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1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院臨床科室2012年9月～2013年2月份的住院精神疾病患者護(hù)理教學(xué)查房50次，規(guī)范率為48%，不規(guī)范率為52%。3月份成立品管圈，統(tǒng)計(jì)開展品管圈活動(dòng)后3～11月護(hù)理教學(xué)查房的規(guī)范率，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2方法

1.2.1成立品管圈：本圈由9名成員組成，圈名為：“精護(hù)圈”，精：代表精神科，意指精益求精、精心；護(hù)：護(hù)理；希望我們精神科護(hù)士工作能精益求精，給患者身心帶來(lái)精心的呵護(hù)。以無(wú)記名投票方式選出圈長(zhǎng)為護(hù)理部主任，輔導(dǎo)員為業(yè)務(wù)院長(zhǎng)（主任醫(yī)師），圈員7名，其中：主管護(hù)師1名，護(hù)師3名，護(hù)士3名，均為自愿參加。組圈過(guò)程中每位圈員認(rèn)真學(xué)習(xí)了品管圈活動(dòng)理念、程度和方法，熟練掌握了QCC的使用技巧。

1.2.2選定主題：本圈應(yīng)用5M選題法，圈成員分別通過(guò)對(duì)可行性、迫切性、圈能力、上級(jí)政策四個(gè)方面對(duì)選擇主題進(jìn)行評(píng)估，按每項(xiàng)5分、3分、1分進(jìn)行評(píng)分，最后選定總分最高的“提高精神科護(hù)理教學(xué)查房的規(guī)范率”作為品管圈主題。選題理由：①近年來(lái)我院經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士流失快，新護(hù)士多，導(dǎo)致整體護(hù)理業(yè)務(wù)水平有所下降，護(hù)理教學(xué)查房中存在很多問(wèn)題，有待于解決和規(guī)范。②通過(guò)精神科護(hù)理教學(xué)查房讓新護(hù)士掌握更多?？萍膊≈R(shí)和如何開展查房。③目前許多護(hù)士普遍存在缺乏問(wèn)診技巧，從而無(wú)法全面、有效的收集資料，影響護(hù)理計(jì)劃的制定。

1.2.3現(xiàn)狀把握：調(diào)查方法：品管圈活動(dòng)開展后，圈員討論設(shè)計(jì)了《精神科護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表》的問(wèn)卷，對(duì)問(wèn)卷調(diào)查表信度效度進(jìn)行檢驗(yàn)，Cronbachа在0.7以上，對(duì)50人進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，其中：47名護(hù)士和3名醫(yī)生。問(wèn)卷共有20個(gè)項(xiàng)目，共100分。包含：護(hù)士查房前準(zhǔn)備、護(hù)士問(wèn)診技巧、查房過(guò)程安排、患者的合作性、組織討論等方面的內(nèi)容。圈員將我院2012年9月～2013年2月的50例護(hù)理教學(xué)查房分析記錄進(jìn)行匯總，對(duì)護(hù)理教學(xué)查房中不規(guī)范的原因查檢。每次查房中存在著2個(gè)以上的不規(guī)范原因，我們將得分最低的項(xiàng)目稱為主要原因。得分≥70分為規(guī)范，規(guī)范率=得分規(guī)范的查房次數(shù)/總查房次數(shù)。（24/50）=48%。將根據(jù)品管圈柏拉圖（80/20）法則，護(hù)理教學(xué)查房中：查房前準(zhǔn)備不充分、問(wèn)診技巧缺乏、收集資料不全面、護(hù)理診斷排序不正確共占82%，把這四項(xiàng)作為改善重點(diǎn)。

1.2.4設(shè)定目標(biāo)：目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值=現(xiàn)況值－（不規(guī)范現(xiàn)況率×改善重點(diǎn)×圈能力），根據(jù)柏拉圖80/20原則，由表1得到改善重點(diǎn)的累計(jì)百分比為82%，由圈員討論確定圈能力為71%，將數(shù)據(jù)代入公式：目標(biāo)值=52%-（52%×82%×71%）=21.7%，計(jì)算出QCC活動(dòng)后護(hù)理教學(xué)查房不規(guī)范率降低為21.7%，既規(guī)范率提高為78.3%，故設(shè)定本次活動(dòng)的目標(biāo)值為精神科護(hù)理教學(xué)查房的規(guī)范率由48%上升到78.3%。

1.2.5要因分析：經(jīng)過(guò)小組成員頭腦風(fēng)暴，應(yīng)用“魚骨圖”分析法從護(hù)士、患者、方法、組織四個(gè)方面進(jìn)行要因分析，找到了20個(gè)末端原因。①護(hù)士方面：環(huán)境、物品等準(zhǔn)備不充分；缺乏經(jīng)驗(yàn)和技巧；精神科知識(shí)缺乏等。護(hù)士要能夠?qū)Ψ?wù)對(duì)象的健康和疾病狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估、計(jì)劃、干預(yù)和評(píng)價(jià)；還要具備溝通、口頭表達(dá)及書寫能力；分析、綜合和運(yùn)用知識(shí)的能力。由于我院護(hù)士流失快，新來(lái)護(hù)士缺乏精神科護(hù)理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)技巧，不知道如何準(zhǔn)備護(hù)理教學(xué)查房和進(jìn)行問(wèn)診；并且提出護(hù)理診斷時(shí)沒(méi)有考慮到精神疾病的特殊性診斷順序沒(méi)按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排列。②方法技巧：一些護(hù)士缺乏與患者溝通技巧；制定護(hù)理計(jì)劃時(shí)按部就班沒(méi)有針對(duì)患者個(gè)體化的護(hù)理；問(wèn)診沒(méi)有時(shí)間觀念，缺乏層次感。③組織：護(hù)理教學(xué)查房組織銜接松散，沒(méi)有整體性；中間穿插對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的復(fù)習(xí)連貫性差；最后的點(diǎn)評(píng)和評(píng)價(jià)不到位等。④患者方面：精神疾病患者，多數(shù)在急性發(fā)作與相對(duì)穩(wěn)定期兩種狀態(tài)之間波動(dòng)交替，患者這種時(shí)好時(shí)壞的狀態(tài)導(dǎo)致他們不合作，使問(wèn)診受阻；而有些患者的癥狀特別豐富，當(dāng)護(hù)士問(wèn)診時(shí)患者就東拉西扯；有的老患者故意隱藏癥狀。應(yīng)用因果關(guān)聯(lián)分析圖及柏拉圖分析，按照80/20原則選定要因，再進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定4個(gè)真因：查房前準(zhǔn)備不充分、問(wèn)診技巧缺乏、收集資料不全面、護(hù)理診斷排序不正確。

1.2.6對(duì)策實(shí)施：從2013年3月起針對(duì)柏拉圖歸納出的因素以PDCA的方法進(jìn)行整改。每項(xiàng)對(duì)策實(shí)施均需有圈成員專人負(fù)責(zé)，規(guī)定具體時(shí)間和場(chǎng)地。

1.2.6.1護(hù)理查房培訓(xùn)：查房前準(zhǔn)備要到位包括：環(huán)境、物品、患者、資料等。查房的環(huán)境安靜明亮，按查房次序入座。提前讓患者熟悉一下環(huán)境，消除陌生感。需要的筆記本，投影儀要提前準(zhǔn)備好。查房前與患者溝通以取得合作，注意保護(hù)患者的隱私。熟悉患者的病例，禁止照本宣科。并且提前復(fù)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)，為患者和家屬做健康教育打下基礎(chǔ)。組織學(xué)習(xí)精神科護(hù)理教學(xué)查房標(biāo)準(zhǔn)，在全院開展護(hù)理教學(xué)查房觀摩會(huì)，用《精神科護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表》現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行打分，將查房中存在的問(wèn)題及時(shí)解決和完善。

1.2.6.2理論知識(shí)培訓(xùn)：護(hù)理部制定培訓(xùn)計(jì)劃統(tǒng)一對(duì)新護(hù)士進(jìn)行精神科基礎(chǔ)知識(shí)、疾病護(hù)理、護(hù)理程序、護(hù)理查房等進(jìn)行培訓(xùn)并考核。

1.2.6.3技巧的培訓(xùn)：聘請(qǐng)我院年資高、經(jīng)驗(yàn)豐富的胡主任醫(yī)師給護(hù)士們講解與不同精神疾病患者的溝通接觸技巧；尤其是問(wèn)診技巧。智力測(cè)試時(shí)可借助道具等，比如計(jì)算卡片、具體物體等，使問(wèn)診不顯得枯燥，并能全面收集資料。

1.2.6.4以護(hù)理部和科室兩手來(lái)抓：臨床科室將護(hù)理教學(xué)查房納入科室護(hù)士能力考核一項(xiàng)重要指標(biāo)；護(hù)理部抽查科室護(hù)理教學(xué)查房水平，并納入科室績(jī)效檢查的一項(xiàng)重要指標(biāo)，雙管齊下，督促護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平。

1.2.6.5分享會(huì)：參加QCC活動(dòng)的護(hù)士們，將自己的經(jīng)驗(yàn)所想及時(shí)分享給科室其他護(hù)士，并帶動(dòng)其他護(hù)士組成自己的品管圈，一起進(jìn)步。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS17.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

有形成果：QCC活動(dòng)后，將2013年3月～2013年11月的業(yè)務(wù)查房用《精神科護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表》進(jìn)行打分，再次對(duì)我院臨床科室護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，下發(fā)問(wèn)卷50份。問(wèn)卷對(duì)象基本同前，只有2人不同。調(diào)查內(nèi)容及方法與QCC活動(dòng)前，收回問(wèn)卷50份。得分≥70分，共43份，規(guī)范率=86%（43/50）。QCC活動(dòng)后我院護(hù)理教學(xué)查房規(guī)范率提高至86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=13.511，P＜0.01）。

3討論

護(hù)理教學(xué)查房是護(hù)理業(yè)務(wù)水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。精神疾病的特殊性決定了精神科護(hù)理教學(xué)查房的獨(dú)特性。問(wèn)診就是其中的獨(dú)特性之一，問(wèn)診的經(jīng)驗(yàn)和技巧直接影響到收集患者健康資料的正確性和全面性。護(hù)士的問(wèn)診技巧普遍欠缺，在QCC團(tuán)隊(duì)中，輔導(dǎo)員及時(shí)給我們指導(dǎo)，使大家進(jìn)步很快。雖然護(hù)理教學(xué)查房偏重于護(hù)理層面，但能融入醫(yī)生的問(wèn)診技巧，更有利于我們業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，防止閉門造車。護(hù)理教學(xué)查房中要有層次感，匯報(bào)病史時(shí)先介紹患者目前病情再介紹以往的狀況，使聽者大腦中形成明顯對(duì)比。問(wèn)診也是如此先問(wèn)目前的癥狀，在患者能回憶的情況下，在詢問(wèn)過(guò)去的癥狀。給人一種時(shí)間上的層次感。對(duì)于精神發(fā)育遲滯的患者讓他識(shí)別現(xiàn)場(chǎng)人的性別、穿衣的顏色，比讓他想象伙伴的性別，更有空間層次感。參與護(hù)理教學(xué)查房的護(hù)士要有很強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者，保密患者的隱私。查房目標(biāo)要明確，還應(yīng)該有現(xiàn)場(chǎng)互動(dòng)，新護(hù)士也可參加體查、問(wèn)診等?；仡櫺缘牟±榉恐幸w現(xiàn)護(hù)理的動(dòng)態(tài)性，可以將入院時(shí)患者狀況及住院中病情的動(dòng)態(tài)演變，以護(hù)理記錄的形式展現(xiàn)給大家，同時(shí)及時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。

作者：茹立君肖榮烏建安單位：寧夏民政廳民康醫(yī)院