第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖

表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、

治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成

醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

二、由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。

24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成。

三、入院記錄的要求及內(nèi)容。

一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣、病史陳述者。

二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

一運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定

1計劃制定原則與管理工具

我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質(zhì)量改進進行計劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運行病歷質(zhì)量持續(xù)改進計劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進行督查與改進。

2運行病歷質(zhì)量改進重點運行

病歷質(zhì)量持續(xù)改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質(zhì)控重點制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開展多方位的運行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規(guī)范培訓教育等多方面實施運行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.1標準制定

【摘要】隨著新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規(guī)則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規(guī)章制度。本文主要通過學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權(quán)益的同時，用法律保護自己的合法權(quán)益，預防杜絕因護理工作而引發(fā)的醫(yī)療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫(yī)療糾紛。

【關(guān)鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質(zhì)量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關(guān)的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權(quán)益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質(zhì)量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關(guān)涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內(nèi)容組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)的法律、法規(guī)；加強質(zhì)控；加強護士骨科專業(yè)能力培養(yǎng)。

規(guī)范書寫內(nèi)容按照《醫(yī)療事故處理條例》及《病歷書寫基本規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，依據(jù)上海市衛(wèi)生廳護理文件書寫標準及診療護理規(guī)范，骨科護理常規(guī)作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

摘要：目的探究新生兒科護理病歷質(zhì)量管理中實施環(huán)節(jié)管理的價值。方法選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例，對照組護理病歷質(zhì)控中實施常規(guī)管理，實驗組護理病歷質(zhì)控中實施環(huán)節(jié)管理，分析兩組護理病歷缺陷發(fā)生率、病歷終末評分及病歷書寫問題情況。結(jié)果實驗組護理缺陷發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）；實驗組護理病歷終末評分高于對照組，實驗組缺陷內(nèi)容對應缺陷條目、缺陷內(nèi)容采用客觀評分發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論新生兒科實施護理病歷質(zhì)控中，實施環(huán)節(jié)管理可控制護理病歷缺陷的發(fā)生，利于制度化、規(guī)范化實施護理病歷的管理。

關(guān)鍵詞：環(huán)節(jié)管理；新生兒科；護理病歷；質(zhì)量管理

新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所，也是醫(yī)院重要的組成部分，新生兒護理風險管理質(zhì)量直接影響整體護理質(zhì)量1]。護理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關(guān)心理、生理狀態(tài)，可作為新生兒實際問題解決的相關(guān)憑證，反映新生兒科中存在的相關(guān)質(zhì)量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，醫(yī)療糾紛發(fā)生時，病歷可作為有效的法律證據(jù)之一，因此，應加強護理病歷的管理，以促進護理病歷更好發(fā)揮相關(guān)作用[3-4]。環(huán)節(jié)管理屬于一種新型管理措施，應用于臨床中的各項工作管理中，均具有一定的價值，為探究新生兒科護理病歷質(zhì)量管理中實施環(huán)節(jié)管理的價值，本研究選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒為研究對象，護理病歷質(zhì)控中實施常規(guī)管理以及環(huán)節(jié)管理，分析兩組管理結(jié)果，以探究環(huán)節(jié)管理的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2018年1月至2020年1月400例本院新生兒科患兒作為研究對象，隨機化法分為實驗組與對照組，各200例。實驗組男105例，女95例；日齡1～22d，平均（13.63±2.89）d；體質(zhì)量3～4.8kg，平均（3.56±0.75）kg。對照組男106例，女94例；日齡1～21d，平均（14.01±2.93）d；體質(zhì)量3～4.9kg，平均（3.61±0.74）kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準。納入標準：日齡≤28d；非早產(chǎn)兒。排除標準：臨床資料不完整者；患兒家屬難以積極對治療和護理配合者。