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本文作者：宋燕州王瑞濤許鑫森魏吉超劉昌作者單位：西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科

一般情況

72例中晚期膽囊癌患者的基本臨床病理特征見表1。不同手術方式治療組患者的基本臨床病理特征差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

不同手術方式組患者的生存情況

不同手術方式組患者的生存情況見表2和圖1。中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴大根治術后的中位生存時間（12個月）明顯優(yōu)于姑息性切除術（4個月）、單純膽管內或膽管外引流術（2個月）或剖腹探查術（3個月），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。膽囊癌擴大根治術患者的1年和2年生存率分別為52.6%和26.3%，姑息性切除術患者的1年和2年生存率分別為7.7%和0.0%，單純膽管內或膽管外引流術患者的1年和2年生存率分別為4.5%和0.0%，剖腹探查術患者的1年和2年生存率均為0.0%。膽囊癌擴大根治術患者的1年和2年生存率均明顯高于其余3組（P＜0.05）。

術后并發(fā)癥

除1例多器官功能衰竭綜合征患者死亡以外，其余5例患者經對癥和保守治療后均好轉，無患者行二次手術治療。13例接受姑息性切除術的患者中，有3例發(fā)生術后并發(fā)癥，包括肝功能異常2例和膽瘺1例。25例接受單純膽管內或膽管外引流術的患者中，有1例發(fā)生術后并發(fā)癥（膽瘺）。14例接受剖腹探查術的患者中無一例發(fā)生術后并發(fā)癥（表3）。

膽囊癌的發(fā)生與膽囊炎和膽囊結石密切相關[2]，是一種惡性程度極高的惡性腫瘤。隨著超聲、CT和MRI等影像學技術的發(fā)展，膽囊癌的診斷率已有了明顯的提高[3]。然而，由于缺乏特異性的早期癥狀和體征，大多數(shù)膽囊癌患者在確診時已屬于中晚期[4]。研究報道指出，中晚期膽囊癌5年生存率為2%～5%，平均術后生存時間＜6個月，80%以上的患者在1年內死亡[5]。

膽囊癌的病理類型以腺癌為主（＞90%），對單純放療和化療均不敏感。目前，手術切除仍是根治膽囊癌的唯一方法[6]。既往研究表明，早期膽囊癌患者接受標準根治術治療可明顯延長術后生存時間，但中晚期患者往往因腫瘤已發(fā)生遠處轉移而大多接受姑息性保守治療，由此導致中晚期膽囊癌患者術后生存時間極短。在已發(fā)表的文獻中，很少有研究報道膽囊癌患者的5年生存率[5]。近年來，隨著外科技術的進步、新型手術器械的廣泛應用以及麻醉技術和圍手術期護理技術的進步，膽囊癌擴大根治術在中晚期膽囊癌患者中的應用日益廣泛，并顯著延長了患者的術后生存時間[7]。

就膽囊癌擴大根治術而言，目前較為公認的手術指征包括：（1）無明顯的腹腔積液或少量可以控制的腹腔積液；（2）膽囊癌已侵犯至膽囊外，但尚屬可切除范圍；（3）伴有一葉（右或左）肝內轉移；（4）侵犯肝門部膽管（以右側為主），發(fā)生近端膽管梗阻和黃疸；（5）侵犯鄰近臟器（多為橫結腸）；（6）無遠隔臟器轉移。實行膽囊癌擴大根治術可提高膽囊癌手術清掃的徹底程度，手術方式主要包括膽囊切除術聯(lián)合肝切除（半肝切除或肝三葉切除）、擴大淋巴結清掃、胰十二指腸切除術以及其他受累臟器切除術等，主要根據(jù)腫瘤浸潤深度確定手術切除范圍。通常在完整切除膽囊以及距離膽囊床2cm以遠處的肝組織切除和肝十二指腸韌帶骨骼化的基礎上，實施更為廣泛的淋巴結清掃術（清掃范圍包括胰十二指腸上后淋巴結、肝總動脈周圍淋巴結、門靜脈后淋巴結的第2站淋巴結、部分主動脈旁淋巴結、腸系膜上動脈淋巴結和腹腔動脈旁淋巴結的第3站淋巴結），并根據(jù)腫瘤侵犯組織和器官的情況切除肝段、肝葉、胰頭、十二指腸以及胃遠端和部分結腸[8]。

本研究結果表明，中晚期膽囊癌患者接受膽囊癌擴大根治術與接受姑息性切除術、單純膽管內或膽管外引流術或剖腹探查術相比，不僅能改善患者癥狀，還能明顯延長患者的術后生存時間。然而，由于膽囊癌擴大根治術的手術切除范圍廣、切除的組織和器官較多、手術復雜以及手術時間較長，其術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術方式，嚴重者可導致圍手術期死亡。此外，由于中晚期膽囊癌患者的體能狀況較差，因此絕大多數(shù)已失去行擴大根治術的機會。有研究表明，術中及術后輔助放化療可在一定程度上改善膽囊癌患者的預后[9]，今后應對此開展進一步的研究。

綜上所述，膽囊癌擴大根治術治療中晚期膽囊癌可延長患者的術后生存時間，但因其術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此只有在嚴格篩選合適病例的前提下，才能使患者的受益最大化。