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一、運(yùn)行概況

作為首批新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）重大疾病定點(diǎn)報(bào)銷醫(yī)院之一，該院于2010年8月1日正式實(shí)施《云南省提高農(nóng)村兒童先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案》，按云南省衛(wèi)生廳相關(guān)要求與指示，對(duì)符合兒童先天性心臟病診斷以及臨床路徑的住院治療費(fèi)用執(zhí)行重大疾病報(bào)銷政策。自2010年8月1日起截止到2010年12月31日，共有1例先天性房間隔缺損按照重大疾病報(bào)銷政策進(jìn)行報(bào)銷，實(shí)際費(fèi)用為21947.2元，補(bǔ)償費(fèi)用為19800元（數(shù)據(jù)來源于該三甲醫(yī)院醫(yī)保科，下同，不再說明）。2011年該醫(yī)院結(jié)合自身情況在原有的農(nóng)村兒童先天性心臟病的基礎(chǔ)上新增宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、終末期腎?。ńK末期腎病和重癥精神病包干費(fèi)用報(bào)銷比例在2013年提高到90%）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等5病種。全年累計(jì)收治6例重大疾病，實(shí)際費(fèi)用累計(jì)為121439.97元，補(bǔ)償費(fèi)用一共是103700元。2012年該院在農(nóng)村兒童先心病的基礎(chǔ)上，新增肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢等11個(gè)病種。其中全年累計(jì)按照重大疾病報(bào)銷病例49例，先天性心臟病48例，乳腺癌1例，實(shí)際費(fèi)用共1000334.76元，補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)為849702.81元。2013年該院成功申請(qǐng)成為兒童白血病定點(diǎn)報(bào)銷醫(yī)院。至此，新農(nóng)合重大疾病共18個(gè)病種穩(wěn)步運(yùn)行，全年按照重大疾病報(bào)銷病例62例,其中兒童先心病8例，乳腺癌1例，終末期腎病1例，肺癌25例，食道癌1例，直腸癌5例，急性心肌梗死1例，甲亢20例，實(shí)際費(fèi)用共計(jì)659384.71元，補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì)為489001.93元。

二、存在的問題

1.不停上漲的醫(yī)療費(fèi)用削減了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷

伴隨物價(jià)上漲的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上限制了新農(nóng)合重大疾病的報(bào)銷比例。舉例來講，2011年人均住院費(fèi)用相比較2010年人均增長204.12元，漲幅1.22%；2012年比較2011年人均住院費(fèi)用增長了787.24元，漲幅4.65%；2013年較2012年人均住院費(fèi)用增長了913.56元，漲幅5.16%。而新農(nóng)合重大疾病的實(shí)施方案自制定之日至今，相關(guān)行政部門都沒有對(duì)20個(gè)重大疾病病種的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。2012年全年收治的980例重大疾病中，931例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中有359例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為38.56%；2013年全年收治的508例重大疾病中，446例未納入重大疾病進(jìn)行報(bào)銷，其中194例的費(fèi)用超過了重大疾病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，超費(fèi)用比例為43.5%。

2.監(jiān)管缺位不利于醫(yī)療費(fèi)用使用效益的有效發(fā)揮

當(dāng)前，針對(duì)云南省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，其行政監(jiān)管部門采取了多樣化的監(jiān)管方式，如總額控制、總額預(yù)付、質(zhì)信雙評(píng)（服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)表和履約誠信評(píng)價(jià)表，是一種考核模式）等，在立足于和醫(yī)院之間建立的結(jié)算關(guān)系，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出起到了很好的抑制效果，并通過病歷審核、對(duì)違規(guī)收費(fèi)行為進(jìn)行罰款等措施，也可在一定程度上迫使臨床醫(yī)生樹立起相應(yīng)的費(fèi)用控制意識(shí)。然而與城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民不同的是，云南省新農(nóng)合的政府主管部門，雖然也出臺(tái)了新農(nóng)合的有關(guān)管理辦法和規(guī)定，但是具體到省內(nèi)各市、區(qū)、縣的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并沒有和該三甲醫(yī)院建立結(jié)算關(guān)系，因而這些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法對(duì)本轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合病人到該三甲醫(yī)院的住院費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)管，即便存在違規(guī)行為，也無法進(jìn)行處罰，甚至有的縣合管辦對(duì)費(fèi)用超過5萬元的病例僅僅通過電話核實(shí)，并未親臨現(xiàn)場查閱有關(guān)材料。于是，醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的幾率在無形中得以增加。

3.新農(nóng)合重大疾病的低報(bào)銷率與臨床醫(yī)生不無關(guān)系

在臨床治療中，只有臨床醫(yī)生熟悉重大疾病的病種、治療方法以及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，才能在第一時(shí)間提醒或告知病人所患疾病是新農(nóng)合重大疾病，在提醒病人辦理相關(guān)審批手續(xù)的同時(shí)，能夠在臨床治療中減少不必要的治療，降低治療費(fèi)用，病人才能享受重大疾病政策。然而，訪談結(jié)果卻顯示只有少部分的臨床醫(yī)生熟知重大疾病病種、治療方法及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，很多醫(yī)生僅“耳聞”或“略知”，其中原因來自兩個(gè)方面：一是臨床醫(yī)生本身的臨床治療工作已經(jīng)很繁重，很難再分出精力來學(xué)習(xí)新農(nóng)合重大疾病的相關(guān)政策、方案；二是按照省行政主管部門的規(guī)定，重大疾病支付標(biāo)準(zhǔn)中的結(jié)余留用，歸科室，但實(shí)際上很難落到實(shí)處，而醫(yī)院也沒有相關(guān)的政策、機(jī)制來執(zhí)行這一規(guī)定，沒有實(shí)際利益就很難調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，因而政策的落地效果有待提升。

4.各地政策多樣性帶來的不便

云南省行政主管部門制定的重大疾病實(shí)施方案中明確規(guī)定重大疾病中按照定額支付，患者按病種定額支付標(biāo)準(zhǔn)的30%支付自付金額，新農(nóng)合管理部門對(duì)在省級(jí)和州（市）級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病患者全程住院醫(yī)藥費(fèi)按定額標(biāo)準(zhǔn)的70%支付，最高不能超過70%。但在實(shí)際操作中，各地州縣往往會(huì)根據(jù)自己地方的經(jīng)濟(jì)條件、財(cái)政狀況等另行制定新方案。如澄江縣將比例提高到75%，臨滄市提高到80%等等。另一方面，該三甲醫(yī)院報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例早已設(shè)定為70%，如果遇上這些地方來的且符合新農(nóng)合重大疾病相關(guān)要求的病人，則該醫(yī)院就需要請(qǐng)軟件公司的工作人員對(duì)報(bào)賬系統(tǒng)中的報(bào)銷比例重新設(shè)定，以便對(duì)接當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理部門的報(bào)銷比例。

三、對(duì)策建議

1.加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，強(qiáng)化政府服務(wù)職能

建議省級(jí)主管部門建立新農(nóng)合專項(xiàng)基金管理辦公室，對(duì)新農(nóng)合重大疾病的基金使用情況進(jìn)行監(jiān)管，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期檢查、考核、通報(bào)、督促制度，逐步完善監(jiān)管機(jī)制。具體來講，可制定出操作性強(qiáng)、按新農(nóng)合重大疾病病種結(jié)算考核獎(jiǎng)懲的措施，每月定期或不定期抽查病歷，嚴(yán)格考評(píng)，對(duì)于那些不必要的檢查、分解住院、大量使用進(jìn)口耗材和自費(fèi)藥品而沒有經(jīng)過患者家屬同意的事件進(jìn)行嚴(yán)肅查處，再制定出相應(yīng)的評(píng)分等級(jí)，依照評(píng)分情況來決定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)罰及其力度、范圍。

2.利用二次補(bǔ)償提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率

省級(jí)主管部門制定新農(nóng)合重大疾病有關(guān)報(bào)銷方案后，一方面是醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行政策，將報(bào)銷上限比例設(shè)定為70%；另一方面是全省各地州實(shí)際情況不同，報(bào)銷比例參差不齊，良好的惠民初衷卻遇上技術(shù)性“關(guān)卡”。在這種情況下，建議出臺(tái)辦法，以“二次補(bǔ)償”來緩解這一局面。例如，某地的新農(nóng)合重大疾病報(bào)銷比例為80%，但醫(yī)院僅報(bào)銷70%，那么符合條件的新農(nóng)合重大疾病患者在該三甲醫(yī)院病愈出院時(shí)先按照70%的比例進(jìn)行報(bào)銷，剩余的10%待回到當(dāng)?shù)卦俚较嚓P(guān)部門進(jìn)行報(bào)銷。這樣有利于緩解該醫(yī)院面臨的“夾心餅”困境，從而也部分消除了新農(nóng)合重大疾病方案在實(shí)施過程中的內(nèi)生阻力。

3．加大宣傳，加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的監(jiān)管

可在醫(yī)院顯眼處加大新農(nóng)合重大疾病的政策宣傳，將政策信息以老百姓喜聞樂見的形式再現(xiàn)出來，通過圖表、“提問—回答”等方式把有關(guān)政策中最核心、人們最關(guān)心的信息傳遞出來，以利于惠民政策的有效普及。另外，針對(duì)臨床醫(yī)生，醫(yī)院有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步落實(shí)“獎(jiǎng)懲并舉”的措施。舉例來講，在省級(jí)行政主管部門制定的新農(nóng)合重大疾病方案中，醫(yī)療費(fèi)用中有一類是包干支付———以包干費(fèi)用為核算標(biāo)準(zhǔn)按比例補(bǔ)償，超支由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余歸醫(yī)院。那么醫(yī)院就應(yīng)根據(jù)省級(jí)方案制定出與之相適應(yīng)的且具有操作性的實(shí)施細(xì)則，科室按照細(xì)則執(zhí)行，確有結(jié)余即留歸科室，或者按照一個(gè)合理的比例在科室和院方之間進(jìn)行分配。利益分配機(jī)制一旦確立，臨床醫(yī)生的積極性將被調(diào)動(dòng)起來，在一定程度上有助于提高新農(nóng)合重大疾病的結(jié)算率。與此同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的監(jiān)督和考核，如發(fā)現(xiàn)患者確診為新農(nóng)合重大疾病病種的卻沒有納入到重大疾病報(bào)銷的情況，又沒有正當(dāng)、充足理由的，醫(yī)院相關(guān)部門則對(duì)此進(jìn)行核查。一經(jīng)查實(shí)，應(yīng)對(duì)有關(guān)的科室和個(gè)人扣減相應(yīng)分?jǐn)?shù)，并納入到季度、年度考評(píng)，把個(gè)人的動(dòng)機(jī)和行為“關(guān)進(jìn)”制度籠子。

作者：鄒敏尹芹陸燁俞群俊單位：昆明醫(yī)科大學(xué)