hù)儀、血氧飽和度儀，建立靜脈通路，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、橈動(dòng)脈穿刺及有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，外周靜脈通路及雙腔深靜脈Swan－Ganz導(dǎo)管妥善固定。心臟瓣膜病變患者心肺功能代償差，能量?jī)?chǔ)備低下，心臟前后負(fù)荷增加，心肌收縮力減退，麻醉誘導(dǎo)用藥極易引起低血壓、心動(dòng)過緩、心律失常，應(yīng)準(zhǔn)備好各種急救藥品，如腎上腺素、利多卡因等藥物，體外除顫儀等。巡回護(hù)士配合麻醉師處理各種病情變化，使麻醉誘導(dǎo)過程平穩(wěn)［6，7］。老年患者鼻黏膜較薄，在置氣管導(dǎo)管、鼻溫探頭及吸痰管時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并應(yīng)涂抹石蠟油使之潤(rùn)滑，以防止損傷氣道黏膜［8］。鄧妮惠等［9］認(rèn)為，護(hù)士在體外循環(huán)手術(shù)中應(yīng)具備熟練橈動(dòng)脈穿刺以及足背動(dòng)脈或股動(dòng)脈穿刺的能力，以配合麻醉師監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓和血?dú)夥治觥?/p>

1.1.2注意

保暖及室溫控制淺低溫心臟不停跳手術(shù)中體溫與機(jī)體的熱傳導(dǎo)、蒸發(fā)、輻射、室內(nèi)溫度、相對(duì)濕度有密切關(guān)系。有研究顯示，心臟直視手術(shù)室內(nèi)溫度為23．7±1．1℃，平均濕度為58．6±3．4％，此環(huán)境能使人體產(chǎn)熱和散熱保持動(dòng)態(tài)平衡，有效地預(yù)防患者低體溫的產(chǎn)生［10］。尤祥妹等［11］認(rèn)為，控制室溫有利于減少患者心肌氧耗量，防止出現(xiàn)室顫或停搏，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)控制影響患者體溫變化的因素，維持室內(nèi)溫度24℃左右。胸腹、備皮區(qū)皮膚消毒時(shí)，在不影響無菌操作原則的前提下盡可能用頭巾、方巾等為患者保暖，老年患者在進(jìn)行靜脈穿刺及操作時(shí)，勿過多暴露肢體［8］。

1.1.3病情觀察

密切觀察動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、血氧飽和度等各種指標(biāo)。嚴(yán)格控制液體量，配備好常規(guī)藥物，規(guī)范使用各種血管活性藥物，并經(jīng)深靜脈置管輸入，防止液體外滲。血管活性藥物應(yīng)注明名稱、劑量、配制方法［12］。心臟不停跳瓣膜置換手術(shù)，不需灌注冷停跳液，但必須備好冰泥及冰鹽水、心臟停跳液，根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)準(zhǔn)備停跳手術(shù)。

2心肺轉(zhuǎn)流中的護(hù)理

2.1心肌保護(hù)

建立體外循環(huán)后，緩慢增加主動(dòng)脈灌注流量，先行單根腔靜脈管引流，再過度到完全靜脈引流并迅速提高灌注流量。由于心臟跳動(dòng)中要求溫度在31℃以上，所以灌注流量比低溫心停跳條件下的要大，術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓60～80mmHg，以保證各器官組織獲得良好的灌注和耗氧［2］。對(duì)于易患急性腎衰的患者根據(jù)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果判斷和分析血流量、心排量，聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、硝酸甘油或硝普鈉等血管活性藥物，維持中心靜脈壓11．02～17．625mmHg，平均動(dòng)脈壓60mmHg以上，以保證腎臟、心臟、腦血管灌注［13］。心臟瓣膜置換術(shù)同期實(shí)施改良迷宮手術(shù)中，如需要實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換，阻斷升主動(dòng)脈并經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆行灌注，為避免高壓灌注所致的血管損害，灌注壓45～55mmHg為宜［14］。在灌注過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止管道折疊、扭曲，確保通暢，灌注全程均通過壓力和容量控制［15］。轉(zhuǎn)流中持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率等指標(biāo)，密切觀察氧合器血平面。一旦出現(xiàn)平面過低及時(shí)配合處理，確保灌注平穩(wěn)［16］。

2.1.2體溫監(jiān)測(cè)

對(duì)于淺低溫心臟不停跳手術(shù)，須強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)流中掌握好控溫技術(shù)的重要性。尤其是預(yù)充液溫度以及鼻咽溫度的控制。有研究表明，體溫每降低1℃，代謝率減少6％～7％，體溫由37℃降至32±1℃，其代謝耗氧率減少24％～35％，有利于保護(hù)非生理灌注的重要器官組織［2］。為了避免發(fā)生室顫，轉(zhuǎn)機(jī)前將預(yù)充液升溫至32℃左右，手術(shù)開始至主要操作完成時(shí)段，鼻咽溫控制在32±1℃。羅安妮等［14］報(bào)道與以往淺低溫心臟不停跳·61臨床護(hù)理雜志·2013年4月第12卷第2期手術(shù)相比，心臟不停跳瓣膜置換同期實(shí)施改良迷宮術(shù)均使用變溫毯，入室前將變溫毯調(diào)至40℃，室溫保持24℃左右，鼻咽溫33±1．0℃，結(jié)果手術(shù)經(jīng)過順利。尤祥妹等［11］認(rèn)為，術(shù)中出現(xiàn)室顫或停搏與預(yù)充液溫度過低或降溫過快有關(guān)，因此巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察體溫的動(dòng)態(tài)變化，與洗手護(hù)士連接好除顫儀各種連線。心內(nèi)操作完成后將室溫調(diào)至25～26℃，以幫助患者復(fù)溫。

2.1.3血?dú)?、電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)

根據(jù)血?dú)?、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鉀、鎂、鈣、碳酸氫鈉，調(diào)整酸堿平衡［9］。何杏?jì)鹊龋?7］認(rèn)為，低鉀會(huì)影響心肌細(xì)胞復(fù)極化，延長(zhǎng)心肌不應(yīng)期，導(dǎo)致心律失常，誘發(fā)房顫，術(shù)中血鉀低于4mmol／L時(shí)，遵醫(yī)囑將氯化鉀2g加入氯化鈉溶液配置成50ml，用微泵注入，并根據(jù)電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果，調(diào)整補(bǔ)鉀速度20～50ml／h，補(bǔ)鉀后及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)。為了防止血鉀過高引起室顫或心肌收縮無力，術(shù)前備齊氯化鈣、5％碳酸氫鈉、速尿、胰島素等［18］。

2.2血液保護(hù)

淺低溫心臟跳動(dòng)下進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)，存在術(shù)野冠狀靜脈回血多，影響手術(shù)操作等問題，加之術(shù)中反復(fù)左右心負(fù)壓吸引，破壞血細(xì)胞，血紅素尿發(fā)生率增高［5］。洗手護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)傳遞手術(shù)器械，充分暴露術(shù)野，將右心吸引管置于冠狀竇口吸引回血，并適當(dāng)使用左心吸引；吸引時(shí)酌情調(diào)整吸引速度和壓力，防止管道折疊、扭曲，確保通暢［19］；強(qiáng)調(diào)吸引操作技術(shù)應(yīng)在血平面以下［20］。林善昌等［21］認(rèn)為，選用質(zhì)量較好的體外循環(huán)管道及氧合器，可以減輕血液有形成分的破壞。練敏等［22］使用改良的密閉式主動(dòng)脈排氣裝置，將主動(dòng)脈內(nèi)的血?dú)馀萃ㄟ^下腔引流管引入氧合器靜脈儲(chǔ)血室，可以減少心內(nèi)負(fù)壓吸引對(duì)血細(xì)胞的機(jī)械性破壞。

2.2.1空氣栓塞的預(yù)防及護(hù)理

心臟跳動(dòng)下打開心腔，易發(fā)生氣栓?？諝膺M(jìn)入血循環(huán)可造成腦血管栓塞或其他部位栓塞。防止氣栓是手術(shù)配合重點(diǎn)。首先利用右心持續(xù)吸引冠狀竇回血；其次適當(dāng)?shù)脑黾庸嘧⒘髁?，提高平均?dòng)脈壓，保證平均動(dòng)脈壓高于左心收縮壓，左心不再有任何排出功能，可防止氣體進(jìn)入主動(dòng)脈［23］；再次安置左心腔排氣裝置，即固定人工瓣膜時(shí)，經(jīng)瓣口放置Foleys導(dǎo)尿管并充盈水囊后卡住人工瓣葉使其不能閉合，不能形成左心室等容收縮期，不能產(chǎn)生足夠的壓力推開主動(dòng)脈瓣而導(dǎo)致氣栓［24］。應(yīng)備好8?；?0＃Foleys導(dǎo)尿管，用5ml注射器注入3ml生理鹽水，檢查水膠囊有無漏水及膨脹后復(fù)原是否正常，然后回抽盡鹽水備用。左心排氣還可以采取升主動(dòng)脈根部插入排氣針的方法，排氣時(shí)巡回護(hù)士與臺(tái)上醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、體外灌注師一致配合，根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整手術(shù)床左傾15～25°、頭低位，以利于心腔的殘存氣體排除［11］。

3綜上所述

淺低溫心臟不停跳瓣膜置換手術(shù)中監(jiān)測(cè)以及護(hù)理配合熟練程度與手術(shù)成功有著重要關(guān)系。手術(shù)室護(hù)士需加強(qiáng)心臟手術(shù)相關(guān)知識(shí)和體外轉(zhuǎn)機(jī)相關(guān)理論，探索改進(jìn)配合方法，重視環(huán)節(jié)操作質(zhì)量，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

作者:黃紅珊?jiǎn)挝?廣西百色市人民醫(yī)院