大病保險農(nóng)村合作醫(yī)療論文
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1國內外研究現(xiàn)狀
1.1國內外對重大疾病的界定災難性衛(wèi)生支出
在國際上一般有3種定義：一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾??；二是在特定時期內，家庭衛(wèi)生支出超過原來所界定閾值；三是家庭用于醫(yī)療衛(wèi)生的個人現(xiàn)金支出超過其可支配收入一定比例。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出，當一個家庭的衛(wèi)生總支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達到或超過40%，可認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出。
在大病保險覆蓋的病種范圍上，各國雖然各不相同，但均是按照其經(jīng)濟、社會發(fā)展水平和財政收入狀況研究確定覆蓋范圍。最初開展重大疾病保險的南非，將心臟病發(fā)作、惡性腫瘤、腦中風和冠狀動脈搭橋作為四大核心疾病，約占申報案例的70%~90%。英國、加拿大、澳大利亞、美國、新加坡和馬來西亞等國的重大疾病商業(yè)保險的覆蓋范圍雖各不相同，但前六位主要的重大疾病多為：急性心肌梗死、惡性腫瘤、中風、冠狀動脈搭橋、腎功能衰竭和主要器官移植。對于新農(nóng)合框架內的大病醫(yī)療保障制度，不少研究均認為發(fā)展新農(nóng)合大病保險應科學選擇覆蓋的病種。孫梅等通過實際數(shù)據(jù)測算，認為國家衛(wèi)生部提出的20類大病并不適合作為試點，建議優(yōu)先選擇疾病診斷明確、效果可控的常見病和多發(fā)病，如白內障、子宮肌瘤和闌尾炎等。孫紐云等通過測算提出開展大病保險可以優(yōu)先選擇的60種疾病。王海立通過總結山東省實施大病醫(yī)保試點工作的經(jīng)驗，提出應逐步擴大保障的病種范圍，將耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、腎病綜合征等納入保障范圍。本研究在分析病種情況的基礎上，對按費用補償?shù)那闆r進行了分析
2研究結果
本研究對浙江省某市開展大病保險的情況進行了現(xiàn)場調研。該市在2014年正式開展了大病保險按費用補償。2014年該市參合農(nóng)民43.6萬人，2012年農(nóng)村人均純收入16106元（2014年大病保險起付線），新農(nóng)合籌資800元/人，其中，30元作為大病保險的籌資額。2010年開始，根據(jù)國家衛(wèi)生計生委統(tǒng)一要求，開始推行尿毒癥、重性精神病的大病保障工作，2014年擴展到22種大病，報銷比例為70%。2014年開始，該市大病保險從按病種實施進入到按病種與費用同時實施。管理模式為委托第三方承辦，即委托保險公司管理，管理費用為基金總額的6%。通過對樣本地區(qū)住院數(shù)據(jù)的收集和分析，對樣本地區(qū)重大疾病保障工作的實施效果進行了統(tǒng)計分析。2014年起，該市實行大病保險按費用補償，由于該地區(qū)大病報銷實施時間尚短，因此，采用2013年數(shù)據(jù)進行比較。2013年22種大病的實際報銷人數(shù)3299人。2013年達到按費用補償?shù)拇蟛”ｋU設定的起付錢標準的患者1543人，其患者及大病保險補償前平均個人自付費用的主要分布情況。
3討論與建議
3.1新農(nóng)合大病醫(yī)療保障
制度規(guī)定的22種大病的患病率普遍較低研究結果顯示，22種大病的住院人數(shù)占住院總人數(shù)的比例為7.9%，費用占總住院費用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至沒有住院病例。訪談中新農(nóng)合管理者提出，在新農(nóng)合大額費用患者中，外傷、呼吸道感染、器官移植等疾病的費用要普遍高于22種疾病。
3.2具體報銷范圍沒有準確界定
報銷范圍較寬泛和隨意在按病種補償?shù)木唧w實踐中，疾病診斷目前在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中多以ICD-10作為標準。建議對大病病種所涉及的報銷范圍使用ICD-10編碼進行界定，并且將范圍界定到ICD-10編碼下的三級編碼。如腦梗死在ICD-10編碼中應屬于I63范圍內，但不應包含I63中的所有項目，例如I63.908頸動脈梗死，I63.909椎靜脈梗死在部分地區(qū)不被納入報銷范圍內。
3.3現(xiàn)有22種重大疾病的病種組合
在實際操作過程中存在一定的不合理性具體表現(xiàn)在：一是從政策運行以來的驗證來看，納入保障范圍的大病發(fā)病率和人均費用均不高，與政策預期效果不符。二是目前病種的納入缺乏以實證基礎進行的動態(tài)測算和論證，沒有退出和納入的變動機制。三是各地在新農(nóng)合籌資和大病的疾病譜上存在較大的差異，統(tǒng)一采用22種大病作為保障病種不利于各地有針對性的解決“因病致貧、因病返貧”的問題，也不利于充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效用。為此，應先明確大病病種篩選原則，并根據(jù)實際數(shù)據(jù)進行測算和篩選。通過對相關政策文件和文獻的研究發(fā)現(xiàn)目前較被認可的篩選原則包括醫(yī)療費用高、對健康危害大、發(fā)生頻率高、預后效果好及社會影響大等。利用這些原則，可設計相應的評價指標對疾病進行篩選，測算最優(yōu)化的病種組合，對大病病種進行適當?shù)恼{整。
3.4大病醫(yī)療保險費用補償制度
銜接效應沒有得到充分發(fā)揮目前，大病保險按費用補償各地普遍采用了二次補償或補充保險的形式來開展，也就是說，在新農(nóng)合基本保險中對22種大病進行保險后，再對超出費用標準的醫(yī)療費用進行補償。該方式適用于目前大病保險開展的試點階段，可避免對基金造成過大壓力。但就未來可持續(xù)發(fā)展的趨勢來看，新農(nóng)合的大病保障模式應以按費用補償為主。因此，應做好按病種補償與按費用補償?shù)倪^渡，以保障參合農(nóng)民的基本利益。
3.5避免重復報銷，提高資金使用效率
數(shù)據(jù)顯示，在大病保險的補償范圍內，費用較高的疾病與患病人數(shù)較多的疾病存在較大差異。因此，需要加強對新農(nóng)合重大疾病保障和大病保險的統(tǒng)籌，各有側重，又相互銜接。建議在新農(nóng)合重大疾病保障的病種選擇上，優(yōu)選選擇對社會有較大影響、發(fā)病率高、費用相對較低的疾病進行補償，如惡性腫瘤，盡可能地擴大受益面。同時，在大病保險中按照費用額度進行補償，重點保障雖發(fā)病率不高但費用較高的病種，降低患者的經(jīng)濟負擔，避免災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。
作者：馬騁宇單位：首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院
