小議心肌梗死臨床用藥體會(huì)
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關(guān)鍵詞：心肌梗死
心肌梗死在我國(guó)近些年來(lái)已成為一種嚴(yán)重危害人民群眾健康的重要疾病之一，許多急性心肌梗死的病人常在發(fā)病30min～1h死于院外。因此，早期診斷、治療對(duì)搶救急性心肌梗死是不可忽略的一項(xiàng)很重要的環(huán)節(jié)。
1臨床資料
16例急性心梗中，男11例，女5例，男女比例2.2：1。40～49歲3例，50～59歲7例，60～69歲5例，70～80歲1例，發(fā)病年齡以50～69歲占75%，其中50～59歲占43.75%。心梗部位前壁6例，前間壁4例，正后壁2例，下壁2例，高側(cè)壁、廣泛前壁各1例，可以看出：前壁和前間壁占62.5%。治療15例，死亡1例，治愈率達(dá)93.75%。
2典型病例
患者，男，52歲，干部。因突然咽部發(fā)緊、胸骨后緊迫感、伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛已有2h。
3年前既有胸悶、憋氣時(shí)輕時(shí)重，最長(zhǎng)1個(gè)月1次，最短3～4h發(fā)作1次，可持續(xù)10余分鐘，往往以情緒波動(dòng)、疲勞時(shí)發(fā)作，用硝酸甘油可緩解。近1個(gè)月來(lái)頻發(fā)，當(dāng)日再次發(fā)作時(shí)加重，有出冷汗、惡心、嘔吐1次，且伴心前區(qū)陣發(fā)性疼痛。舌下含服硝酸甘油不能緩解，來(lái)急診，門(mén)診查后以心梗收入院。既往高血壓史10余年，200/160～160/100mmHg。
查體：較肥胖，痛苦表情，煩躁不安，口唇發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺（-），心界不大，心率整，P84次/min，心尖部第一心音低鈍，無(wú)明顯雜音，BP200/170mmHg，肝脾未觸及。WBC11.5×109/L。心電圖示：B-T：I、aVL、V6～V9↓、V6～V9有異常Q波、T波倒置。診斷：心肌梗死（正后壁）。
治療經(jīng)過(guò)：絕對(duì)臥床，持續(xù)吸氧、止痛、擴(kuò)冠擴(kuò)容。期間病情變化：曾給予糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，頻發(fā)室早用利多卡因；頻發(fā)室早并有心前區(qū)濕啰音用巰甲丙脯酸、異搏定；房顫給予西地蘭、乙胺碘呋酮、心得安；左心衰、高血壓用硝普鈉。經(jīng)過(guò)3周的治療病人康復(fù)出院。
3幾點(diǎn)體會(huì)
3.1臨床癥狀與心梗部位關(guān)系（1）惡心、嘔吐、上腹部疼痛多見(jiàn)于正后壁或下壁心梗；（2）緩慢性心律失常多見(jiàn)于下壁，其次前壁心梗；快速性心律失常多見(jiàn)于前壁、正后壁、下壁心梗；（3）房室傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于下壁心梗，束支傳導(dǎo)阻滯多見(jiàn)于前壁心梗；（4）乳頭肌功能不全多見(jiàn)于正后壁、下壁心梗；（5）室間隔穿孔多見(jiàn)于前壁、前間壁心梗。
3.2.1心律失常頻發(fā)于早期發(fā)病后第3天內(nèi)檢出率最高，竇緩50次/min以下時(shí)注意用氯化鉀，因鉀離子本身抑制心肌應(yīng)激酶。用阿托品0.5mg靜注，5～10min1次，但總劑量不超過(guò)2.0mg，既可增快心率，又可提高血壓，而改善微循環(huán)。心率可提高到60～80次/min，但超過(guò)80次/min不利于心梗恢復(fù)。室早用利多卡因，但要足夠濃度，又要一定速度，使血漿濃度達(dá)到3.5～4.2mg/ml，對(duì)于防室顫有決定性意義。首先用50mgim，然后50～100mg靜滴，隔10～15min1次，可連續(xù)給2～3次，在30～40min內(nèi)達(dá)300mg，以后可給維持量以1～4mg/min速度滴入，其濃度為2～2.5：1→1：1比例滴入，以室早消失為主，然后改用慢心率0.1tid、po，達(dá)到鞏固療效。
3.2.2疼痛用嗎啡3～5mgiv或度冷丁50mgim，并同時(shí)用擴(kuò)冠藥，以疼痛消失為主擴(kuò)冠目的是為了擴(kuò)張小A、小V，降低外周阻力、回心血量、前后負(fù)荷，達(dá)到降低心肌耗氧量，解除心肌缺血，縮小心梗面積，早日恢復(fù)心肌細(xì)胞有重要意義。
3.2.3室上速要注意的是預(yù)激波預(yù)激性室上速禁用洋地黃類(lèi)，是由于洋地黃類(lèi)加速旁道傳導(dǎo)導(dǎo)致死亡。必用異搏定50mg加50%葡萄糖40ml靜注，但在示波監(jiān)測(cè)下可用之。心率達(dá)到70～80次/min可停用，可用胺碘酮、利多卡因等藥物。
3.2.4房顫用西地蘭首次0.4mg加葡萄糖40mliv，過(guò)2h無(wú)效可繼續(xù)0.2～0.4mg，預(yù)激性房顫用利多卡因或乙胺碘呋酮200mgQid、po，每隔5天改用tid→Bid，病情穩(wěn)定方可Qd,然后用5天，休2天，持續(xù)服用1～2個(gè)月。但要注意劑量，在用藥期間出現(xiàn)甲亢、角膜色素沉著Q-T延長(zhǎng)1.5s以上暫停，恢復(fù)后可再用。
3.2.5心功能不全有左心衰用巰甲丙脯酸12.5～25mgtid、po，必要時(shí)速尿20～40mg靜推，同時(shí)用硝普鈉5～10mg、葡萄糖100ml滴入，濃度50～100mg/ml。從25mg/min速度可增加至50～100mg/min速度滴入，達(dá)到血壓穩(wěn)定在100/70～130/90mmHg，但不低于90/60mmHg，心率70～80次/min，達(dá)到減輕心肌負(fù)荷、改善心功能、增加腎流量可以停。假如血壓低合并左心衰，可合用多巴胺。
3.2.6急性心梗早期合并左心衰時(shí)慎用洋地黃因增強(qiáng)心肌收縮而增加耗氧量，不利于控制縮小梗死范圍，這時(shí)可用硝普鈉。
3.2.7心源性休克可按處理休克的常規(guī)，然后合理使用升壓藥例如：多巴胺20～40mg加入10%葡萄糖100ml，以每分鐘15～20滴速滴入。如果效果不佳可合用阿拉明10mg，使增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，達(dá)到血壓回升，并具有擴(kuò)張腎A、冠狀A(yù)的作用，在臨床上得到滿(mǎn)意效果。
3.3在心電圖上的幾點(diǎn)體會(huì)
3.3.1S-T段（1）如果S-T段在胸前導(dǎo)聯(lián)上降低0.2mV以上時(shí)，可考慮為左冠狀A(yù)病變，如果伴有心絞痛，可能會(huì)猝死，要引起注意。（2）S-T段提高一般數(shù)小時(shí)或1周左右，可以恢復(fù)到等電位上。如果超過(guò)3周仍未恢復(fù)到等電位上，可考慮為室壁瘤。如果伴有高血壓可能會(huì)引起心臟破裂而猝死，所以要及時(shí)糾正血壓。（3）只有S-T段顯著下降并有酶升高，可考慮為心內(nèi)膜心梗。（4）S-T段下降或提高時(shí)，假如恢復(fù)到等電位上，不要輕易下結(jié)論，要注意是否心梗存在，這叫偽善期。
3.3.2T波（1）在發(fā)生急性心梗后T波可倒置，逐漸加深，一般在2～3個(gè)月內(nèi)變化最顯著，幾個(gè)月后可恢復(fù)正位。如果T波恢復(fù)快，但仍伴有心絞痛并酶改變加重時(shí)，可能又導(dǎo)致再發(fā)心梗的可能性較大。（2）最初3h內(nèi)S-T段未顯著提高，出現(xiàn)異常大而不對(duì)稱(chēng)的T波，提示心肌損傷。如果同時(shí)有房性或室早時(shí)，要警惕早期心梗；如果T波倒置伴有S-T輕度提高，提示心肌缺血；假如有異常Q波，提示心肌壞死。
3.3.3Q波異常Q波一般在起病后10h以上才出現(xiàn)的，這種Q波一般都是永久性的，但心梗消失過(guò)程中可減輕或消失，Q波一般來(lái)講半年最多，但也有更長(zhǎng)時(shí)間的。Q波消失與心梗后心功能和預(yù)后也有一定參考價(jià)值。
