1我國外科人才培養(yǎng)的困境與現(xiàn)狀

在我國，許多醫(yī)院和大學(xué)培養(yǎng)外科人才大都是從進入臨床外科科室工作或考入外科研究生之后開始。同時，許多醫(yī)院和專家培養(yǎng)外科人才多側(cè)重于外科疾病基礎(chǔ)研究，往往忽略對外科人才手術(shù)技術(shù)和外科應(yīng)用解剖的培養(yǎng)。這些高學(xué)歷外科醫(yī)生一旦進入臨床，不僅外科操作技術(shù)不熟練，而且對手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)也不熟悉;甚至有人進入臨床工作3～4年后，連外科最基本的小手術(shù)也不會做。如果讓他們獨立操作手術(shù)，往往容易發(fā)生手術(shù)事故或差錯進而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此上級醫(yī)生對他們也不敢大膽放手。在臨床實踐中，有人稱他們?yōu)椤叭摺贬t(yī)生(高學(xué)歷、高學(xué)位、高智商)和“三低”醫(yī)生(低技能、低實踐、低情商)。近年來，醫(yī)療環(huán)境整體并不理想，醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至出現(xiàn)打砸醫(yī)院和殺醫(yī)的嚴(yán)重事件。這些也使高學(xué)歷低技能醫(yī)生在臨床工作中更加畏首畏腳，唯恐出現(xiàn)差錯。鑒于上述原因，很多年輕外科醫(yī)生成長緩慢，長久下去勢必會嚴(yán)重阻礙我國外科事業(yè)的進步與發(fā)展。因此在大學(xué)里，通過模擬手術(shù)，“超前”培養(yǎng)年輕外科人才刻不容緩。

2模擬手術(shù)實施的目的與意義

模擬外科手術(shù)不僅為了學(xué)生掌握臨床外科基本理論和訓(xùn)練外科思維能力，更重要的是提高外科手術(shù)技術(shù)和實踐操作能力。在國外，臨床醫(yī)生技能訓(xùn)練可以通過醫(yī)學(xué)模型來練習(xí)，也可以在尸體上模擬操作訓(xùn)練。在國內(nèi)，醫(yī)學(xué)模擬模型也廣泛應(yīng)用于臨床技能訓(xùn)練，但模型與人體結(jié)構(gòu)畢竟還存在差距，不能完全符合臨床外科實踐要求。我們在大學(xué)生中選拔與培養(yǎng)未來的外科人才，不僅讓其在醫(yī)學(xué)模型上訓(xùn)練操作技能，而且在尸體上模擬各種外科手術(shù)，讓其“超前”地掌握外科手術(shù)技術(shù)。經(jīng)過大學(xué)培養(yǎng)與訓(xùn)練，這些人畢業(yè)后在從事外科臨床工作中能熟練進行各種手術(shù)操作。模擬手術(shù)比在醫(yī)學(xué)模型中訓(xùn)練更逼真，它相當(dāng)于在臨床真正外科手術(shù)的“演習(xí)”，其效果完全符合臨床實踐操作要求。通過模擬手術(shù)，可以幫助這些未來的外科醫(yī)生強化無菌觀念，了解手術(shù)流程，掌握外科基本理論知識及外科手術(shù)操作技能，可以為祖國醫(yī)學(xué)更快地培養(yǎng)更多合格的實用型外科人才。

3模擬手術(shù)實施方法和措施

3．1外科基本理論教學(xué)方法

摘要：創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理需要有一支專業(yè)隊伍和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，但其研究項目和發(fā)展趨勢仍高不開多學(xué)科的合作和支持，并已注意到后期治療和預(yù)防的重要性，要嚴(yán)格遵守循證醫(yī)學(xué)的原則以及充分利用網(wǎng)絡(luò)信息資源。創(chuàng)傷復(fù)蘇及其處理是外科學(xué)中一個重要的課題，創(chuàng)傷病人，尤是嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷和復(fù)合傷者，來勢風(fēng)險，發(fā)展快，死亡率高，這里更需要熟悉創(chuàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)醫(yī)師和救治機構(gòu)，于是就派生出創(chuàng)傷外科醫(yī)生和各級創(chuàng)傷中心，為創(chuàng)傷外科的救治水平做出了很大的貢獻，但在其實踐過程中出現(xiàn)不少新問題，需予關(guān)注和研究。

1、歷史回顧

創(chuàng)傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發(fā)展起來的。為了評估創(chuàng)傷病人的預(yù)后和治療結(jié)果以及對群體病人進行可靠的比較，需要建立一種定量評估系統(tǒng)。創(chuàng)傷評分系統(tǒng)是在20世紀(jì)60年代興起，以后得致迅速發(fā)展。Glasgow昏迷評分（GCS）是第一個評分系統(tǒng)。于1974年創(chuàng)立，由測定顱外傷的程度發(fā)展而成，以后在運動反應(yīng)、問答反應(yīng)和張眼反應(yīng)三個項目上增加了呼吸頻率和收縮壓測定指標(biāo)（1981年）。由于后兩指標(biāo)在戰(zhàn)傷上不易準(zhǔn)確測得，于1989年提出了改良創(chuàng)傷評分系統(tǒng)（RTS）。簡略損傷評分系統(tǒng)（AIS）是以解剖為基礎(chǔ)的最常用嚴(yán)重?fù)p傷評分系統(tǒng)。損傷嚴(yán)重度評分（ISS）是Backer等參考AIS設(shè)計的，它廣泛應(yīng)用于多個解剖部位的損傷評分，其優(yōu)點是客觀，容易計算，但缺點是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷?！癛TS+ISS”結(jié)合生理評分和解剖評分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴(yán)重度確定系統(tǒng)（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個新的結(jié)合解剖、生理評分系統(tǒng)，它以AIS為基礎(chǔ)，解剖部位擴大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評分系統(tǒng)的不斷完善，為評估一個合理的治療方案提供了很好的標(biāo)準(zhǔn)，有助于治療質(zhì)量的提高。

創(chuàng)傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關(guān)，且相互促進，這是處理嚴(yán)重創(chuàng)傷概念的一個重大轉(zhuǎn)變。以往處理嚴(yán)重創(chuàng)傷時，著重在止血、防治感染散發(fā)和機體產(chǎn)熱減少等原因，嚴(yán)重創(chuàng)傷病人尤其是合并血管損傷者常常發(fā)生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術(shù)死亡率幾乎達100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增加纖溶活性，使病人發(fā)生凝血病。低血壓和組織灌注不良導(dǎo)致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環(huán)?？刂茡p傷學(xué)說也就是計劃再手術(shù)，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術(shù)盡快控制出血和污染，暫時關(guān)閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內(nèi)計劃再手術(shù)，提高救治成功經(jīng)，又可避免因長期持續(xù)手術(shù)引起的進行性內(nèi)臟和后腹膜水腫、腹壁順應(yīng)性增強等所導(dǎo)致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創(chuàng)傷的進展或控制以及治療水平的提高離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)。

2、創(chuàng)傷外科專業(yè)以及創(chuàng)傷中心的建立

任何一個學(xué)科總是要經(jīng)歷這樣一個歷程，以創(chuàng)佃外科為例，為了救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，集中一些醫(yī)生玫醫(yī)療資源，以后逐步建立各級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）創(chuàng)傷中心，這對于合理配置人員和充分利用醫(yī)療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場內(nèi)交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，各醫(yī)院非燒傷專業(yè)者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉(zhuǎn)院，應(yīng)原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當(dāng)時有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業(yè)和中心的建立。其他創(chuàng)傷的情況也如此。

醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1歷史的步調(diào)

至19世紀(jì)的末期，通過動物實驗研究，已經(jīng)確立通過肝實質(zhì)切開是可行的，切除肝臟的3/4后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達到其原來的體積。CarlLangenbuch(1888)被認(rèn)為首先施行成功的肝左葉切除，但Langenbuch的“病人”是一30歲的婦人，因為腹痛而剖腹，他發(fā)現(xiàn)在肝左葉上的一腫塊，將其蒂部結(jié)扎后，切除重370g的組織，術(shù)后認(rèn)為是由于束腰過緊肝受壓迫所致，但手術(shù)后發(fā)生肝門處血管出血，Langenbuch又為其做了第二次手術(shù)，病人終歸治愈了。因此，Langenbuch被認(rèn)為是有目的地施行肝切除術(shù)的第一位外科醫(yī)生。Lucke(1891)首次報告從肝左葉切除一腫瘤而Wendel(1911)則切除肝右葉。WilliamWilliamKeen(1899)被認(rèn)為是第一位行肝切除術(shù)的美國外科醫(yī)生，當(dāng)時他報告了3個成功的手術(shù)病例。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)容許進行廣泛的肝切除術(shù)。今日的肝外科醫(yī)生必須是有高超技巧的解剖學(xué)家，熟知人體的生理與代謝過程，并有廣闊的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的知識，以求手術(shù)能達到良好的結(jié)果。人體的肝臟外表上是渾然的整體，以往一直把鐮狀韌帶作為肝臟的左、右分界，直至1888年Rex通過幾具哺乳類動物的肝臟腐蝕標(biāo)本觀察，指出門靜脈左、右分支構(gòu)成肝臟的兩葉。1898年Cantlie發(fā)現(xiàn)人的肝左右葉是對等份，由通過膽囊窩至下腔靜脈窩的平面分開，所以后來稱此線為Rex-Cantlie線。隨著對肝臟解剖的初步認(rèn)識，外科醫(yī)生便開始行動。1909年VonHaberer結(jié)扎肝左動脈切除肝左葉；1911年endel在肝門外結(jié)扎右肝動脈和右肝管沿Cantlie線切除肝右葉，于是開始了解剖學(xué)與外科學(xué)的結(jié)合而推動肝外科發(fā)展。隨后，Wangensteen(1945)在阻斷入肝血流下切除肝右葉；Lortat-Jacob(1952)、Quattlebaum,Pack等均相繼在控制肝血流下切除肝右葉。

2肝臟的出血與止血

貫穿著整個肝臟外科的問題是“出血”與“止血”。肝臟象是一團充滿血液的“海綿”，不管你是如何碰她一下，總會流血，并且流個不止。多少年來，外科醫(yī)生對此已傷透了腦筋，曾試過了不知多少法子來止血，有些方法在當(dāng)前看起來甚至是可笑的。

××無影燈下獻青春

××——記市青年崗位能手、優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、二院業(yè)務(wù)院長，

×采訪可謂是費盡周折。他不是在做手術(shù)，就是在作業(yè)務(wù)輔導(dǎo)、開會或者在檢查病人、修改病歷。最近他們醫(yī)院正在開展保持共產(chǎn)黨員先進性教育，政協(xié)又要調(diào)研，醫(yī)院正值業(yè)務(wù)高峰，更加忙碌了。用他的話來說就是：“一天給我個小時那該多好??！”。在一次次的“抱歉”聲中，在一位位醫(yī)務(wù)人員的介紹中，的形象漸漸在我們的眼前豐滿、高大了起來。

×ד三五”創(chuàng)特色

×剛過不惑之年的年畢業(yè)于醫(yī)學(xué)院，他憑著一股鉆勁、韌勁從一個普通的醫(yī)生成長為副主任醫(yī)師、外科主任、業(yè)務(wù)院長，多次評為南通市青年崗位能手、先進工作者，優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，成為蘇北地區(qū)較有名的膽道外科專家。

×提起，人們總是把他和膽囊小切口手術(shù)聯(lián)系在一起，膽囊小切口手術(shù)是一種出血少、手術(shù)時間短、切口小，具有國內(nèi)領(lǐng)先水平的外科微創(chuàng)手術(shù)。得到上?？哲娽t(yī)院教授、膽囊小切口手術(shù)專家徐炳文的指點，于二十世紀(jì)九十年代在蘇北地區(qū)率先開展膽囊小切口手術(shù)，在多年的醫(yī)療實踐中摸索出一整套完備的膽囊小切口手術(shù)方案，用來針對不同的年齡結(jié)構(gòu)、生理特點、臨床癥狀的各類患者。逐步形成了二院膽囊小切口手術(shù)的“三五”特色：出血不足、摘除膽囊不超分鐘、切口不到?！叭濉碧厣粌H使成為遠近聞名的“神刀手”，而且為海門二院膽道?？茦淞⒘肆己玫穆曌u，引來了四面八方的病人，以其精湛的技術(shù)為患者解除了病痛。

1909年，IrvingFisher提交國會的“國家健康報告”中提出，從廣義的角度看待健康首先是個財富的形式。

Fisher提出健康問題之后，1963年KennethArrow發(fā)表的經(jīng)典論文《不確定性和福利經(jīng)濟學(xué)》標(biāo)志健康經(jīng)濟學(xué)確立，至此，健康經(jīng)濟學(xué)開始作為正式的一門學(xué)科得以確立和發(fā)展。在六十年代，人力資本理論被應(yīng)用到健康經(jīng)濟學(xué)當(dāng)中，數(shù)量計量工具被應(yīng)用于健康經(jīng)濟學(xué)的實證研究和經(jīng)驗分析，一部分健康經(jīng)濟學(xué)家開始致力于醫(yī)療機構(gòu)，健康政策方向的研究……健康經(jīng)濟學(xué)展開各個方面的理論和實證探索。七十年代至今健康經(jīng)濟學(xué)在理論和研究方法和研究范圍各個方面得到快速的豐富和充實。

Fuchs根據(jù)96年期刊引用報告的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析“定量”地總結(jié)出健康經(jīng)濟學(xué)具有雙重學(xué)科性質(zhì)：作為醫(yī)療政策健康保健研究的投入要素的經(jīng)濟學(xué)和作為研究健康行為醫(yī)療保健的經(jīng)濟學(xué)的。本文將依照此思路通過回顧文獻分別介紹健康經(jīng)濟學(xué)在兩方面研究的重大演進。

第一部分：作為行為科學(xué)的健康經(jīng)濟學(xué)

主流框架下的理論經(jīng)濟學(xué)，健康經(jīng)濟學(xué)的理論是納入

一、阿羅的經(jīng)典論文