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為扎實穩(wěn)妥做好我市新型農村合作醫(yī)療工作，根據農村合作醫(yī)療協(xié)調小組辦公室、衛(wèi)生廳《關于做好年新型農村合作醫(yī)療補償方案調整工作的指導意見》（瓊農合4號）要求，結合我市實際，按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有結余”的原則，科學設計補償方案，讓參合農民得到更多實惠。

一、基金的使用范圍

新農合基金只能用于參合農民醫(yī)藥費用的補償，不得用于公共衛(wèi)生項目和婚檢等補助，不得用于理應由工傷保險和交通意外險等險種支付的補助。

二、起付線及封頂線

鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)院不設起付線；二級定點醫(yī)院起付線為500元；省級二級定點醫(yī)院起付線為800元；三級定點醫(yī)院及省外公立醫(yī)院起付線為1000元；在一個結算年度內，住院起付線累計計算，起付總額不超過1500元。

統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)為8萬元。

三、各級醫(yī)院住院補償標準

（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院執(zhí)行零起付分段補償，300元以下按50%補償，300元(含300元)以上按85%補償；

（二）市縣二級定點醫(yī)院補償比例為70%；

（三）省級二級定點醫(yī)院補償比例為60%；

（四）省級三級定點醫(yī)院補償比例為55%；

（五）省外公立醫(yī)療機構、未辦理轉診和在省內非定點醫(yī)療機構補償比例為40%；原則上省內非定點醫(yī)療機構住院不補償，急診除外。

四、將部分惡性腫瘤(放療、化療)、慢性腎功能衰竭(血液透析和腹膜透析治療)、地中海貧血的門診費用納入住院補償范圍，補償比例和封頂線可參照住院補償標準，其中對單次血透、腹透實行限價定額補償。

五、將婦女乳腺癌、宮頸癌和重性精神病(精神分裂癥、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、分裂情感性精神病、精神發(fā)育遲滯及其伴發(fā)育精神障礙、癲癇性精神障礙)納入重大疾病范圍，實行病種限價，提高補償標準。

補償比例：市縣二級醫(yī)院80%，省級二級、三級醫(yī)院分別為75%和70%。

六、參合農民因交通事故、打架斗毆或其他意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，依法應當由特定責任人承擔的，新農合統(tǒng)籌基金不予以補償；如無法由特定責任人承擔的，經市合管辦核實后，新農合統(tǒng)籌基金按45%補償；

七、住院特殊檢查、特殊治療及國產高值耗材，按實際發(fā)生費用的40%補償。

（一）診療設備及醫(yī)用材料類

1、應用x-射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（Y-刀、x-刀）、心臟及血管造影x線機（含數(shù)字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、內窺鏡檢查、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設備進行的檢查、治療項目等；

2、心臟起搏器、人工關節(jié)、人工晶體、骨科醫(yī)用鋼板、固定支架、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

（二）治療項目類

1、體外震波碎石與高壓氧治療；

2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、心臟激光打孔、介入治療、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目等。

八、符合計劃生育政策的參合的孕產婦（需提供生育服務證）住院分娩順產者，合作醫(yī)療補償400元。

九、新生兒納入補償范圍。在計劃內生育的嬰幼兒在當年保障期內可以母親名義捆綁享受新農合補償待遇，按同級醫(yī)院補償標準執(zhí)行，母嬰補償共計不超過當年封頂線標準（嬰兒住院必須提供其《出生證》）。計劃內生育新生嬰幼兒享受新農合補償期限為從出生之日起至當年日止。但每年日之前出生的嬰幼兒必須由其母親代其繳交下年度的參合金，否則不能享受下年度的新農合補償待遇。每年月日之后出生的嬰幼兒可與其參合母親共同享受新農合補償待遇，享受新農合補償期限為當年的月日至下年度的月日。當年母親不參合的，其出生的嬰幼兒不能享受新農合補償政策。

十、新農合藥品目錄執(zhí)行《基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(年版)》。原則上進口藥品及高值耗材不納入補償范圍。

十一、基層醫(yī)療機構設立一般診療費。一般診療費納入新農合門診統(tǒng)籌補償范圍，具體實施范圍及補償標準按瓊衛(wèi)農衛(wèi)28號文件執(zhí)行。原則上門診統(tǒng)籌僅限于在鄉(xiāng)、村兩級基層醫(yī)療機構開展。在進行門診統(tǒng)籌基金補償時，必須先使用原家庭賬戶剩余資金，只有在原家庭賬戶資金使用完后，才能進行門診統(tǒng)籌補償。

十二、年月日取消家庭賬戶。年至年家庭賬戶尚未使用完的資金，延長使用日期至年月日，在規(guī)定期限內仍使用不完的，家庭賬戶資金納入統(tǒng)籌基金管理。

十三、與本辦法有關規(guī)定不一致的，以本辦法規(guī)定為準。

十四、本辦法從年月日起實施。

十五、本辦法由市衛(wèi)生局負責解釋。