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1當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)院手術(shù)室常見(jiàn)的工作安排和做法

1·1手術(shù)病人入手術(shù)室的時(shí)間

目前教科書(shū)上明確寫著“全麻病人、硬膜外麻醉病人提前30min或45min入手術(shù)室”[1],廣東省廣州市,包括我院在內(nèi)的幾家大型綜合醫(yī)院都謹(jǐn)遵上述條令,7:30左右由夜班護(hù)士核對(duì)和接病人入手術(shù)室。手術(shù)病人術(shù)前一般會(huì)肌肉注射鎮(zhèn)靜藥,目的是減少病人的緊張和恐懼心理,但對(duì)容易緊張的病人有時(shí)不能奏效。病人在神志清醒、無(wú)人陪伴的情況下,獨(dú)自面對(duì)陌生的環(huán)境,交感神經(jīng)興奮性增高,使原本焦慮不安的心情此時(shí)變得更加緊張甚至恐懼,常常導(dǎo)致心率加快、血壓升高,這對(duì)有心臟疾患和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的病人來(lái)說(shuō)是十分危險(xiǎn)的。而且一旦發(fā)生病情變化,由于不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)而耽誤治療和搶救。對(duì)于一些年老、用了鎮(zhèn)靜劑神志不很清醒的病人則有發(fā)生墜床的危險(xiǎn)。

1·2術(shù)前常規(guī)置管的問(wèn)題

1·2·1尿管留置的問(wèn)題。盆腔手術(shù)、泌尿系手術(shù)、時(shí)間比較長(zhǎng)的手術(shù),術(shù)晨一般于病區(qū)留置尿管,排空膀胱以免手術(shù)中誤傷,同時(shí)有利于觀察尿量,對(duì)治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。由于會(huì)陰部的神經(jīng)末梢豐富,因此對(duì)疼痛比較敏感,而術(shù)前在病區(qū)是于非麻醉狀態(tài)下留置尿管,增加病人的痛苦和不安。

1·2·2胃管的問(wèn)題。胃腸道手術(shù)常規(guī)放置胃管以排空胃腸道,減少消化液的分泌和手術(shù)后胃腸道脹氣,促進(jìn)功能的恢復(fù)。由于胃管比較長(zhǎng),加之胃管對(duì)病人咽部的刺激,引起劇烈的咽反射,病人往往痛苦不堪,甚至想放棄手術(shù)。

1·3缺乏病人術(shù)前資料

目前未能常規(guī)開(kāi)展術(shù)前訪視,這不僅使手術(shù)室護(hù)士無(wú)法掌握術(shù)前病人的生理、心理、社會(huì)狀態(tài),制定具體的護(hù)理措施,做到真正有效地、有的放矢地個(gè)體化護(hù)理,而且不利于手術(shù)室護(hù)士的護(hù)理觀念的更新和護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變。

2日本京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院手術(shù)室的工作安排和做法

2·1早晨交班后接病人

早晨夜班護(hù)士交班比較簡(jiǎn)略,護(hù)士長(zhǎng)作一些簡(jiǎn)短的講話,前后10min左右,絕不拖延時(shí)間。遇到有些重要通知,一般以文字形式張貼在通知欄內(nèi),限期閱讀后每人要簽字,以免影響信息的傳遞。這樣既保證了準(zhǔn)時(shí)接病人,又不影響信息傳遞。交班后打開(kāi)門,由護(hù)士長(zhǎng)指揮監(jiān)督、主任(助理護(hù)士長(zhǎng))和洗手護(hù)士協(xié)助病人的轉(zhuǎn)運(yùn),巡回護(hù)士則與病區(qū)的責(zé)任制護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的交班,然后由洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同把病人推入手術(shù)間。因?yàn)橐拱嘧o(hù)士按手術(shù)通知單和術(shù)前訪視記錄單已準(zhǔn)備體位架及感染手術(shù)的室間準(zhǔn)備,而且手術(shù)間內(nèi)各種物品準(zhǔn)備齊全、設(shè)置合理,因此巡回護(hù)士進(jìn)入室間后,原則上不能再離開(kāi)手術(shù)間,如術(shù)中器械污染必須進(jìn)行重新消毒滅菌時(shí),可以通過(guò)室內(nèi)電話通知護(hù)理助手去完成,以保證手術(shù)順利安全地進(jìn)行。

2·2麻醉起效后再置管

全麻病人待意識(shí)喪失后,由巡回護(hù)士操作留置胃管和尿管。硬膜外麻醉時(shí)待病人疼痛消失,行留置尿管術(shù)。若高位硬膜外麻醉,會(huì)陰部阻滯效果不佳時(shí),可以在石蠟油內(nèi)加入1%丁卡因,先行尿道內(nèi)注入,然后再插尿管。非全麻病人置胃管時(shí),可先給予咽部表麻后再進(jìn)行?？傊?一切操作都本著盡量減少病人痛苦,減輕對(duì)病人的心理刺激這一原則。

2·3進(jìn)行手術(shù)前訪視

京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院是一所大型綜合國(guó)立醫(yī)院,以成功開(kāi)展活體肝移植而聞名于世界。它擁有16個(gè)手術(shù)間,40名護(hù)士,1名護(hù)士長(zhǎng),3名主任,6名護(hù)理助手,人數(shù)相對(duì)于私立醫(yī)院來(lái)說(shuō)較富余。但手術(shù)病人多,尤其老齡患者多,疑難病癥多,病人的各項(xiàng)生理儲(chǔ)備功能低下,合并癥多,一般采用全身麻醉,因此,護(hù)士的工作壓力很大。

除急診手術(shù)外,對(duì)于擇期手術(shù)的病人,在每天下午抽出2名護(hù)士分成全麻組和局麻組進(jìn)行術(shù)前訪視。局麻組去病房訪視(一般是眼科病房),除從病歷中收集資料外,還要到床邊傾聽(tīng)病人的主訴、解答疑問(wèn)、進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)。全麻組護(hù)士則在手術(shù)室的術(shù)前診治室進(jìn)行工作。在手術(shù)的前1日下午,由病房護(hù)士或護(hù)理助手送病人到術(shù)前診治室,再由麻醉師進(jìn)行集中診察,包括詳細(xì)地讀片、仔細(xì)地檢查病人和查看各項(xiàng)輔助檢查。而手術(shù)室護(hù)士則在一旁協(xié)助麻醉師工作和觀察病人對(duì)手術(shù)的接受方式、理解程度并適當(dāng)給予解答、詳細(xì)收集和填寫病人的有關(guān)資料,作為夜班護(hù)士及巡回護(hù)士的第一手資料,以便制定適合病人的護(hù)理措施。

3對(duì)比與思考

從上個(gè)世紀(jì)70年代初,日本的護(hù)理模式就已緊隨美國(guó),以人為本的護(hù)理理念已滲透到日常的護(hù)理行為之中[2]。而我國(guó)的整體護(hù)理的觀念是從80年代后期才從美國(guó)引進(jìn),近些年才在國(guó)內(nèi)的大型綜合醫(yī)院的病區(qū)里普及開(kāi)展,手術(shù)室工作在體現(xiàn)整體護(hù)理觀念上仍很不夠。

按照現(xiàn)代應(yīng)激學(xué)之父漢斯·塞利的應(yīng)激原理,手術(shù)事件、手術(shù)室的陌生環(huán)境、孤獨(dú)都會(huì)成為一種應(yīng)激源,引起病人身體的非特異性反應(yīng),如心率加快、血壓上升等生理反應(yīng),產(chǎn)生應(yīng)激綜合征,加重病情。日本護(hù)士根據(jù)這一原理,采取交班后巡回護(hù)士和洗手護(hù)士共同接病人入手術(shù)室,護(hù)理人員盡量陪伴、安慰病人,避免讓病人獨(dú)處,減輕應(yīng)激源對(duì)病人造成的心理壓力。

疼痛是造成不適的主要原因,也是一個(gè)常見(jiàn)的應(yīng)激源,因此,一些會(huì)給病人造成疼痛、不適的操作,如尿管和胃管留置應(yīng)盡可能在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行,以減輕病人的痛苦。而我國(guó)國(guó)內(nèi)在這些方面卻忽視了對(duì)病人造成的影響。

根據(jù)美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)“手術(shù)室護(hù)士基本綱領(lǐng)”的內(nèi)容[3],“手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐基準(zhǔn)的第一階段是進(jìn)行術(shù)前訪視,掌握病人的生理、社會(huì)、心理狀態(tài)”。國(guó)際手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)規(guī)定[3]“術(shù)前訪視是手術(shù)室護(hù)士的職能和職責(zé)之一”。通過(guò)術(shù)前訪視建立護(hù)患之間的信賴關(guān)系;提供與手術(shù)相關(guān)的知識(shí)和信息,減輕病人的預(yù)見(jiàn)性不安;提高病人的應(yīng)對(duì)能力,幫助他們擺脫危機(jī)狀態(tài);從術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)因子中引導(dǎo)出護(hù)理診斷,制訂術(shù)中護(hù)理計(jì)劃。據(jù)Wills(1970)[3]術(shù)前訪視的研究,發(fā)現(xiàn)“訪視對(duì)改善手術(shù)室的個(gè)體化護(hù)理有

效,而且對(duì)手術(shù)室護(hù)士理解病人的人格、身體和精神狀態(tài)也很重要”。

4小結(jié)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)手術(shù)室護(hù)理工作未能充分體現(xiàn)整體護(hù)理觀念,究其根本原因是未能擺脫舊的生物醫(yī)學(xué)模式的影響,以新的生物———心理———社會(huì)醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代整體護(hù)理觀念指導(dǎo)臨床的改革。促進(jìn)這一改革的根本是護(hù)士的觀念要更新,護(hù)理工作能本著“尊重病人的尊嚴(yán)和感受”的準(zhǔn)則為前提,才能真正體現(xiàn)以人為本的整體護(hù)理理念。