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摘要：［目的］探討健康教育在甲狀腺惡性腫瘤臨床護(hù)理路徑中的應(yīng)用。［方法］對(duì)住院的503例甲狀腺惡性腫瘤病人按照甲狀腺惡性腫瘤的臨床護(hù)理路徑及標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃，對(duì)病人預(yù)約住院階段、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后恢復(fù)期、131I治療前期等進(jìn)行健康宣教，并對(duì)其出院前康復(fù)、出院后隨訪(fǎng)等進(jìn)行指導(dǎo)。［結(jié)果］503例按制定的臨床護(hù)理路徑和標(biāo)準(zhǔn)健康教育計(jì)劃進(jìn)行了相關(guān)的宣教指導(dǎo)。在計(jì)劃實(shí)施過(guò)程中1例在預(yù)約階段未能戒煙，2例在131I治療前期準(zhǔn)備中因未能及時(shí)停藥而延期治療，1例在131I治療后重新服藥時(shí)因錯(cuò)服劑量而引起心率加快，其余病人均能按健康教育計(jì)劃完成各階段診療計(jì)劃。［結(jié)論］在甲狀腺惡性腫瘤臨床護(hù)理路徑中建立和實(shí)施健康教育計(jì)劃，可在短期內(nèi)提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平，滿(mǎn)足病人對(duì)自身疾病的知情權(quán)，提高診療的依從性，促進(jìn)病人的康復(fù)。

關(guān)鍵詞：甲狀腺惡性腫瘤；健康教育；臨床護(hù)理路徑

臨床路徑（CP）是由醫(yī)生、護(hù)士和其他人員對(duì)一定的診斷和手術(shù)做出最適當(dāng)有序的和有時(shí)間性的治療計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照顧品質(zhì)［1］。我院自2011年起在甲狀腺惡性腫瘤的診療逐步建立了較完善的臨床路徑，并將CP的理念引入了臨床護(hù)理工作，尤其是強(qiáng)調(diào)了通過(guò)制定準(zhǔn)確的護(hù)理計(jì)劃和健康教育計(jì)劃，以配合標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑診療計(jì)劃及圍術(shù)期護(hù)理路徑，更好地為病人提供醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)。2014年7月—2014年12月收治的503例行甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)病人實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)健康教育，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)介紹如下。

1臨床資料

2014年7月—2014年12月收治的甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)病人503例，352例病人術(shù)前經(jīng)細(xì)胞學(xué)細(xì)針穿刺病理確診，151例為超聲高度懷疑入院手術(shù)；術(shù)后病理診斷為甲狀腺惡性腫瘤。手術(shù)時(shí)病人均施行全身麻醉；行甲狀腺全切術(shù)14例，甲狀腺全切術(shù)＋一側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)232例，甲狀腺單側(cè)切除術(shù)＋同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)204例，甲狀腺全切術(shù)＋一側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)43例。術(shù)后15h出現(xiàn)出血1例，經(jīng)及時(shí)回手術(shù)室清創(chuàng)止血后恢復(fù)良好；手足麻木8例，經(jīng)補(bǔ)充鈣劑后癥狀消失；接受放射性碘治療285例。

2健康教育流程

配合甲狀腺惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑診療計(jì)劃及圍術(shù)期護(hù)理路徑，健康教育流程貫穿于甲狀腺惡性腫瘤病人的預(yù)約住院階段（入院前1周～3周）、術(shù)前準(zhǔn)備（住院1d～3d）、術(shù)后恢復(fù)期宣教（手術(shù)日至術(shù)后1d～5d）、131I治療前期準(zhǔn)備、出院前康復(fù)指導(dǎo)（術(shù)后5d～6d）、出院后1周隨訪(fǎng)指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)2年。

2．1預(yù)約住院階段

甲狀腺惡性腫瘤為擇期手術(shù)，病人可選擇合適的時(shí)間住院。門(mén)診預(yù)約護(hù)士在為病人預(yù)約住院時(shí)間時(shí)，對(duì)于經(jīng)病理針吸細(xì)胞學(xué)診斷已確診的病人，應(yīng)根據(jù)病人的情況盡快安排手術(shù)時(shí)間，同時(shí)給予心理干預(yù)。初步了解病人的血壓、血糖等與手術(shù)相關(guān)情況；建議女性病人避開(kāi)生理期，吸煙者戒煙1周～2周；指導(dǎo)病人居家練習(xí)手術(shù)體位，時(shí)間從10min開(kāi)始，逐步延長(zhǎng)（不適即止，有家人看護(hù)）；告知住院時(shí)需要攜帶的物品、費(fèi)用等，并給予書(shū)面宣教單供病人及家屬參考。

2．2術(shù)前準(zhǔn)備

2．2．1相關(guān)檢查宣教

甲狀腺惡性腫瘤的臨床路徑規(guī)定了必查項(xiàng)目（一般為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目）和根據(jù)病情選擇檢查項(xiàng)目（如CT、氣管的正側(cè)位片、肺功能等）。臨床護(hù)士需要及時(shí)評(píng)估病人術(shù)前的相關(guān)檢查情況，并根據(jù)醫(yī)囑與病人通過(guò)有效溝通，讓病人明白接受相關(guān)檢查的意義、目的等。必查項(xiàng)目采取多病人集中宣教，選查項(xiàng)目采用一對(duì)一指導(dǎo)方式，幫助病人及時(shí)完成術(shù)前的相關(guān)檢查。本組256例病人術(shù)前增加了頸部CT檢查以明確腫瘤與頸部大血管關(guān)系，同時(shí)了解淋巴結(jié)情況；15例病人進(jìn)行了氣管正側(cè)位拍片以了解氣管受壓情況。按臨床路徑，各項(xiàng)檢查報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)天下午送達(dá)病區(qū)，并經(jīng)臨床護(hù)士查核后及時(shí)向病人告知檢查結(jié)果，滿(mǎn)足病人對(duì)自己身體狀況認(rèn)識(shí)需求，以安撫病人的情緒。

2．2．2常規(guī)心理支持

考慮到分化型甲狀腺癌（DTC）的惡性程度較低，且通過(guò)早期手術(shù)或術(shù)后131I治療，可取得良好效果，經(jīng)治醫(yī)師一般會(huì)在術(shù)前將病情告知病人。對(duì)術(shù)前超聲檢查高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤和病理已明確診斷為分化型甲狀腺癌的病人，按護(hù)理路徑常規(guī)給予心理支持，并可根據(jù)病人的情況，將心理干預(yù)提前到預(yù)約時(shí)段。本組病例中有2例病人因家屬?gòu)?qiáng)烈要求而未在術(shù)前告知病情，其他病人對(duì)自己病情在入院時(shí)均有不同程度的了解。有1例病人了解自己病情后，情緒低落，失眠，不思飲食，床位護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)、科主任及時(shí)到床邊進(jìn)行心理指導(dǎo)，幫助病人了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，讓其放下思想負(fù)擔(dān)，坦然面對(duì)手術(shù)。

2．2．3術(shù)前宣教

一般在入院當(dāng)天或入院后1d或2d開(kāi)展。根據(jù)床位醫(yī)師的手術(shù)醫(yī)囑，由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人采取集體講解或一對(duì)一指導(dǎo)等方式進(jìn)行術(shù)前宣教。如手術(shù)、麻醉知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目（禁食、水時(shí)間、皮膚準(zhǔn)備、排空膀胱、貴重物品交家屬保管）、術(shù)后不適、引流管護(hù)理等常規(guī)項(xiàng)目采用集體宣教。對(duì)需要做頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)的病人，則采用一對(duì)一方式，詳細(xì)講解圍術(shù)期的配合，讓病人了解在醫(yī)生在選擇手術(shù)切口時(shí)，既會(huì)考慮手術(shù)的需要，又會(huì)充分權(quán)衡病人的美觀感受等，告訴病人術(shù)后引流管全部接中心負(fù)壓吸引，會(huì)給生活帶來(lái)不便，讓病人形成初步認(rèn)識(shí)，做好迎接手術(shù)的心理準(zhǔn)備。2．2．4手術(shù)日宣教宣教的重點(diǎn)是做好對(duì)病人的關(guān)心，檢查各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否到位，生命體征是否穩(wěn)定，以及義齒是否取下、貴重物品請(qǐng)家屬妥善保管等。如需注射術(shù)前針者（一般不用），則提醒病人要臥床休息，下床需有人攙扶防止跌傷，并及時(shí)詢(xún)問(wèn)病人是否有其他特殊情況等。

2．3術(shù)后恢復(fù)期宣教

術(shù)后1d～5d，除按臨床路徑做好常規(guī)醫(yī)護(hù)工作外，應(yīng)重點(diǎn)在以下方面進(jìn)行宣教。①向病人或家屬交代麻醉后注意事項(xiàng)，囑咐病人出現(xiàn)手麻、腳麻等不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。②指導(dǎo)病人術(shù)后第1次飲水、進(jìn)食流質(zhì)，做吞咽動(dòng)作功能恢復(fù)鍛煉，以及如何有效咳嗽、防止發(fā)生嗆咳，引起傷口疼痛或出血。指導(dǎo)病人注意切口的保護(hù)；指導(dǎo)病人配合體位調(diào)整、頭頸部制動(dòng)等，防止頸部后仰牽拉傷口導(dǎo)致疼痛或其他意外發(fā)生。③講解術(shù)后切口引流的目的、管道護(hù)理的注意事項(xiàng)，以及拔管前后如何進(jìn)行功能鍛煉等。④講解術(shù)后靜脈輸液的目的、作用。⑤交代家屬不可在監(jiān)護(hù)儀邊使用手機(jī)、電腦，以免干擾心電監(jiān)測(cè)。

2．4131I治療前期準(zhǔn)備

對(duì)行甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃的病人，一般需在術(shù)后常規(guī)進(jìn)行后續(xù)的131I治療［2］。在病人出院前，責(zé)任護(hù)士等應(yīng)及時(shí)與治療科室聯(lián)系，為病人預(yù)約治療時(shí)間，講解與治療相關(guān)的飲食知識(shí)及停藥時(shí)間，簡(jiǎn)單介紹131I治療的相關(guān)知識(shí)，并由治療科室提供書(shū)面指導(dǎo)材料一份，以方便病人及時(shí)接受131I治療。本組病例中有285例病人術(shù)后進(jìn)行了131I治療，但其中2例病人因指導(dǎo)不到位等原因，未能及時(shí)停藥，延長(zhǎng)了服藥時(shí)間，造成病人的不便以及131I的浪費(fèi)。

2．5出院前宣教

甲狀腺惡性腫瘤病人術(shù)后2年時(shí)間需要進(jìn)行治療或監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)。因此，應(yīng)將手術(shù)后的后續(xù)治療與隨訪(fǎng)的目的、意義等盡可能詳細(xì)地向病人及其家屬進(jìn)行講解指導(dǎo)。①疾病知識(shí)指導(dǎo)：對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的病人詳盡指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、后續(xù)131I治療知識(shí)及監(jiān)測(cè)時(shí)間、隨訪(fǎng)意義。②藥物指導(dǎo)：病人需要終身服用甲狀腺激素，在指導(dǎo)按時(shí)服藥時(shí)，首先告訴服藥的劑量，其次才是數(shù)量（藥物規(guī)格不同），防止病人再次開(kāi)藥時(shí)因規(guī)格的不同錯(cuò)服藥。本組1例病人仍然因劑量從50μg變成100μg而錯(cuò)服，其心率加快后及時(shí)電話(huà)咨詢(xún)，未出現(xiàn)嚴(yán)重危害。③切口保護(hù)與頸部功能鍛煉：拆線(xiàn)后1周內(nèi)不沾水，不穿高領(lǐng)衣服，防止切口摩擦，強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)吞咽及頸部功能鍛煉的重要性，防止瘢痕粘連，導(dǎo)致不適。④復(fù)診時(shí)間：需要進(jìn)行131I治療的病人出院后按照預(yù)約時(shí)間到治療科室進(jìn)行相關(guān)檢查，避免在短期內(nèi)重復(fù)檢查。單側(cè)甲狀腺切除的病人按照常規(guī)在外科門(mén)診復(fù)查。

2．6隨訪(fǎng)指導(dǎo)

出院1周，由本院專(zhuān)職人員就病人居家遵醫(yī)情況進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，內(nèi)容包括傷口情況、并發(fā)癥情況、服藥情況、復(fù)診時(shí)間及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況。本組病人對(duì)護(hù)理服務(wù)滿(mǎn)意度達(dá)到98％，居家服藥正確。病人術(shù)后1年～2年屬于監(jiān)測(cè)隨訪(fǎng)期。131I去除治療后，可通過(guò)測(cè)定Tg水平和131I顯像早期發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移灶和用131I治療轉(zhuǎn)移灶［2］。責(zé)任護(hù)士要配合醫(yī)師為病人制定隨訪(fǎng)和治療方案，并在去除治療后3個(gè)月～6個(gè)月隨訪(fǎng)，評(píng)價(jià)療效。如甲狀腺去除完全，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，則1年后隨訪(fǎng)，1年后隨訪(fǎng)陰性，則2年后隨訪(fǎng)，如陰性，間隔時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)。本組病例通過(guò)電話(huà)跟蹤1個(gè)月～3個(gè)月的出院病人全部完成了3個(gè)月的隨訪(fǎng)。

3體會(huì)

實(shí)施甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑可保證病人所接受的診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化，減少診療過(guò)程的隨意化；而在CP的平臺(tái)上建立護(hù)理路徑及健康教育計(jì)劃，將護(hù)理服務(wù)前移到預(yù)約階段及延伸到出院后2年，不僅規(guī)范了護(hù)理服務(wù)行為，同時(shí)，通過(guò)系統(tǒng)全面、全程的健康教育，可在短期內(nèi)提高病人對(duì)疾病的認(rèn)知水平，滿(mǎn)足病人對(duì)自身疾病的知情權(quán)，提高診療的依從性，對(duì)惡性腫瘤病人一對(duì)一的宣教，一方面保護(hù)了病人的隱私，一方面對(duì)病人進(jìn)行的重點(diǎn)健康教育并及時(shí)評(píng)估，幫助病人強(qiáng)化記憶，在今后較長(zhǎng)隨訪(fǎng)期內(nèi)，病人可按照隨訪(fǎng)方案按時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而有效促進(jìn)病人的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

［1］臨床路徑編委會(huì)．臨床路徑管理匯編［M］．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2000：10－11

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)．臨床技術(shù)操作規(guī)范核醫(yī)學(xué)分冊(cè)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：3．

作者：劉云 曹亞琴 尹萍 單位：江蘇省原子醫(yī)學(xué)研究所附屬江原醫(yī)院