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【關(guān)鍵詞】精神科;基礎(chǔ)護(hù)理;臨床帶教;惡性綜合癥

精神科護(hù)理臨床帶教是使得學(xué)生將精神科的理論與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是理論向臨床實踐轉(zhuǎn)化的重要紐帶。是護(hù)生將理論知識聯(lián)系實際工作、將所學(xué)的知識運用于臨床、服務(wù)于患者;是護(hù)生走向獨立工作關(guān)鍵的第一步。做好護(hù)生的臨床帶教工作，提高護(hù)士的教學(xué)質(zhì)量，是護(hù)理教育工作者義不容辭的工作，也是教育工作者努力探討的熱點。傳統(tǒng)的臨床帶教形式比較單一，不利于護(hù)生多種能力的培養(yǎng)，也不利于護(hù)生的積極探索和創(chuàng)新精神的發(fā)揮，更不能發(fā)揮其積極性。嚴(yán)重影響了人才培養(yǎng)質(zhì)量?，F(xiàn)代臨床護(hù)理帶教以能力為本，其教學(xué)模式多樣化。但對于由于精神科的臨床工作職業(yè)特點、患者病情的特殊性以及學(xué)生們對于精神科工作的熱情不高，甚至恐懼;對于自我保護(hù)的意識不強，當(dāng)受到患者的攻擊時有為難情緒，甚至放棄職業(yè)。這給精神科科護(hù)理臨床帶教帶來了較大的難度，為進(jìn)一步提高精神科護(hù)理帶教質(zhì)量，提高學(xué)生們的熱情。現(xiàn)以典型案例－惡性綜合癥的護(hù)理為例，將精神科臨床帶教中的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1精神科護(hù)理工作特殊性

精神科護(hù)理服務(wù)的對象是精神失常患者，其思維、情感、行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)，有時興奮躁狂。嚴(yán)重精神障礙患者其存在被害妄想、行為怪異，喪失生活的自理能力，否認(rèn)有?。?］，拒絕治療，甚至可能傷害自身或危及家屬和周圍人員，包括工作者。必須采取有效的處置、高質(zhì)量的護(hù)理、保護(hù)性約束等才可阻止和預(yù)防意外事件的發(fā)生，保證患者及周圍人的人身安全。因為精神患者缺乏主訴，故精神科護(hù)理工作中除了基礎(chǔ)護(hù)理操作外，需要護(hù)理人員對患者病情進(jìn)行病情觀察，觀察飲食、大小便、睡眠等情況，還與患者的溝通交流，針對不同精神疾病的癥狀予以相應(yīng)的護(hù)理護(hù)理措施。必須掌握精神藥物的常見的不良反應(yīng)。例如精神藥物所致的惡性綜合癥的表現(xiàn)。該綜合癥指是在使用抗精神病藥中，藥物導(dǎo)致的黑質(zhì)紋狀體或脊髓多巴胺(DA)受體過度抑制所產(chǎn)生的錐體外系和植物神經(jīng)等癥狀群，表現(xiàn)為持續(xù)性高熱、肌強直、不同程度的意識障礙以及自主功能紊亂為特征的綜合癥，其血肌酸激酶升高和白細(xì)胞升高等，病死率高，及時發(fā)現(xiàn)，及時停藥可以痊愈。精神科基礎(chǔ)護(hù)理操作經(jīng)常在強制下完成，要讓學(xué)生掌握精神科護(hù)理特點，才能完成帶教任務(wù)。

2落實護(hù)理崗位職責(zé)，端正工作態(tài)度

實施護(hù)理服務(wù)，崗位職能明確，護(hù)理工作必須崗位到人，任務(wù)到人，責(zé)任到人。任何崗位均不能缺人。強調(diào)認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理安全管理制度落實的重要性，強調(diào)巡視制度、交接班制度、發(fā)藥制度等重要性。要求工作崗盡職盡責(zé)，踏踏實實完成好本班工作和各項護(hù)理任務(wù)。熱愛本職工作，服務(wù)態(tài)度端正，具有獻(xiàn)身于精神可職業(yè)的精神科護(hù)士，能很好理解患者受精神癥狀的支配下所做出的不良行為，并體會因疾病給患者所帶來的痛苦體驗而滿足患者的合理要求。能及時安慰患者，給予友好的態(tài)度，以充分的心理準(zhǔn)備去面對患者的各種謾罵。有良好的心態(tài)進(jìn)行護(hù)理工作。對于惡性綜合癥的患者專人定崗。

3精神科安全教育，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識

崗前培訓(xùn)對精神科的新護(hù)士非常重要［2］，包括安全意思的培訓(xùn)。入精神科病房工作后，仍培養(yǎng)學(xué)生的護(hù)理安全意識，時刻提高安全防范意識，保護(hù)自我和保護(hù)患者的安全，但也要克服恐懼心理，帶教老師應(yīng)教會學(xué)生接觸患者、處理興奮患者、夜間巡查、檢查危險物品等的技巧。實習(xí)護(hù)士學(xué)習(xí)和掌握精神病學(xué)基礎(chǔ)知識后，了解精神患者在疾病的急性期有哪些危險性的行為表現(xiàn)，如在精神癥狀的支配下可能出現(xiàn)的攻擊或傷害行為?？刹扇〈胧┎拍茉诒Ｗo(hù)好患者的安全的同時也保護(hù)好其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的自身安全。例如，接觸患者要注意技巧性，掌握患者的癥狀，以不同的接觸方式對不同的患者。對于興奮、躁狂患者切忌用言語激惹患者。對抑郁狀態(tài)的患者則要主動接觸，安慰關(guān)心的言語，理解患者的不適主訴和心境低落的內(nèi)心體驗。對被害妄想幻覺狀態(tài)的患者，要及時掌握病情，了解有無暴力行為的可能，必要予以約束。按約束制度觀察患者，并置于單間，預(yù)防其他患者傷害被約束者的可能，接觸患者時充分尊重患者的人格和權(quán)力，理解和關(guān)心患者，注意保護(hù)患者隱私，千萬不能侮辱和傷害患者。對其異常行為予以理解、不歧視、不嘲弄、不諷刺，維護(hù)患者的利益。只有這樣子才可得到患者的支持，才可做好安全管理。注意病房的環(huán)境安全，防止將危險物品帶入病區(qū)，減少不必要的物品擺放，杜絕患者意外傷害的發(fā)生。對惡性綜合癥患者，患者因意識喪失，認(rèn)知受損，應(yīng)將患者安置于單獨的房間內(nèi)，保持環(huán)境安靜，光線不宜太亮，應(yīng)柔和，保持室內(nèi)清潔，避免譫妄癥狀的加重。避免其他患者接觸患者，防止意外傷人行為。

4精神科查房巡視原則

對學(xué)生進(jìn)行精神科相關(guān)防暴技能的培訓(xùn)、精神科意外事件的防范培訓(xùn)、精神科急癥的護(hù)理及危機狀態(tài)的處理等。學(xué)習(xí)和掌握精神科風(fēng)險評估方法，同時調(diào)動和培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力。教會學(xué)生如何從患者的主訴、自語、表情、行為、姿勢和眼神等理解患者的心態(tài)。如何觀察患者有無暴力行為、自殺自傷、噎食、出走等行為。掌握如何保護(hù)患者和其他醫(yī)護(hù)人員安全的措施，以維護(hù)醫(yī)療護(hù)理工作的正常進(jìn)行。對可能發(fā)生意外傷害的患者，不能讓其單獨活動;對拒絕治療者，采取必要保護(hù)和強制措施，保證醫(yī)囑的有效執(zhí)行。患者服藥時讓其咽下再離開，嚴(yán)防藏藥吐藥行為，避免因藏藥后一次性吞下大量藥物導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。也要觀察有無軀體疾病、藥物不良反應(yīng)等現(xiàn)象。教會學(xué)生掌握亞木僵患者的安置方法，亞木僵患者可由木僵突然轉(zhuǎn)入興奮狀態(tài)的可能，應(yīng)該注意防范其傷害他人的可能。惡性綜合癥患者病情不繼續(xù)發(fā)展，有原來的亞木僵狀態(tài)，突然的興奮，不宜麻痹大意，以防止患者破壞監(jiān)護(hù)儀器。

5精神科的基礎(chǔ)護(hù)理

日常生活護(hù)理如晨間護(hù)理、大小便護(hù)理、衣著及皮膚清潔護(hù)理等，飲食、睡眠等。精神患者日常生活能力差，基礎(chǔ)護(hù)理占主要內(nèi)容，也是最重要的。精神病患者缺乏主訴，其軀體和精神癥狀的變化、飲食情況、大小便是否通暢等，均需要護(hù)理人員進(jìn)行觀察。觀察患者進(jìn)食情況，觀察是否有拒食或是否有嘔吐等。精神患者不能隨著季節(jié)的變化及時添加衣物。實習(xí)護(hù)理人員必須掌握精神科的基礎(chǔ)護(hù)理，才能完成日常護(hù)理工作。同時，要掌握精神科的特殊護(hù)理，如安全護(hù)理、高熱護(hù)理的、抽搐護(hù)理等一系列的精神科護(hù)理理論與實線，故臨床帶教老師以典型的案例進(jìn)行臨床示范，可以提高教學(xué)質(zhì)量。

5．1飲食護(hù)理

對于因錐體外系反應(yīng)產(chǎn)生吞咽困難者，盡量流質(zhì)飲食或小心喂食，防止噎食或誤吸的可能。惡性綜合癥患者亞木僵而拒食或意識不清，張口困難，不能進(jìn)食及口服藥物，胃管注入DA激動劑溴隱亭(僅有口服藥物，而且是惡性綜合癥患者的必須藥物)、安坦等藥物，是保證治療的順利進(jìn)行非常關(guān)鍵。同時，要采取確保生理需要量的攝入，留置胃管鼻飼保證營養(yǎng)和用藥是很常見。帶教老師現(xiàn)場講解插胃管具體操作方法、留置胃管的護(hù)理要點、如何防止精神患者自行拔管等。對于興奮躁動、拒食的患者，由于不配合治療，可以建議肌內(nèi)注射氟哌啶醇后再進(jìn)行插管操作，避免因患者的反抗或肌肉緊張造成咽部肌肉攣縮導(dǎo)致插胃管失敗。每次喂食前必須判斷胃管是否在胃內(nèi)，可以抽吸胃液檢查或?qū)⑽腹苤糜?.9%氯化鈉溶液中進(jìn)行判斷，了解有無胃液儲留或是否有胃出血等情況。對可疑的胃液性狀應(yīng)及時送檢。

5．2高熱患者的護(hù)理

惡性綜合癥患者持續(xù)高熱，可高達(dá)40℃以上［3］。因高熱、大汗、抽搐、不能進(jìn)食等原因能量消耗很大，能量攝入少，要保證足夠的營養(yǎng)，除了鼻飼外，進(jìn)行靜脈輸液補充營養(yǎng)及水分，在輸液過程中要詳細(xì)記錄出入量，確保體液和酸堿平衡，觀察有無輸液反應(yīng)，保持輸液管通暢，以便及時用藥。同時給高熱的患者首選合理的物理降溫，如酒精擦浴，冰袋冷敷等，必要時配合藥物降溫。護(hù)理操作時保護(hù)患者隱私，注意避免受涼，預(yù)防感冒。患者因高熱、大汗淋漓以及肌張力增高、亞木僵等原因，機體抵抗力低下，應(yīng)加強基礎(chǔ)護(hù)理，減少并發(fā)感染發(fā)生。結(jié)合本案例，給學(xué)生講解為何要防止壓瘡。持續(xù)性高熱是惡性綜合癥死亡與致殘的主要原因之一。由于中樞性體溫調(diào)節(jié)的紊亂以及因肌震顫導(dǎo)致外周性產(chǎn)熱增加，患者的體溫持續(xù)高熱(39.0℃以上)，及時給予溫水擦浴、酒精擦浴、冰凍輸液、冰枕、周圍四肢大動脈處冰敷、冰毯、冰帽等降溫措施，幫助體溫下降，避免高熱性驚厥。高熱性驚厥時因抽搐產(chǎn)熱產(chǎn)生惡心循環(huán)。降溫時患者大量出汗，毛孔擴(kuò)張，要為患者及時擦干汗液，更換干凈床單、被罩及干燥的衣服，注意該患者保暖，預(yù)防感冒，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。及時補充水分監(jiān)測體溫。

5．3意識障礙患者的護(hù)理

進(jìn)行意識的觀察及生命體征監(jiān)測，使用心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測患者的血壓、呼吸、心率、血氧飽和度等。惡性綜合癥患者持續(xù)高熱，心率快，呼吸急促，加上植物神經(jīng)功能不穩(wěn)，其血壓、呼吸、心率變化比較大，必須24h監(jiān)護(hù)?；颊咭庾R障礙及生命體征不穩(wěn)，其血氧濃度低，應(yīng)及時予吸氧。因惡性綜合癥患者意識障礙或亞木僵原因，不會翻身故要防止壓瘡發(fā)生，給予臥氣墊床、定時更換臥位、適當(dāng)?shù)陌茨锹⊥惶帯⒓皶r更換汗?jié)竦谋环?。因意識障礙或亞木僵者不主動吞咽，呼吸道分泌物比較多，要做好呼吸道管理，如定時翻身拍背、及時吸氧、吸痰，注意體位以免分泌物吸入引起窒息等。

5．4病情觀察方法

精神科的病情觀察包括患者安全的觀察，觀察有無傷人、自棄、體位性低血壓等。教會學(xué)生對危險品的檢查和管理，包括定期安全檢查門窗、危險物品的收繳保管、探視患者物品的檢查等。掌握精神藥物的基本知識以及藥物不良反應(yīng)的表現(xiàn)，掌握便秘、體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)、心動過數(shù)、頭昏、皮炎等的觀察和護(hù)理工作。例如:護(hù)理人員掌握了惡性綜合癥的臨床表現(xiàn)，面對患者無法對其癥狀進(jìn)行正確描述情況下，護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)患者在治療中出現(xiàn)發(fā)熱、肌張力增高、意識改變等疑似癥狀表現(xiàn)時，警惕惡性綜合癥的可能，并應(yīng)及時匯報及停用抗精神病藥物，采取相應(yīng)的措施護(hù)理。對惡性綜合癥病情進(jìn)行評估，觀察生命體征、病情變化情況?；颊呱w征出現(xiàn)變化時，并及時通知醫(yī)師，做好搶救工作。

6掌握心理護(hù)理

包括心理健康教育、個體或集體心理護(hù)理。對異常行為患者的同情、理解、安慰和解釋，可以緩解患者的負(fù)性情緒，穩(wěn)定患者的急躁心情。護(hù)理人員積極主動進(jìn)行護(hù)患交流，多關(guān)心體貼、幫助患者，指導(dǎo)患者面對應(yīng)激和自我心理時的自我調(diào)節(jié)方法，從而幫助患者從負(fù)性情緒中擺脫出來，同時消除患者的緊張情緒。定期開展心理健康教育，讓實習(xí)護(hù)士學(xué)會心理健康教育的流程、規(guī)范、講課內(nèi)容、講課技巧、語言表達(dá)方式等。使實習(xí)學(xué)生清楚該做什么、如何做、如何交流，以提高護(hù)理效果。在護(hù)理過程中鞏固理論知識，掌握相關(guān)的防治知識，掌握如何科學(xué)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化告知和指導(dǎo)患者和家屬進(jìn)行治療及疾病發(fā)熱預(yù)防。

7培養(yǎng)良好的職業(yè)道德素養(yǎng)

加強精神衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)，使得學(xué)生掌握單獨值班和處理問題的方法。提供防范意識，遵守崗位職責(zé)、規(guī)章制度，要求護(hù)士自覺地遵守護(hù)理操作規(guī)程，堅持原則，提高服務(wù)意識，提高責(zé)任心，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。護(hù)理人員的態(tài)度直接和間接患者的治療和康復(fù)。精神科醫(yī)護(hù)工作者有義務(wù)保護(hù)精神障礙患者的個人權(quán)利，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，利于疾病的全面康復(fù)。

8護(hù)理查房案例分析

帶教老師針對典型的案例進(jìn)行護(hù)理查房，可以提高教學(xué)質(zhì)量［3］。查房前帶教老師給學(xué)生提出問題，引導(dǎo)學(xué)生們帶著問題進(jìn)行思考，在查房中讓學(xué)生提出解決問題的方案，最后老師總結(jié)和解解相關(guān)知識和臨床操作。以惡性綜合征為例子，老師講解惡性綜合征的護(hù)理診斷、護(hù)理措施等。通過該案例使得學(xué)生掌握精神科的基礎(chǔ)護(hù)理和特殊護(hù)理方法。掌握惡性綜合征是抗精神病藥物所致的一種罕見，但卻是嚴(yán)重、致命的抗精神病藥物不良反應(yīng)之一。其發(fā)病率率低，臨床主要表現(xiàn):突然出現(xiàn)的意識障礙、持續(xù)性高熱、肌肉增高或強直、植物神經(jīng)功能不穩(wěn)、血白細(xì)胞總數(shù)升高和磷酸肌酸激(CPK)明顯升高。密切觀察，才能早期發(fā)現(xiàn)，及時停藥，對癥處理及綜合護(hù)理等，可以在一周左右痊愈。預(yù)后差的原因之一是未能及時發(fā)現(xiàn)，繼續(xù)使用導(dǎo)致惡性綜合征的藥物有關(guān)?？咕癫∷帎盒跃C合征的前驅(qū)期表現(xiàn)為患者現(xiàn)精神癥狀突出加重，與疾病本身的癥狀鑒別困難，如突然出現(xiàn)注意力集中困難、記憶力減退、認(rèn)知功能障礙、行為無目的性或無指向性、亞木僵運動障礙、拒食等表現(xiàn)，應(yīng)考慮存在譫妄及急性精神錯亂的可能，及時提醒醫(yī)師處理。進(jìn)行血象、血電解質(zhì)、血肌酸激梅檢查，確診后停用各種抗精神病藥物、按惡心綜合癥處理和護(hù)理，如對高熱、意識障礙、肌肉強直、等對癥護(hù)理，加強基礎(chǔ)護(hù)理、意識障礙護(hù)理、心理支持護(hù)理，能促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。強調(diào)密切觀察的重要性、及時停藥的意義及護(hù)理落實的重要性。體現(xiàn)了護(hù)理工作的重要性，增強了學(xué)生們的自信心。

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作者:磨麗莉 周芳珍 單位:南寧市第五人民醫(yī)院精神科