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【摘要】目的探討新生兒破傷風的護理措施，提高綜合護理水平，降低患兒死亡率。方法對75例破傷風患兒進行綜合護理。結(jié)果治愈40例，治愈率為53．33%，好轉(zhuǎn)自動出院12例，占16%；因經(jīng)濟困難放棄治療6例，占8%。住院時間為1～40d，平均14d。結(jié)論綜合護理對降低死亡率具有積極的意義。

【關(guān)鍵詞】新生兒破傷風護理

新生兒破傷風是因破傷風梭狀桿菌經(jīng)臍部侵入引起的一種急性嚴重感染，常在生后7日左右發(fā)病。臨床上以全身骨骼肌強直性痙攣和牙關(guān)緊閉為特征，故有“臍風”、“七日風”、“鎖口風”之稱。我國解放前發(fā)病率、死亡率高，解放后由于無菌接生的推廣和醫(yī)療護理質(zhì)量提高，其發(fā)病率和死亡率明顯下降，但尚未完全消滅。

一、臨床資料

本組75例，男57例，女18例；年齡3～8d，符合新生兒破傷風潛伏期大多為4～8d（2～21）d［1］。本組患兒自找私人診所接生，有接生消毒不嚴23例，自用剪刀剪斷臍帶5例，牙齒咬斷臍帶1例。患兒均有拒乳、苦笑面容、角弓反張，其中5例呼吸困難，唇周、四肢紫紺，抽搐頻繁。經(jīng)及早診斷，合理用藥，嚴密觀察病情變化，精心護理，最后均治愈出院，治愈率100%。

二、病因和發(fā)病機制

破傷風梭狀桿菌為革蘭陽性厭氧菌，廣泛分布于土壤、塵埃和人畜糞便中。其芽胞抵抗力極強、能耐煮沸15～60分鐘；需高壓消毒、碘酊或雙氧乙烷才能將其殺滅。

接生時用未消毒的剪刀、線繩來斷臍，結(jié)扎或包裹臍端時消毒不嚴，使破傷風梭狀桿菌侵入臍部。壞死的臍殘端及其覆蓋物可使該處氧化還原電勢降低，有利于該菌繁殖并產(chǎn)生破傷風痙攣毒素。此毒素沿神經(jīng)軸逆行至脊髓前角細胞和腦干運動神經(jīng)核，也可經(jīng)淋巴、血液至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與神經(jīng)苷脂結(jié)合，使后者不能釋放甘氨酸等抑制性傳遞介質(zhì)，導(dǎo)致肌肉痙攣。此外，毒素也可興奮交感神經(jīng)。

三、臨床特點

潛伏期大多為4～8日(2～21日)，發(fā)病越早，發(fā)作期越短、預(yù)后越差。起病時，咀嚼肌受累，患兒往往哭吵不安，想吃，但口張不大，吸吮困難，隨后牙關(guān)緊閉、面肌痙攣，出現(xiàn)苦笑面容；雙拳緊握、上肢過度屈曲、下肢伸直，呈角弓反張。強直性痙攣陣陣發(fā)作，間歇期肌強直繼續(xù)存在，輕微刺激可引起痙攣發(fā)作。咽肌痙攣使唾液充滿口腔；呼吸肌、喉肌痙攣引起呼吸困難、青紫、窒息；膀胱、直腸括約肌痙攣導(dǎo)致尿潴留和便秘?；純荷裰厩逍选⒃缙诙嗖话l(fā)熱，以后發(fā)熱因肌肉痙攣或肺部繼發(fā)感染所致。

四、護理問題

1.有窒息的危險與喉肌痙攣有關(guān)。

2.有受傷的危險與反復(fù)抽搐有關(guān)。

3.清理呼吸道無效與不能咳出分泌物有關(guān)。

4.吞咽障礙與咽肌痙攣有關(guān)。

5.知識缺乏(家長)與家長缺乏正規(guī)接生知識有關(guān)。

五、護理目標

1.及時消除痰液，保持呼吸道通暢。

2.患兒住院期間無窒息受傷情況出現(xiàn)。

3.家長了解疾病相關(guān)知識，能夠正確認識該疾病，積極配合醫(yī)護人員。

六、護理措施

(一)控制痙攣

1.注射破傷風抗毒素(TAT)中和未與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素。

2.建立靜脈通路最好穿刺留置套管針，避免反復(fù)穿刺給患兒造成不良刺激，保證抗生素和止痙藥物順利進入體內(nèi)。嚴禁藥液外滲尤其止痙劑如地西泮(安定)，以免造成局部組織壞死。

3.環(huán)境要求應(yīng)單獨放置、專人看護、房間要求避光、隔音。如條件不允許，應(yīng)將患兒置于相對安靜處，戴避光眼鏡。禁止不必要的刺激，必要的操作最好在使用止痙劑后有條理地集中完成。

4.處理臍部用消毒剪刀剪去殘留臍帶的遠端并重新結(jié)扎，近端用3%過氧化氫溶液或1：4000高錳酸鉀液清洗后涂以2%碘酊。保持臍部清潔、干燥。

5.由于患兒處于骨骼肌痙攣狀態(tài)，易發(fā)熱、出汗，因此應(yīng)適當松包降溫，及時擦干汗?jié)n，保持患兒皮膚清潔干燥。

(二)密切觀察病情變化

除專人守護外，應(yīng)使用監(jiān)護儀監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度等；詳細記錄病情變化，尤其是用止痙藥后第1次抽搐發(fā)生時間、強度大小、抽搐發(fā)生持續(xù)時間和間隔時間，抽搐發(fā)生時患兒面色、心率、呼吸及血氧飽和度改變。一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時處理患兒、通知醫(yī)生組織搶救。

(三)保持呼吸道通暢

1.物品準備由于破傷風患兒的主要臨床癥狀是骨骼肌痙攣，抽搐發(fā)作頻繁。治療過程中，止痙藥使用劑量較大，且有些藥物易在體內(nèi)積蓄，引起呼吸停止，搶救不及時而導(dǎo)致患兒死亡。因此，應(yīng)備有足夠的搶救物品如氧源、復(fù)蘇囊、吸引器、氣管插管或氣管切開用物。

2.及時擦去外溢分泌物，使用止痙劑后，清除呼吸道分泌物。

3.氧氣吸入避免用鼻導(dǎo)管給氧(鼻導(dǎo)管的插入和氧氣直接刺激鼻黏膜可使患兒不斷受到不良刺激，從而加劇骨骼肌痙攣)。建議選用頭罩給氧，用氧流量至少5L/min，以免流量過低而引起二氧化碳潴留。用氧濃度應(yīng)結(jié)合頭罩上的調(diào)節(jié)孔來調(diào)節(jié)。當病情好轉(zhuǎn)，缺氧改善后應(yīng)及時停止用氧，以防引起氧療并發(fā)癥。

(四)保證營養(yǎng)

患兒早期吞咽功能障礙，應(yīng)予靜脈營養(yǎng)以保證熱能供給。病情允許情況下，給予鼻飼管喂養(yǎng)，根據(jù)胃的耐受情況，逐漸增加胃管喂養(yǎng)量。病情好轉(zhuǎn)可以奶頭喂養(yǎng)來訓(xùn)練患兒吸吮力及吞咽功能，最后撤離鼻飼管。同時，做好口腔護理，尤其在疾病早期，患兒往往處于禁食或鼻飼管喂養(yǎng)期，口唇常干裂，應(yīng)涂石蠟油等保持滋潤。

(五)對患兒家長講授有關(guān)育兒知識

宣傳優(yōu)生優(yōu)育好處、父母應(yīng)盡的義務(wù)、孩子應(yīng)享有的權(quán)利，推廣無菌接生法、定期預(yù)防接種。

參考文獻

[1]金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學(xué)【M】．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003，355-357.

[2]黃建萍，黃葉莉，魏冰.TAT皮試陽性者靜點大劑量破傷風抗毒素【J】.2000，18(7)：46.

[3]秦雨春.新生兒破傷風的診治【J】.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2005，12(1)：8.