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本文作者：溫劍峰1,2錢鎖開2作者單位：1.南昌大學(xué)研究生院醫(yī)學(xué)部2.中國人民解放軍第九四醫(yī)院神經(jīng)外科

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，各種危重疾患監(jiān)護(hù)儀器和設(shè)備的更新以及社會(huì)急診體系的逐步完善，危重患者的病死率明顯降低，但同時(shí)出現(xiàn)大量的持續(xù)性植物狀態(tài)（pvs）患者，目前對(duì)其的促醒治療尚無成熟方案。有文獻(xiàn)［1］報(bào)道，治療外傷或腦卒中后持續(xù)植物狀態(tài)0．5～1．0年促醒率約為38％；還有文獻(xiàn)［2－3］報(bào)道，PVS意識(shí)回復(fù)率約為16％～35％，而國內(nèi)外學(xué)者［4］普遍認(rèn)為綜合的促醒康復(fù)治療對(duì)PVS有較好的效果。本文就PVS的促醒醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1PVS的概念

一種長期無反應(yīng)狀態(tài)即PVS，其致病原因以顱腦損傷和腦血管病為多見。目前，國外對(duì)于PVS的臨床定義是：具有周期性清醒和睡眠，但是沒有任何具有認(rèn)知或能夠?qū)ν饨绲氖虑榛虼碳に磉_(dá)出有意識(shí)的情感，行為反應(yīng)的證據(jù)，當(dāng)這種認(rèn)知喪失持續(xù)超過一段時(shí)間后就稱為PVS［5］，而我國神經(jīng)外科學(xué)會(huì)將3個(gè)月無意識(shí)活動(dòng)，存在睡眠－覺醒周期者確定為PVS［6－7］。

2PVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2001年全國腦復(fù)蘇持續(xù)植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂會(huì)議，國內(nèi)高壓氧治療和腦復(fù)蘇專家就PVS診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂［8］，制定標(biāo)準(zhǔn)的原則是：能反應(yīng)臨床特點(diǎn)，有利于鑒別診斷，簡明扼要，便于操作。

PVS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001，南京）［9］：1）認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。2）能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼。3）有睡眠覺醒周期。4）可有無目的眼球跟蹤活動(dòng)。5）不能理解和表達(dá)語言。6）保持自主呼吸和血壓。7）下丘腦及腦干的功能基本保存，且植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上者才能定為PVS。

3PVS患者的治療

3．1藥物治療

治療PVS的基本藥物有多巴胺、促進(jìn)中樞神經(jīng)代謝藥、改善神經(jīng)營養(yǎng)藥等，統(tǒng)稱為腦循環(huán)代謝改善藥。主要從腦損傷后腦組織的三大重建、促醒治療等方面考慮用藥，一般常用的有神經(jīng)節(jié)苷酯、腦蛋白水解物劑、胞二磷膽堿、鹽酸美多巴、溴隱亭等，劑量因人而異。中藥根據(jù)辯證分為氣滯血淤、氣血兩虛、疾濁閉竅、髓?？仗?型，分別以行氣活血、氣血雙補(bǔ)、豁淤開竅、益腎填髓等。

3．2精心護(hù)理和營養(yǎng)支持

PVS患者不能生活自理，容易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、便秘等并發(fā)癥，這將影響整個(gè)康復(fù)的過程，而得到精心護(hù)理的患者當(dāng)中有75％能存活5年以上［10］。床邊護(hù)理的內(nèi)容主要是皮膚護(hù)理、通便、控制感染、防止肢體攣縮等。鼻飼營養(yǎng)是國際關(guān)注的問題，要求PVS患者的體質(zhì)量達(dá)到理想體質(zhì)量的85％，每3h鼻飼1次。夜間22：00～次日06：00不進(jìn)食，但可喂少量的水。這是由于PVS患者都存在睡眠－覺醒周期，盡量保持與常人相似的周期［11］。不能維持長時(shí)間鼻飼患者可以做胃造瘺手術(shù)。

3．3防治并發(fā)癥

顱腦嚴(yán)重?fù)p傷的PVS患者，免疫功能及自身內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)功能顯著減退，易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如墜積性肺炎、吸入性肺炎、支氣管廣泛耐藥菌感染、尿路感染、上消化道出血、發(fā)熱、癲、去皮質(zhì)或去大腦僵直、植物神經(jīng)功能紊亂、酸堿平衡紊亂、腦積水等。在發(fā)病早期就要注重內(nèi)科基礎(chǔ)治療，避免或有效治療并發(fā)癥。

3．4刺激促醒治療

由于多數(shù)PVS患者的聽、視、觸、嗅的感覺傳導(dǎo)是正常的。根據(jù)嬰兒發(fā)育的規(guī)律，聽覺、視覺、味覺、嗅覺的刺激是非常重要的，環(huán)境刺激的上行有助于促進(jìn)皮層與皮層下的聯(lián)系。因此，PVS患者皮層功能有可能經(jīng)過多種刺激得到恢復(fù)。目前，應(yīng)用較多的有聲、光、味覺、痛、溫、觸覺的感受器刺激，以及神經(jīng)電刺激包括脊髓電刺激（SCS）［12］、深部腦電刺激（DBS）、正中神經(jīng)電刺激（MNS）等［13］。前二者為有創(chuàng)電刺激，費(fèi)用高，需神經(jīng)外科手術(shù)介入，可能出現(xiàn)并發(fā)癥，在基層醫(yī)院推廣有一定的難度，而MNS則較經(jīng)濟(jì)，易開展［1］。

3．5高壓氧治療

高壓氧治療是當(dāng)前國內(nèi)外推薦的一種治療PVS的方法，其總有效率達(dá)87％［14］。目前有研究［15］認(rèn)為，高壓氧治療開始的越早越好，療程越長且效果越好。美國佛羅里達(dá)康復(fù)中心B．Bayrak－ci［16］用高壓氧治療20例PVS患者，在1．5～2．5氧壓單位（ATA）下，50％的患者有效，其中35％幾乎恢復(fù)。高壓氧治療PVS的機(jī)制主要是：1）改善腦細(xì)胞缺氧，使部分存活的腦細(xì)胞強(qiáng)化。2）增加網(wǎng)狀系統(tǒng)和腦干血供，加速蘇醒。3）打斷缺氧－腦水腫－代謝障礙的惡性循環(huán)，控制腦水腫，建立新的突觸聯(lián)系，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。李璋等［17］將64例PVS患者隨機(jī)分為高壓氧組和常規(guī)組，對(duì)2組患者在治療3個(gè)月后進(jìn)行PVS評(píng)分，并進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，高壓氧組治療后有效率達(dá)81％；30d內(nèi)治療結(jié)果表明，高壓氧對(duì)昏迷患者有很好的療效。為提高高壓氧治療PVS的療效，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）要有信心，該病并不是不治之癥，只要措施得當(dāng)，相當(dāng)一部分患者的意識(shí)能有不同程度的恢復(fù)。2）高壓氧治療過程中支持療法是必不可少的，主要有藥物和物理、電刺激療法及營養(yǎng)的維持等。3）PVS患者應(yīng)采取足夠的療程，一般都在70～80次以上，意識(shí)才有所恢復(fù)，且治療次數(shù)增多，療效顯著提高。4）治療時(shí)間越早，療效越好。5）年齡越小恢復(fù)越快，療效越顯著。6）加強(qiáng)護(hù)理，注意水、電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥。

3．6神經(jīng)干細(xì)胞移植

神經(jīng)干細(xì)胞移植是目前研究的熱點(diǎn)項(xiàng)目之一，神經(jīng)干細(xì)胞移植作為一種新的神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療手段已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。神經(jīng)干細(xì)胞又被稱為萬用細(xì)胞，是一類具有自我復(fù)制與分化的多潛能細(xì)胞。在特殊環(huán)境下，它可能向修復(fù)組織的細(xì)胞方向分化。神經(jīng)干細(xì)胞是未分化的原始細(xì)胞，具有低免疫源性，既不表達(dá)成熟的細(xì)胞抗原，也不被免疫系統(tǒng)所識(shí)別，可以與宿主的神經(jīng)組織施行良好融合，并在宿主體內(nèi)長期存活［18］，這些特點(diǎn)決定了神經(jīng)干細(xì)胞可以進(jìn)行異體的移植。20世紀(jì)90年代末以來，神經(jīng)干細(xì)胞移植的臨床治療已廣泛應(yīng)用于成人帕金森、享廷頓病、阿爾茨海默病等中樞神經(jīng)受損疾病，且取得了較滿意的臨床療效［19］。有研究［20－22］表明，神經(jīng)干細(xì)胞可以分泌多種神經(jīng)營養(yǎng)因子，促進(jìn)損傷細(xì)胞的修復(fù)，并激活體眠或體內(nèi)功能抑制狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，從而改善機(jī)體神經(jīng)功能，增強(qiáng)突觸之間的聯(lián)系，建立新的神經(jīng)環(huán)路。

4PVS促醒工作存在的主要問題

PVS診治標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化落實(shí)不到位，PVS促醒工作的專科建設(shè)相對(duì)滯后，病源分散在各個(gè)醫(yī)院的康復(fù)科、中醫(yī)院、家庭和社會(huì)福利院中。很多患者早期不能得到合理、有效的治療，尤其是年輕人車禍外傷造成腦損傷的患者，多數(shù)殘疾于家中。國內(nèi)沒有專科性醫(yī)生，都是由各個(gè)臨床專業(yè)的醫(yī)生改行而來，沒有經(jīng)過?？漆t(yī)生培訓(xùn)和特殊的護(hù)理培訓(xùn)。許多醫(yī)生素質(zhì)參差不齊，操作不規(guī)范，對(duì)新的藥物和隨時(shí)發(fā)生的急救、護(hù)理及特殊問題缺乏深入的了解。我國尚未形成PVS促醒的結(jié)構(gòu)模式，更提不上各醫(yī)院的統(tǒng)一模式，正是因?yàn)樵\療統(tǒng)一性沒有得到國家和衛(wèi)生部的認(rèn)可，人員結(jié)構(gòu)和治療上還存在很大的問題，甚至研究不到位，造成這一領(lǐng)域的醫(yī)療問題很多。30多年來，新的突破很少，人員結(jié)構(gòu)不合理，理論缺乏，設(shè)備嚴(yán)重不足。是不是每位PVS患者都應(yīng)該做高壓氧治療？高壓氧進(jìn)行的時(shí)機(jī)該如何掌握？用何種藥物才能真正有效？另外，合理的PVS促醒結(jié)構(gòu)模式應(yīng)該包括：院前急救、急診ICU、創(chuàng)傷外科、神經(jīng)外科、植物人促醒科、康復(fù)體能訓(xùn)練科六位一體的結(jié)構(gòu)模式，構(gòu)成相互依從的完成整體生命的體系，直到意識(shí)恢復(fù)，生活相對(duì)或絕對(duì)的自理狀態(tài)。雖然這一切目前都進(jìn)行的有一些成效，但是這一些目前進(jìn)行的還不夠完善［23］。

5PVS促醒工作的要求

5．1人員素質(zhì)要求

因?yàn)镻VS是無意識(shí)患者，他們的生理舉動(dòng)和病理變化都是無意識(shí)或有少部分的潛在意識(shí)，他們表達(dá)的痛苦是很難觀察出來的，更很難判斷他們的病情，所以醫(yī)生、護(hù)士要求患者的家人、陪護(hù)自己觀察，并在短時(shí)間內(nèi)作出判斷，不能放過患者和陪護(hù)提供的點(diǎn)滴信息和內(nèi)容，用邏輯分析和推理以及宏觀的化驗(yàn)及體征來診斷和治療，尤其是這些患者的病癥表現(xiàn)多數(shù)是不典型的癥狀就更難判斷了，只有憑臨床經(jīng)驗(yàn)的積累［24］。另外，耐心細(xì)致的工作方法、體貼入微的工作作風(fēng)、洞察力好和判斷力果斷是對(duì)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)的基本要求。由于PVS患者的家屬和陪護(hù)的心里素質(zhì)和防線已經(jīng)因長時(shí)間的守候而形成畸形的心里，因此對(duì)醫(yī)生來說，說話一定要謹(jǐn)慎，要有應(yīng)變能力和良好的心里素質(zhì)、工作態(tài)度，鼓勵(lì)患者家屬堅(jiān)持治療，樹立信心，讓PVS這一漫長的疾病過程得到恰如其分的處置。

5．2醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)的保證

PVS促醒工作最重要的是用藥和操作技術(shù)的過硬，如用解除肌張力的藥物可能有膀胱潴留、多睡表現(xiàn)，多睡又可以增加肺部感染的機(jī)會(huì)。癲患者要求用藥量少，但又不能再次發(fā)作等。因此，對(duì)PVS來說用藥劑量和學(xué)問是很大的［25］。對(duì)氣管切開的患者，不僅要保持呼吸道通暢，而且要有耳鼻喉?？漆t(yī)生的觀察眼力。何時(shí)拔管？拔管后又會(huì)出現(xiàn)的氣道狹隘造成的出血、呼吸困難、傷口不愈、再次氣管切開可能發(fā)生的問題和急救?；颊弑秋曪嬍常螘r(shí)能自己進(jìn)食，會(huì)哭，會(huì)笑，會(huì)用眼神表達(dá)意思；何時(shí)病情加重，有無出現(xiàn)下肢靜脈血栓。另外，在醫(yī)療技術(shù)上要預(yù)防所有的并發(fā)癥，如果出現(xiàn)反復(fù)感染、一次小癲發(fā)作、反復(fù)的中樞性高熱、中樞性膈逆、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血、重度感染、肺梗死等，都會(huì)對(duì)PVS的治療時(shí)間延長，甚至恢復(fù)到并發(fā)癥出現(xiàn)以前的狀態(tài)，這樣又要很長時(shí)間才能使腦部功能順利而緩慢的恢復(fù)。此外，要有神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科的知識(shí)，隨時(shí)做好腰穿和腦室穿刺的準(zhǔn)備；要有在頭顱CT和MRI中發(fā)現(xiàn)有無腦積水的形成，隨時(shí)可以行腦室－腦腔分流術(shù)等。因此，廣泛扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和過硬的專業(yè)技術(shù)是一個(gè)全面的植物人促醒科醫(yī)生所必需的能力、素質(zhì)。

6PVS促醒工作的發(fā)展前景

植物人促醒工作起步比較晚，發(fā)展中存在許多困難和問題，但它的前景是光明的，是一門很有發(fā)展前景的新興學(xué)科，原因有以下幾個(gè)方面：1）隨著社會(huì)急診救急體系逐步完善，危重患者的病死率明顯降低，但PVS患者呈現(xiàn)不斷增多的趨勢。2）社會(huì)和家庭、養(yǎng)老院、康復(fù)及治療體系要求對(duì)這種患者最起碼應(yīng)該有最小意識(shí)的恢復(fù)。3）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)越來越細(xì)，許多?？漆t(yī)生的理論和臨床技能日益專業(yè)化。4）隨著醫(yī)療技術(shù)水平和設(shè)備的提高，新的醫(yī)療技術(shù)在這一領(lǐng)域的應(yīng)用，如深部腦電刺激、脊髓高位電刺激、神經(jīng)干細(xì)胞移植技術(shù)的運(yùn)用，使臨床醫(yī)生越來越應(yīng)該做到不輕易放棄每位PVS患者，并對(duì)PVS患者的發(fā)病、病理、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后要盡可能的仔細(xì)判斷分析。另外，要大力對(duì)植物人促醒工作進(jìn)行學(xué)術(shù)交流和繼續(xù)教育工作，培養(yǎng)這方面的人才，使每位PVS患者有希望獲得新生。

綜上所述，PVS的療效目前仍不理想，醫(yī)療費(fèi)用較高。由于PVS促醒工作仍屬起步階段，國內(nèi)外對(duì)PVS的治療尚無成熟方案，主要是采用綜合的治療方法，包括針灸、高壓氧、神經(jīng)電刺激等，但促醒率仍偏低，而深部腦電刺激可能是PVS患者促醒治療的一個(gè)新方法，其療效及作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步的臨床研究。