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各縣、市、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步做好城鎮(zhèn)居民和職工的基本醫(yī)療保險工作，完善基本醫(yī)療保險政策，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)提出如下意見：

一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費(fèi)按年度繳納，每年6月20日前以家庭為單位在戶籍所在社區(qū)或街道一次性繳清，7月1日至次年6月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期；全日制中小學(xué)生（含幼兒園兒童，中專、職業(yè)高中、技校學(xué)生）每年9月20日前在所在學(xué)校一次性繳清，10月1日至次年9月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期。

（二）城鎮(zhèn)居民參保后在一個醫(yī)保年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；饒箐N限額：未成年人10萬元；成年人5萬元。

參保城鎮(zhèn)居民年度內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為：三級醫(yī)院500元；二級醫(yī)院300元；一級醫(yī)院200元；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心100元。起付線以下的費(fèi)用個人自付。起付線以上符合醫(yī)保三個目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，三級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付；二級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?5%比例支付；一級醫(yī)院醫(yī)?；鸢?0%比例支付；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)?；鸢?5%比例支付。

城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)年限每增加一年，醫(yī)?；鹬Ц兜淖≡横t(yī)療費(fèi)用提高2%，累計增加10%后不再提高。中斷繳費(fèi)的，再次參保從第一年重新計算。

參保后兩年內(nèi)未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的居民，本人可享受一次免費(fèi)健康體檢。

參保人員自行到非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

（三）參保城鎮(zhèn)居民患惡性腫瘤、依賴性糖尿病、冠心病、中風(fēng)后遺癥、肝硬化、精神病、慢性腎功能衰竭和器官移植后抗排異治療等8種特殊慢性病，由本人申請，并附當(dāng)年二級以上醫(yī)院住院病歷報經(jīng)醫(yī)保中心審核后，每半年由慢性病醫(yī)療專家組鑒定一次，符合條件的患者可確定一家定點(diǎn)醫(yī)院門診治療。所發(fā)生符合醫(yī)?；鹬Ц兜闹委熧M(fèi)用，一個醫(yī)保年度內(nèi)超過500元以上的，醫(yī)?；鸢?0%比例支付，全年累計支付不超過年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~。

（四）在校學(xué)生參保后發(fā)生無責(zé)任人或暫無法落實(shí)責(zé)任人的意外傷害事故，經(jīng)有關(guān)部門和所在學(xué)校認(rèn)定報醫(yī)保中心審核后，其門診醫(yī)療費(fèi)用，100元以上的醫(yī)?；鸢?0%比例支付。每人每次支付限額為3000元。

（五）未成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元；本年度已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，但不足5000元的，可補(bǔ)齊至5000元；超過5000元的，不再支付。

成年人參保后意外死亡，本年度未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)?；鹂梢淮涡灾Ц稉嵝艚?000元。

（六）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥，按照勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號），增加的西藥13種，中成藥23種，納入醫(yī)保藥品目錄。兒童藥品按照乙類藥品進(jìn)行結(jié)算管理。待省兒童用藥范圍確定后再按新規(guī)定執(zhí)行。

（七）參保城鎮(zhèn)居民因被犬、貓等動物抓、咬而需注射狂犬疫苗的，疫苗費(fèi)用按乙類藥品納入醫(yī)?；饒箐N。

（八）城鎮(zhèn)居民在三級醫(yī)院或二級專科醫(yī)院住院治療超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，其醫(yī)?；饘?shí)際支付比例低于醫(yī)療總費(fèi)用30%的，按30%結(jié)算。

（九）18周歲以上，男60歲、女55周歲以下的勞動年齡段未從業(yè)人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的年限，可與其就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的年限合并計算（已參加養(yǎng)老保險的人員除外）。

二、關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

（十）靈活就業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費(fèi)時間統(tǒng)一為每年6月20日前，7月1日至次年6月30日為繳費(fèi)年度待遇享受期。

（十一）參保職工因病在市內(nèi)、外三級醫(yī)院住院治療的住院日床位費(fèi)最高報銷限額由15元調(diào)整為25元，低于25元按實(shí)際金額結(jié)算。

（十二）參保職工因病呈植物人狀態(tài)，或四肢癱瘓以及患帕金森氏病晚期、惡性腫瘤晚期需支持治療，且連續(xù)住院三個月以上，生活完全不能自理的，可以設(shè)立家庭病床。

設(shè)立家庭病床由患者或其家屬申請，治療科室提出定期治療和護(hù)理方案，經(jīng)分管院長審核后，報醫(yī)保中心審批。醫(yī)保中心確定一家管理規(guī)范的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)家庭病床患者治療和護(hù)理方案的實(shí)施。在家庭病床治療患者所需的診療、藥品等費(fèi)用納入醫(yī)保基金按季度結(jié)算。

家庭病床的日常治療和管理逐步向符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心移交。

（十三）參保職工醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜拈T診慢性病病種調(diào)整為：冠心病、中風(fēng)后遺癥、依賴性糖尿病、各種惡性腫瘤、肺心病、高血壓三期以上、肝硬化、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療、精神分裂癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森氏綜合癥、類風(fēng)濕、慢性前列腺炎、慢性活動性肝炎、股骨頭壞死、慢性萎縮性胃炎18種。

慢性病門診治療年度起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為400元。

惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植后抗排異治療三種慢性病治療費(fèi)用一個年度超過400元以上的，醫(yī)保基金按90%比例支付。其余15個病種，醫(yī)療費(fèi)用一個年度超過400元以上按80%比例支付。

（十四）參保患者使用“乙類限制類”藥品個人自付比例由15%調(diào)整為10%；使用進(jìn)口甲、乙類藥品個人自付比例由30%、40%，調(diào)整為20%、30%；使用進(jìn)口體內(nèi)置換人工器官和體內(nèi)置放材料（如心臟起博器、血管支架、人工關(guān)節(jié)、人工晶體等）個人自付比例由40%調(diào)整為30%，然后再按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定報銷。

三、關(guān)于醫(yī)療服務(wù)管理

（十五）市直和縣、市、區(qū)城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險基金年度結(jié)余率應(yīng)控制在20%以內(nèi)，超過20%以上的結(jié)余資金，用于對當(dāng)年住院或慢性病患者進(jìn)行二次補(bǔ)助。

（十六）為逐步統(tǒng)一市直和三區(qū)醫(yī)療保險政策，潁州、潁泉、潁東三區(qū)在*年底前將參保人員在本城內(nèi)住院和市外轉(zhuǎn)院、慢性病門診治療、異地安置人員異地就醫(yī)等統(tǒng)一按市直政策、制度執(zhí)行。2009年起，三區(qū)政府和勞動保障部門不再制定下發(fā)轄區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)居民、職工基本醫(yī)療保險規(guī)范性文件，統(tǒng)一按市直政策、制度執(zhí)行。

（十七）為保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運(yùn)行，縣、市、區(qū)財政部門應(yīng)安排必要的工作經(jīng)費(fèi)，列入同級財政預(yù)算，主要用于社區(qū)、學(xué)校的居民醫(yī)保宣傳資料和報表等工作費(fèi)用。

（十八）*年下半年各縣、市、區(qū)醫(yī)保計算機(jī)管理系統(tǒng)要建立運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民住院治療費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的約束作用，醫(yī)保中心要加強(qiáng)對高價藥品、新增診療項(xiàng)目、大型醫(yī)用設(shè)備檢查及高值醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入和使用的審批，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出。

（十九）要科學(xué)設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店數(shù)量，嚴(yán)格審批程序和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)需要，逐步將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)。進(jìn)一步細(xì)化和完善定點(diǎn)醫(yī)院、藥店服務(wù)協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用控制指標(biāo)，推行醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。堅(jiān)持質(zhì)量保證金制度，按照《阜陽市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店考核辦法》，定期對“兩定單位”進(jìn)行考核，考核結(jié)果與費(fèi)用結(jié)算和質(zhì)保金掛鉤。從今年開始，對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院和藥店建立信用等級評定制度，建立“兩定單位”獎勵和退出機(jī)制。各級勞動保障、財政、衛(wèi)生、監(jiān)察和醫(yī)保中心要加大對醫(yī)療違規(guī)行為和違規(guī)費(fèi)用的查處力度，引導(dǎo)和鼓勵定點(diǎn)醫(yī)院因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

本意見自下發(fā)之日起實(shí)行。以前與本意見規(guī)定不一致的，按本意見執(zhí)行。