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1我國醫(yī)療費用過快上漲的成因分析

1．1醫(yī)療費用合理上漲的成因

發(fā)達國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用占GDP的比重明顯高于發(fā)展中國家，如2009年美國為9．8%，日本9．5%，英國已達17．6%，但我國衛(wèi)生費用占GDP的比重僅為5．1%，還未達到國際平均水平，仍有很大提升空間。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療保險的逐步完善，醫(yī)療需求不斷釋放，由此帶來的部分醫(yī)療費用上漲是合理的，是我國經(jīng)濟、社會和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展成果的體現(xiàn)。伴隨著科技迅速發(fā)展，先進診療技術的使用促進了醫(yī)療服務質量不斷提高，但也提高了診療的成本和價格。同時，人們對健康的追求和探索推進了先進技術的使用，設備的更新周期越來越短，帶來了醫(yī)療成本的上漲，患者在享受優(yōu)質服務的同時必然要承擔更多的醫(yī)療費用。醫(yī)療衛(wèi)生資源的供不應求使醫(yī)療價格上漲。按照經(jīng)濟學規(guī)律，當商品供不應求時，價格便會上漲。醫(yī)療資源作為一種稀缺資源在我國長期處于供不應求的狀態(tài)。2011年，我國每千人口床位數(shù)為3．81，衛(wèi)生技術人員數(shù)為4．58，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為1．82，注冊護士數(shù)僅為1．66，普遍低于發(fā)達國家。醫(yī)療資源供不應求而人們的健康需求加快釋放，必然帶來醫(yī)療價格和費用的不斷上漲。此外，物價水平的逐年提高也是醫(yī)療費用持續(xù)上升的原因之一。

1．2醫(yī)療費用不合理上漲的成因

1．2．1醫(yī)療價格機制扭曲

一直以來我國醫(yī)療價格采取的是按醫(yī)療成本要素構成的政府定價、政府指導價加市場調節(jié)價。這種定價方式常由于物價部門掌握醫(yī)療成本信息不全而造成醫(yī)療價格制定難以反映市場需求，造成藥品、醫(yī)療設備價格高但醫(yī)務人員技術價格嚴重偏低，帶來的負面結果就是“藥品加成”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風盛行。隨著國家加大對藥價虛高的打擊力度，藥品價格有所下降，但仍顯著高于發(fā)達國家。

1．2．2供給誘導需求

長期以來我國醫(yī)務人員的技術勞務價值被嚴重低估，無法吸引優(yōu)秀人才進入，勞動力供給嚴重不足。在供不應求的市場格局下，具有市場主導力量的醫(yī)生利用信息不對稱優(yōu)勢誘導患者多檢查、多開藥、開貴藥來彌補醫(yī)院虧損，給患者造成不必要的費用負擔。這不僅造成了居民和社會的經(jīng)濟負擔，也帶來了不合理用藥、資源浪費和醫(yī)患關系緊張等社會問題。

1．2．3醫(yī)療供給機制不合理

不合理費用上漲從表面看是由于我國醫(yī)療價格制定不合理和醫(yī)生誘導了患者需求，但分析深層次原因則體現(xiàn)出我國醫(yī)療供給機制不完善，醫(yī)療供給數(shù)量不足和市場結構不合理。經(jīng)濟社會的快速發(fā)展極大地刺激了人們對醫(yī)療服務的需求，但是由于醫(yī)療準入的門檻限制，社會辦醫(yī)力量有限，我國以公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務為主導，醫(yī)療服務供給嚴重不足，特別是在康復護理、傳染病、精神病等?？茩C構中供不應求。公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷地位導致政府對公立醫(yī)院的“政策偏好”和民營醫(yī)院的“政策失寵”，公立醫(yī)院在醫(yī)療市場過度的“話語權”使市場未能形成有效的競爭機制，既制約了醫(yī)療服務供給能力的增加，也不利于醫(yī)療服務質量的提高。醫(yī)療供給數(shù)量和結構的失衡使得過度醫(yī)療的市場逐利行為廣泛存在，間接刺激了醫(yī)療費用的上漲。

2我國當前醫(yī)療供給機制分析

2．1政府的過度干預影響醫(yī)療供給制度

效率的提高為體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務公益性特點，政府長期對醫(yī)療服務價格進行干預，采取多種措施限制藥品價格上漲，如對藥品多次降價，限制甚至取消藥品加成，基層機構藥品收支兩條線管理等，試圖通過強制的藥品價格管制遏制藥價虛高的不正之風。政府管制的結果是藥品費用所占比重有一定程度的下降，但檢查費用所占比重隨之上漲，總的醫(yī)療費用控制效果并不明顯。除此之外，多年來政府對醫(yī)務人員的技術勞務價值的嚴重低估，既損傷了醫(yī)務人員的從醫(yī)積極性又間接導致醫(yī)生誘導患者需求行為的盛行。政府的過度干預還體現(xiàn)在對民營醫(yī)院的不當定位，很多地方政府籠統(tǒng)的把民營醫(yī)院歸為盈利性醫(yī)院，因此在政策準入、財政補償、醫(yī)保定點、課題申請上對民營醫(yī)院設置“玻璃門”，影響了醫(yī)療供給制度效率的提高。

2．2醫(yī)療供給結構不合理影響了醫(yī)療效率的提高

蔡江南認為，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的矛盾是行政壟斷和資源社會化之間的矛盾，要提高醫(yī)療效率需要醫(yī)療資源社會化。2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至2012年底，我國公立醫(yī)院共13384家，民營醫(yī)院共9786家，民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的數(shù)量之比接近1∶1，但是在診療人次上公立醫(yī)院為22．9億次，民營醫(yī)院僅2．5億次，醫(yī)療服務量之比還不到9∶1，公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷及其經(jīng)驗式管理嚴重影響了醫(yī)療效率的提高，表明我國醫(yī)療供給格局亟待調整。我國醫(yī)療供給結構的不合理還突出表現(xiàn)在衛(wèi)生資源在區(qū)域和城鄉(xiāng)之間分布極不均衡，醫(yī)療資源80%分布在城市，20%分布在農(nóng)村。2010年我國城市每千人衛(wèi)生人員數(shù)為7．62名，是農(nóng)村地區(qū)的2．5倍;東部地區(qū)每千人擁有衛(wèi)生技術人員分別是中西部地區(qū)的1．3倍和1．4倍。2009年我國東部地區(qū)每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為2．04名，分別是中、西部地區(qū)的1．29和1．30倍。醫(yī)療供給結構的不合理直接帶來了我國居民的“看病難、看病貴”問題，也是造成我國醫(yī)療衛(wèi)生費用不合理上漲的重要原因。對此，十八大以來政府以罕見的密度和強度出臺政策，鼓勵非公立醫(yī)療機構發(fā)展，試圖引入競爭機制來提高我國醫(yī)療服務效率。

2．3醫(yī)療體制改革產(chǎn)生的路徑依賴導致

醫(yī)院公益性淡化長期以來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制一直依附于我國的經(jīng)濟體制，成為經(jīng)濟體制的“附庸”，尚未形成符合自身特點的醫(yī)療衛(wèi)生體制是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革面臨的重大挑戰(zhàn)。一方面，占據(jù)醫(yī)療市場絕大份額的公立醫(yī)院大多還沿用著計劃經(jīng)濟時期高度集中的行政管理體制，在醫(yī)院運營上也仿效經(jīng)濟體制改革，鼓勵醫(yī)院“自力更生”，形成我國醫(yī)療機構獨特的二元混合體制，成為醫(yī)療機構創(chuàng)收的動力。另一方面，由醫(yī)院、醫(yī)生、藥品和檢查費用“四位一體”的利益團體又為醫(yī)院創(chuàng)收創(chuàng)造了條件。雖然，政府通過減少對醫(yī)院的財政補貼，利用市場作用擴大了醫(yī)療機構的資金來源，大大加快了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但不可否認的是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在對經(jīng)濟體制改革的路徑依賴中“重收益、輕公益”的趨勢越來越明顯，公立醫(yī)療機構的公益性逐漸淡化，在加重患者負擔的同時也帶來醫(yī)患關系的緊張。此外，醫(yī)療體制改革產(chǎn)生的路徑依賴還體現(xiàn)在我國醫(yī)療服務定價仍按照計劃經(jīng)濟時期的定價模式強制壓低藥品和服務的價格，但這種定價模式卻帶來了“藥價虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”，違背了政府改革初衷。

2．4醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平問題

突出衛(wèi)生部公布的第三次全國衛(wèi)生服務調查數(shù)據(jù)顯示，我國約有48．9%的群眾有病不去治，有29．6%的患者應該住院而不住院。《2013年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，我國人均衛(wèi)生費用從1978年的66元上漲到2013年的2326．8元，上漲35倍，反映出我國居民“看病貴”問題已經(jīng)到了不容忽視的地步。“看病貴”問題的出現(xiàn)固然與藥價居高、政府投入不足有關，但從根本上來講是由我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平所引起的。由于我國疾病風險和醫(yī)療資源在人群和醫(yī)療機構間分布極不均衡，造成了一方面少數(shù)人使用了大量的有限醫(yī)療資源，另一方面極少數(shù)大型公立醫(yī)療機構占用了大部分醫(yī)療資源和患者的不公平局面。我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平還表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間年人均衛(wèi)生費用和健康水平的差別上，我國城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用差以13．18%的年增長率增加，在2011年城鄉(xiāng)差別達到2．1倍。此外，城鄉(xiāng)之間居民的健康水平也有一定的差距，2011年我國嬰兒死亡率城市為6．5/千，農(nóng)村為18．4/千，城市兒童和青少年身體發(fā)育情況也明顯好于農(nóng)村地區(qū)。因此，要解決“看病貴”問題，關鍵是要解決我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的不公平問題。

3政府為創(chuàng)新醫(yī)療供給機制所做出的嘗試

3．1轉變管理思路

從供給制度的頂層設計上創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進呼喚醫(yī)療服務供給制度的創(chuàng)新。2013年10月國務院《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》明確表示，放寬市場準入，凡是法律法規(guī)沒有明令禁止的領域都要向社會資本開放，表明國家正通過創(chuàng)新醫(yī)療市場準入規(guī)制來增加醫(yī)療供給，調整供給結構。除此之外，國家還在價格規(guī)制上進行創(chuàng)新。2014年4月三部委聯(lián)合了《關于非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價有關問題的通知》，要求對非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務實行市場調節(jié)價。隨后為提高企業(yè)生產(chǎn)積極性，政府又規(guī)定低價藥可以在一定范圍內自主定價。顯示出新一代領導集體為深入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，正在轉變管理思路，充分發(fā)揮“看不見的手”的靈活性和“看得見的手”的理性來更好地管理醫(yī)療市場。

3．2改變醫(yī)療供給結構，提高醫(yī)療服務效率

公立醫(yī)院的醫(yī)療壟斷帶來的醫(yī)療服務低效率已是不爭的事實，公立醫(yī)院的事業(yè)單位管理方式以及醫(yī)務人員“單位人”身份極大地影響了醫(yī)療效率的提高。相比之下，民營醫(yī)院在管理模式上更具靈活性，診療行為也更有效率。中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，民營醫(yī)院的平均住院日要低于公立醫(yī)院，顯示出民營醫(yī)院在提高醫(yī)療效率方面的巨大潛力。對此，國家近年來著力調整我國的醫(yī)療供給結構，在行業(yè)準入、稅收優(yōu)惠、醫(yī)保定點和銀行貸款等各方面實行與公立醫(yī)院相同的待遇，鼓勵社會辦醫(yī)，在增加醫(yī)療供給的基礎上逐漸改變醫(yī)療供給結構，醫(yī)療效率有所提高。

3．3進行配套改革，平衡供需矛盾

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入“爬坡過坎”階段，許多深層次的矛盾逐漸顯露出來成為醫(yī)改向前推進的阻礙，醫(yī)療供給制度的改革也面臨著需要相關配套改革同步推進的現(xiàn)實問題。在現(xiàn)階段國家政策重點放在鼓勵社會辦醫(yī)時，破除社會辦醫(yī)的“玻璃門”的配套改革也在同步進行。例證之一就是，針對民營醫(yī)院審批門檻高、手續(xù)繁雜問題，建立便捷的審批制度，將審批權限下放至市縣級，以消除民營醫(yī)院發(fā)展過程中審批制度供給過剩的問題。而針對民營醫(yī)院發(fā)展過程中的制度供給不足，國家也在人力資源、醫(yī)保定點、資金籌措等方面出臺相應規(guī)定以發(fā)揮制度間的協(xié)同作用。

4建議

4．1政府正確定位自身角色

避免“管得過多”和“管得過死”在市場經(jīng)濟體制下，需要政府這只“看得見的手”和市場這只“看不見的手”正確分工，醫(yī)療市場才能良性發(fā)展。在目前醫(yī)療市場供不應求、醫(yī)療費用過快增長的情況下，政府要做的就是減少干預，集中財力辦好需要政府舉辦且只有政府能辦好的醫(yī)療機構，負責為公眾提供基本公共衛(wèi)生服務，其他的交給市場自由競爭來運作。政府制定完善的法律法規(guī)對醫(yī)療市場的運行進行嚴格監(jiān)管而不對醫(yī)療機構運作過程過度干預，這樣既能減輕財政負擔又能保證醫(yī)療市場充滿活力，避免出現(xiàn)政府“一管就死”的局面。

4．2政府作為責任主體“雙管齊下”，保證醫(yī)療服務供給的公益性

體現(xiàn)醫(yī)療服務公益性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要價值追求，而衛(wèi)生事業(yè)是“政府實施一定福利政策的公益事業(yè)”的定位表明要使公立醫(yī)院回歸公益性，政府將是責任主體。首先，政府需要扭轉我國的醫(yī)療服務價格機制，過去那種成本加成定價法已不再適合。在醫(yī)療市場競爭日趨激烈的現(xiàn)狀下，政府應將醫(yī)療服務定價自主權更多地交給市場。通過市場競爭降低藥品、設備的價格，提高醫(yī)生的技術勞務價格，從而避免醫(yī)生誘導需求，激發(fā)醫(yī)院回歸公益性的積極性。另外，醫(yī)療服務公益性的維持離不開政府的政策強制，政府要在加大財政支持的同時，完善保證醫(yī)療服務公益性質的各項政策規(guī)定，為公立醫(yī)院公益性提供強制性制度保障。

4．3進一步完善配套制度改革，提高制度耦合性

在新醫(yī)改的推進過程中，醫(yī)療供給機制的完善離不開其他制度的配合，如公立醫(yī)院產(chǎn)權制度、醫(yī)務人員激勵制度、醫(yī)保支付制度等的“多管齊下”。公立醫(yī)院產(chǎn)權制度改革要求在“管辦分離”、“政事分開”的基礎上，由政府作為出資人，增加投入舉辦公立醫(yī)院，由醫(yī)院理事會選聘專業(yè)的管理者行使管理權，衛(wèi)生行政部門行使監(jiān)管權，讓醫(yī)院回歸治病救人的本職工作。創(chuàng)新激勵制度，改變過去的薪酬模式，提高醫(yī)務人員的技術勞務價值和績效價值，形成多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的分配制度。醫(yī)保支付制度改革要以提高醫(yī)保資金使用效率為目的，通過支付制度的改革來約束公立醫(yī)院醫(yī)療行為，控制醫(yī)院成本，從而推動公立醫(yī)院改革。同時，要提高醫(yī)保機構作為第三方與醫(yī)療機構的談判能力，保證醫(yī)保資金的有效使用，控制醫(yī)療費用的無序上漲。

4．4鼓勵公立醫(yī)院在管理上積極創(chuàng)新，提高醫(yī)療供給效率

公立醫(yī)院復雜的層級劃分，導致各科室花大量精力去爭資源、爭創(chuàng)收，既造成醫(yī)院管理僵化又容易導致權責不分，極大影響了醫(yī)院運行效率的提高。公立醫(yī)院亟需變垂直管理為水平管理，減少由于職稱和職務形成的復雜的管理層級，提高執(zhí)行力。此外，要加快將醫(yī)務人員由“身份管理”向“崗位管理”轉變，鼓勵人才在不同醫(yī)療機構間流動。各省衛(wèi)生行政部門要從醫(yī)院醫(yī)療服務、費用控制、經(jīng)營狀況、員工價值、患者滿意度等維度構建醫(yī)院指標評價體系，對本省不同等級醫(yī)院進行運營管理排行，并將排行結果進行通報，通報結果參與醫(yī)院評審以增加醫(yī)院管理壓力，形成醫(yī)院間的競爭氛圍。創(chuàng)新員工激勵制度，根據(jù)不同崗位、不同員工的特點進行分類激勵，培育員工內部良性競爭機制，激發(fā)員工的工作熱情。

作者：李夢華 曹欣 安學娟 姜衛(wèi) 曹燕 單位：華中科技大學同濟醫(yī)學院藥學院