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1資料與方法隨機(jī)抽取2005年6～9月豫南5家“二甲”醫(yī)院62個(gè)癇區(qū)出院病歷，每病區(qū)每月5份；同時(shí)抽取9份住院病人病芮區(qū)5份，兩項(xiàng)俞汁1550份。按照“療事故處理?xiàng)l例》的要求及衛(wèi)生部下發(fā)的病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)的相關(guān)規(guī)定對(duì)護(hù)理文進(jìn)行審閱、分析。

2存在問(wèn)題

2．1體溫

(1)繪制不規(guī)范，自涂改，點(diǎn)不圓，叉正，20．6％(320／1550)的體溫單訂／rJ刮痕跡(2)沒(méi)有按常規(guī)加洲體溫，發(fā)熱病人及手術(shù)后病人體溫力l1測(cè)不符合常規(guī)要求，8AM、8IM漏洲較多。(3)大、小便記錄與護(hù)理記錄不符，如：護(hù)理記錄卜有“4天未大便”、體溫單卻寫著“大便1次／d”，護(hù)理錄L有“留置管”、體溫單上卻寫著“小便4次／d”。(4)體溫繪制數(shù)值與四洲本原始記錄不符占11．6％(180／1550)，部分病歷體溫單繪有T、r、R數(shù)值，四測(cè)本無(wú)記錄，有編造數(shù)值的嫌疑。(5)藥物皮試陽(yáng)性，在體溫單藥物過(guò)敏欄未記錄的有12()份，占7．7％。

2．2醫(yī)囑單

(1)護(hù)_f=簽名不規(guī)范，部分護(hù)士簽名字跡潦草，難以辨認(rèn)。(2)臨時(shí)醫(yī)囑代簽現(xiàn)象普遍，如水前備皮、留置胃管及尿管、肌注術(shù)前針等均為處理醫(yī)囑的主班護(hù)士簽名，約物皮試也多為主班護(hù)士簽名。

2．3護(hù)記錄

(1)重點(diǎn)小突出，記錄醫(yī)療相關(guān)的內(nèi)容多，護(hù)理問(wèn)題記錄少。有的將醫(yī)囑內(nèi)容全僦抄：寫病情欄內(nèi)，如“切口砂袋力l1壓6h后去除，平臥6h后半臥位，BI、P、q1h洲6次平穩(wěn)后改Bid測(cè)”。有的記錄屬I丟生的職責(zé)范圍，如“今FI換藥飲，切u愈合良好”等。其原因一足沒(méi)有針對(duì)人的護(hù)理題實(shí)施有關(guān)護(hù)理；二足由于工作忙，沒(méi)有時(shí)進(jìn)行詳細(xì)記錄，能簡(jiǎn)寫就簡(jiǎn)寫；另外護(hù)I：認(rèn)為一些日常T作不是什么重要內(nèi)容沒(méi)有必要寫J。(2)雷I叫交班報(bào)告。護(hù)理記錄應(yīng)足護(hù)I將觀察到的病人的豐嬰癥狀、體征以及采取的護(hù)措施、效果的記錄，小是需要卜一班護(hù)．L觀察或完成的工作。部分護(hù)L塒此概急清，護(hù)理記錄中出現(xiàn)“請(qǐng)下班繼續(xù)觀察病情變化”、“請(qǐng)于5PM給予20％H儒醇25O靜推”等內(nèi)容。(3)語(yǔ)言描述不準(zhǔn)確，上觀判斷多。如：“體差”、“喪情痛”、“精神好”、“未梢循環(huán)”、“尢恐懼心理”、“血高”、“病人發(fā)熱”等，可能與護(hù)士塒書(shū)寫內(nèi)容理解不清，文字書(shū)寫基礎(chǔ)較有關(guān)。(4)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用小當(dāng)。女¨“自由體位”、“硬膜下麻醉”、“全身兀明顯外傷”、“術(shù)中剖一女?huà)搿钡取?5)缺乏連貫性。如病人“嘔吐，遵醫(yī)囑肌注胃復(fù)安”后無(wú)效果評(píng)價(jià)記錄；入院時(shí)，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，壘出院無(wú)相關(guān)護(hù)理措施及效果記錄；“排尿困難，病人拒上尿管”后無(wú)病人是否排尿記錄；“留置尿管通暢”之前兀何時(shí)上尿管記錄。(6)病情觀察不細(xì)致，缺乏?？铺攸c(diǎn)。如：腦出血、腦梗死病人尢浯言、肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)情況記錄；腮腺炎、麻疹病人沒(méi)有腮腺腫痛、皮疹捎長(zhǎng)情況記錄；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人無(wú)瞳孑L、出汗等相關(guān)情況記錄?？赡苁怯捎谧o(hù)士專業(yè)知識(shí)掌握不牢，對(duì)病人的1要癥狀、體征觀察不細(xì)致，譬敏護(hù)理記錄缺乏?？铺厮?580份，占37．4％)。(7)與病歷中其他記錄不符。①與醫(yī)療記錄不符：醫(yī)療記錄肢體癱瘓，護(hù)理記錄兀記載；醫(yī)療記錄新乍兒畸形，護(hù)理記錄新生兒正常。⑦與體溫單矛盾：體溫單顯示脈搏短促，護(hù)理記錄“脈搏平穩(wěn)”。③護(hù)理記錄本身前后矛盾：如“訴痛疼，安靜入睡”、“深昏迷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏”。④與實(shí)際情況不符，如新生兒“出10天，步入病房”。(8)時(shí)間順序顛倒，共15份。如：8AM的護(hù)理記錄中出現(xiàn)“8AMT40~C遵醫(yī)囑肌注安痛定2ml半小時(shí)后T38．9℃”。(9)其他：楣欄不拿，字跡潦草，有錯(cuò)別字，護(hù)士簽名不規(guī)范，缺護(hù)．十簽名等。

2．4手術(shù)護(hù)理記錄部分醫(yī)院無(wú)洗手護(hù)上，器械查對(duì)只有巡回護(hù)J的簽名；離室時(shí)間和意識(shí)情況、生命休征與病房護(hù)記錄小符。

3對(duì)策

3．1加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)及定化素質(zhì)堵養(yǎng)筆者調(diào)查的5家醫(yī)院護(hù)隊(duì)伍均以中々護(hù)：}：為主，由：史原陽(yáng)還臺(tái)部分只經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)的幾學(xué)歷護(hù)L作往臨一線。他仃J的知水平已不能滿址療事、的發(fā)展及癇人的需蚤，要通過(guò)“一基”訓(xùn)練、專題訓(xùn)：座、護(hù)理查聘、々科知識(shí)J嗇圳、外出進(jìn)修等=JI=_；式小斷提高其專業(yè)知識(shí)水甲，提高病情觀察及判斷處問(wèn)題的能力，提高文字書(shū)寫水半，以證}，l理義{5}5寫的規(guī)范性、準(zhǔn)確性。

3．2加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)jJ和墑洲，范護(hù)理行為，減少護(hù)患糾紛的發(fā)經(jīng)常組織護(hù)嬋人員學(xué)有火的法律法規(guī)，治療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)。護(hù)士站在法律的矗度重護(hù)理文書(shū)的書(shū)，格按照生部規(guī)定住護(hù)十的職責(zé)范l嗣全面、實(shí)、客觀、及時(shí)、準(zhǔn)確地做好護(hù)理記錄。不做觀描述Lj評(píng)論，以樣觀數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，并突出本專、l特點(diǎn)川。培養(yǎng)事求足的作，“你所做的，做你所寫的”，字跡]整，修改方法符臺(tái)范要求，行南記錄者本人簽，臨時(shí)阪囑要南執(zhí)行者答，以便馴1月確，防范護(hù)忠糾紛的發(fā)生。

3．3制定護(hù)文}5書(shū)：規(guī)范l干H關(guān)法律、法規(guī)的指導(dǎo)下，根據(jù)河南省護(hù)理學(xué)會(huì)護(hù)刪義}5l5巧頃鞋檢控標(biāo)準(zhǔn)，制定符合奪院戎際情況的護(hù)理文書(shū)朽寫范，對(duì)護(hù)理是}5忙的內(nèi)窬、恪式、要求做出統(tǒng)。的規(guī)定，使護(hù)上實(shí)際工作中有章循，管者榆評(píng)比時(shí)仃據(jù)可依。

3．4嚴(yán)格護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量控制建由護(hù)理部j三任或副主任任組長(zhǎng)，各科護(hù)：．j長(zhǎng)及質(zhì)挖護(hù)上組成的護(hù)理殳f5寫質(zhì)量控制小組。每月到科室隨機(jī)抽圾住院病所，月底到病案窄枘取院病歷，塒照護(hù)理史書(shū)十5寫規(guī)范，進(jìn)行榆、分忻。發(fā)艦問(wèn)題及時(shí)反饋生科室，蟄求科窀分忻原因，及時(shí)改。護(hù)上長(zhǎng)隨日l(shuí)』檢查指導(dǎo)護(hù)十書(shū)護(hù)理義‘，并H每周安排固定時(shí)問(wèn)審奄病協(xié)，塒癇的每•病歷匝量次責(zé)，嚴(yán)把質(zhì)關(guān)，減少規(guī)范病歷fl現(xiàn)。

3．5應(yīng)川激勵(lì)饑制，提高護(hù)I：規(guī)范書(shū)護(hù)義的信心和榮譽(yù)感通過(guò)評(píng)選護(hù)理文書(shū)書(shū)兵、展覽護(hù)理義書(shū)寫規(guī)范的病歷等方式，對(duì)寫優(yōu)秀者進(jìn)行精神、物匝獎(jiǎng)勵(lì)，以提高護(hù)J書(shū)寫護(hù)理文書(shū)的積極性，同時(shí)電為護(hù)上之間J相學(xué)創(chuàng)造機(jī)會(huì)。