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本文作者：田偉1,2王征美1,2孫嵐1,2作者單位：1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院

近年來隨著社會(huì)救治體系、診斷技術(shù)和治療手段的發(fā)展，急診患者死亡率明顯降低，出現(xiàn)大量持續(xù)性植物狀態(tài)（pvs）患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國每個(gè)住院的PVS患者在前3個(gè)月的費(fèi)用約為14．9萬美元，以后每年約10萬美元［1］，美國每年用于PVS的費(fèi)用高達(dá)10～70億美元。我國尚無全國性或地方性的統(tǒng)計(jì)資料，有報(bào)道國內(nèi)某醫(yī)院PVS患者每年約需醫(yī)療費(fèi)10萬元人民幣［2］。給社會(huì)及家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，PVS已成為國內(nèi)外嚴(yán)重關(guān)注的社會(huì)問題之一。因此，如何減輕家庭和社會(huì)的醫(yī)療成本在社區(qū)形成一套行之有效，經(jīng)濟(jì)便捷的康復(fù)治療方案，促進(jìn)PVS的意識(shí)恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1PVS定義

PVS由Jennett［3］于1972年首次提出，其特征是對(duì)自身和外界的認(rèn)知完全喪失，存在睡眠－覺醒周期，不能執(zhí)行任何指令，下丘腦及腦干的功能基本保留。對(duì)于診斷PVS的最短時(shí)間，目前也未統(tǒng)一，我國2001年南京《修訂的PVS診斷和療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》中，植物狀態(tài)持續(xù)＞1個(gè)月才能定為PVS。

2PVS的治療

2．1營養(yǎng)支持

PVS營養(yǎng)按營養(yǎng)物質(zhì)供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大類。①腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：系經(jīng)口或?qū)Ч芴峁I養(yǎng)物質(zhì)至胃腸道的方法，分為經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)。根據(jù)患者的吞咽功能和胃動(dòng)力情況、年齡、身高及營養(yǎng)狀況等確定喂養(yǎng)方式、熱能及食物供給量，選用普通勻漿飲食、營養(yǎng)餐（牛奶、纖維素、能全力、小米粥混合物）或腸內(nèi)全營養(yǎng)素［4］。如果胃腸功能良好，且無吞咽障礙者，可盡早開始經(jīng)口進(jìn)食［5］。每日能量計(jì)算，成年人休息狀態(tài)所需熱量105～125．5kJ（25～30kcal）／kg計(jì)算，碳水化合物占總熱量的50％～60％、蛋白質(zhì)占總熱量的30％、脂肪＜總熱量的15％。②腸外營養(yǎng)（PN）是指通過腸道以外的通路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達(dá)到糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補(bǔ)充方式，一般在小腸吸收功能障礙或嚴(yán)重臟器衰竭時(shí)考慮使用。

2．2藥物治療

①中醫(yī)中藥。早期患者常伴有高熱、大便不通，中醫(yī)辯證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。PVS病機(jī)主要是虛、瘀、痰三方面，虛者，補(bǔ)腎益氣，方用左歸丸加參芪；瘀者，益氣活血化瘀，方用補(bǔ)陽還五湯加蜈蚣、土鱉蟲等；痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠(yuǎn)志、菖蒲等；陰陽具虛，滋腎陰，補(bǔ)腎陽，開竅化痰，方用地黃飲子加減。

②西藥治療：以口服甲鈷胺片、奧拉西坦膠囊、鹽酸多奈哌齊及靜脈滴注馬來酸桂哌齊特、神經(jīng)節(jié)苷脂等。改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)的藥物為主。

③感官刺激治療。視覺刺激：在患者視野范圍內(nèi)懸掛閃爍彩燈以及可移動(dòng)聲光玩具，定時(shí)給患者看病前照片、親人照片、喜愛的圖片等；給患者強(qiáng)弱交替，色彩變化，位置變化的視覺刺激，如移動(dòng)的手電、蠟燭等，以便患者能對(duì)視覺刺激更加敏感，不易產(chǎn)生視覺疲勞，同時(shí)可以活動(dòng)相關(guān)的眼部、面部、頸部肌肉；結(jié)合聽覺刺激選擇適宜的電視節(jié)目；患者條件允許盡早安排適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，接觸外界環(huán)境，使患者可以從視、聽、嗅覺等多條信號(hào)通路進(jìn)行獲得信息，以便其早日康復(fù)。聽覺刺激：鼓勵(lì)家屬多與患者進(jìn)行情感溝通。如呼喚其名字、稱呼，向其講述最難忘的人和事；播放患者平時(shí)最喜愛的音樂、電視或廣播節(jié)目，音量以常人能聽清楚為宜，避免節(jié)奏強(qiáng)烈導(dǎo)致患者緊張，時(shí)間可以根據(jù)患者的具體情況而定，一般15min／次，全天進(jìn)行數(shù)次；給予患者一定指令性語言，這對(duì)患者早期認(rèn)知康復(fù)有一定作用。味覺刺激：吞咽困難患者可用棉簽蘸上橙汁、辣椒、檸檬、芥末、白糖等食物刺激舌部味蕾；無吞咽困難患者可將含有各種味道液體少量經(jīng)口喂入；可用長棉簽刺激舌根部，誘導(dǎo)患者伸舌；對(duì)嘴唇和口周進(jìn)行刺激，當(dāng)患者對(duì)刺激出現(xiàn)撅起、閉合嘴唇及逃避刺激的反應(yīng)時(shí)，可逐漸增加刺激，降低防御反應(yīng)，提高覺醒水平。嗅覺刺激：定時(shí)將各種水果、鮮花、風(fēng)油精及患者最喜歡的食物放到患者鼻旁，每天數(shù)次，每次15s。減少刺激氣味的物品，以免造成患者緊張焦慮情緒，進(jìn)而影響患者的康復(fù)。深淺感覺刺激：家屬不定時(shí)的撫摸、按摩；四肢末端冷熱交替刺激；可給予足部中藥泡洗和按摩；早期避免強(qiáng)刺激，以免患者過于緊張導(dǎo)致肌張力增加。

④針灸治療：采用醒腦開竅針法與扶正補(bǔ)虛針刺法相結(jié)合進(jìn)行治療［6，7］。醒腦開竅針法選取百會(huì)、四神聰、人中、印堂、攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉等穴；扶正補(bǔ)虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交等穴。以30號(hào)1或1．5cm毫針進(jìn)行針刺。將攢竹、內(nèi)關(guān)、合谷、涌泉穴分別連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，疏密波，調(diào)整刺激強(qiáng)度，留針30min，拔針前再予提插捻轉(zhuǎn)手法1次，每日1次。⑤運(yùn)動(dòng)療法（PT）：進(jìn)入植物狀態(tài)后應(yīng)積極進(jìn)行早期功能訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。包括每2h更換1次體位，床上良姿位擺放，早期的肢體被動(dòng)活動(dòng)，站立訓(xùn)練，遵循臥位→坐位→站立循序漸進(jìn)的原則。

3機(jī)理探討

中醫(yī)學(xué)中無PVS這一名詞，相關(guān)論述散見在中醫(yī)文獻(xiàn)“神昏”、“昏憒”、“昏迷”及“外感熱病”、“痰證”、“脫證”等論述中，將其歸屬于神昏范疇，認(rèn)為是一種特殊類型的神昏［6］，其病因病機(jī)是清竅失靈，神明失守［8］。現(xiàn)代研究表明，頭部針刺治療能引起大腦皮質(zhì)相應(yīng)區(qū)域的興奮和調(diào)節(jié)，改善腦循環(huán)，有利于腦部病灶的修復(fù)和神經(jīng)系統(tǒng)中樞部位功能的重建［9］。運(yùn)動(dòng)區(qū)為大腦皮質(zhì)中央前回在頭皮上的投影，屬局部取穴，因而針刺運(yùn)動(dòng)區(qū)對(duì)大腦皮質(zhì)中央前回的功能－肢體運(yùn)動(dòng)功能和發(fā)音功能的恢復(fù)有良好的促進(jìn)作用［10］。人中為督脈經(jīng)上的要穴，專治昏迷，針刺人中可開竅啟閉，促醒元神；針刺舌穴可以疏通經(jīng)絡(luò)、醒神開竅、調(diào)整臟腑功能［11］。四神針法取穴位于頭部百會(huì)穴四周。腦為神明之府，百會(huì)為諸陽之會(huì)，可督一身之正氣。針刺百會(huì)穴能較廣泛地調(diào)節(jié)腦功能［12］，通過針刺能改善頭部經(jīng)脈氣血，繼而統(tǒng)調(diào)全身氣血，使陰陽平衡，心神得安。可調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，使陰陽平衡，可取安神之效。

目前，關(guān)于PVS患者蘇醒的可能性及可能的機(jī)理暫沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，也沒有準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)定位。主要的學(xué)說有：①神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)和再生學(xué)說。嚴(yán)重腦損傷患者神經(jīng)細(xì)胞損傷后可以引起軸突的側(cè)支芽生，對(duì)于那些未完全受損和一些功能喪失、但結(jié)構(gòu)完整的神經(jīng)元，經(jīng)過積極的治療和康復(fù)訓(xùn)練，其活性和功能完全可以恢復(fù)，使肢體功能再現(xiàn)。②腦循環(huán)血流增加及再分配學(xué)說［13］。外周感覺刺激、電刺激均可增加腦循環(huán)血流量，有利于神經(jīng)細(xì)胞代謝及功能恢復(fù)，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)，同時(shí)可影響腦內(nèi)血流的分布，并不引起血流總體的絕對(duì)改變。③機(jī)體免疫及遞質(zhì)和受體學(xué)說［14］。各種刺激治療可使PVS患者腦組織神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)代謝發(fā)生變化，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的代謝，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)。④上行網(wǎng)狀激活學(xué)說［15－16］。外周各種刺激通過神經(jīng)反射激活直接激活上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變，提高神經(jīng)細(xì)胞的興奮性，使處于抑制狀態(tài)的腦細(xì)胞重新蘇醒，并導(dǎo)致覺醒程度的增加，促使PVS患者意識(shí)的恢復(fù)。⑤神經(jīng)旁路學(xué)說。早期介入、進(jìn)行聽覺刺激、深淺感覺刺激及功能鍛煉，有助于語言、運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)環(huán)路的建立。

4小結(jié)

PVS為腦的彌漫性損害，多由重度顱腦損傷，腦血管病、腦缺氧、缺血等疾病所致。康復(fù)干預(yù)在PVS患者中具有非常重要的作用。在社區(qū)康復(fù)中，利用現(xiàn)有的技術(shù)條件，因地制宜，生命征平穩(wěn)后盡早康復(fù)介入，實(shí)施營養(yǎng)支持、藥物治療、物理因子治療、針灸、運(yùn)動(dòng)療法及高壓氧治療等［17］，不僅有助于并發(fā)癥的預(yù)防，還大大提高了PVS患者的覺醒。PVS患者的康復(fù)是一項(xiàng)綜合的多元系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)護(hù)人員，康復(fù)技術(shù)和家屬的支持，而且病程較長，需醫(yī)患間的相互溝通、密切合作，才能為社區(qū)康復(fù)提供便利的條件和康復(fù)環(huán)境。逐步探索出一套簡單易行的，適合社區(qū)的康復(fù)治療方案，以提高患者生活質(zhì)量，減輕社會(huì)及家庭的負(fù)擔(dān)。