病歷書寫規(guī)范
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病歷書寫規(guī)范范文第1篇
由于人們法律意識不斷增加以及醫(yī)學常識的普及，對健康的重視程度也比之前有所提高。特別是現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生與護士較其他職業(yè)風險高，因此更好、更細致地記錄病歷，可以有效地降低不必要的糾紛。本文對書寫病歷的基本規(guī)范進行解讀，具體綜述如下。
1 病案質(zhì)控的分級情況
本次所探究的醫(yī)院是擁有2000張病床的三甲綜合性大型醫(yī)院。該醫(yī)院平均每月出院的患者數(shù)達1萬以上[1]，因此每日都會產(chǎn)生很多的病案。為了可以保障全部病案的質(zhì)量與它的自身價值，在醫(yī)院領(lǐng)導與科室領(lǐng)導的帶領(lǐng)之下，設(shè)立了完好的病案質(zhì)量控制體系結(jié)構(gòu)，讓病案可以規(guī)范化與標準化。病案的質(zhì)控分級情況主要分為四級別。即：一級為科室的質(zhì)控小組要指控自身科室的病歷。二級為在醫(yī)院兼職的督導專家與質(zhì)控員對正在運行中的病歷進行抽樣質(zhì)控。三級為在專業(yè)組病歷錄入病案的前中后階段進行病案的質(zhì)控。四級為醫(yī)院對質(zhì)量進行管理與督導的組別質(zhì)控專家對全部醫(yī)院終末期的病歷進行抽樣質(zhì)控，還應(yīng)當有一套完善的質(zhì)控程序與評價的準則以及處罰與獎勵等規(guī)章制度，一層一層地進行把關(guān)，可以充分體現(xiàn)病案質(zhì)量管理的重視程度。
2 統(tǒng)計病案缺陷
病案的質(zhì)量可以充分反映醫(yī)護人員的內(nèi)涵與素質(zhì)，通過相關(guān)的評價與審查，各個科室反饋出書寫病案的缺陷。通過不斷地增強醫(yī)護人員的素質(zhì)與書寫病案的質(zhì)量，來提高病案的科學性、邏輯性以及準確性。只有規(guī)范的病案書寫，才能提供更好的教、研與醫(yī)的服務(wù)。通過統(tǒng)計書寫病案常見的缺陷，改善書寫病案所遇到的問題與缺陷，將病案的質(zhì)量得以提高，進而增強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系[2]。
3 評價病歷標準評分
大于>90分，評價為一級病案；90～85分，包括85分，評價為二級病案；84～75分，包括75分，評價為三級病案；
4 書寫病歷容易產(chǎn)生的問題
4.1病歷首頁 填寫病歷首頁時信息不夠完整，在填寫職業(yè)時過于籠統(tǒng)與概括；患者死亡之后，在填寫離院時填錯，填寫成醫(yī)囑離院；所選擇的主要診斷方式錯誤，將第一診斷設(shè)定為癥狀、術(shù)后狀態(tài)與未治，書寫診斷書不規(guī)范；很多手術(shù)名詞、縮寫語等不規(guī)范；填術(shù)操作一欄內(nèi)容遺漏；填寫中毒外部因素不正確或是不規(guī)范，填寫車禍、中毒與損傷等較為籠統(tǒng)與片面，原因沒有特定去區(qū)別；填術(shù)級別不正確[3]。
4.2記錄患病歷程 住院患者中發(fā)生的諸多問題：不在24 h之內(nèi)完成住院的病歷；主要概述有錯別字或是遺漏的字等低級錯誤；初次所記錄的病程診斷根據(jù)不充分，常常將姓名寫成診斷的根據(jù)；不按時進行48 h內(nèi)的上級醫(yī)師查房，填寫內(nèi)容不完整；沒有在病程記錄中反映出病重、病危、補充診斷、確定診斷或是修正診斷等。在記錄輸血中，填寫血量、成分不精確；沒有在24 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)科室的記錄；有明顯拷貝以往的病程記錄；在搶救記錄之中缺少搶救醫(yī)護囑托；擇期手術(shù)缺乏手術(shù)前的小結(jié)；術(shù)前并未討論手術(shù)細節(jié)與整體方案；并沒有在24 h之內(nèi)完成手術(shù)記錄或是缺少第一手術(shù)者的簽名及在描述手術(shù)部位時有錯誤之處；有不符合實際情況的診斷情況記錄；手術(shù)記錄在案的手術(shù)描述名稱與術(shù)后記錄的病程中的名稱不一致[4]。
4.3護理記錄 在描述體溫單中，入院時間填寫錯誤、不準確或是將入院時間寫成出院時間；評估護理時，漏寫診斷情況或是簽名不全。
4.4其他 電子與紙質(zhì)的病歷內(nèi)容沒有一致；缺少有創(chuàng)的操作、檢查或是輸血的知情同意書；在各個檢查知情同意書之中缺少簽名；不是患者本人簽字缺少委托的過程；輸血知情同意書的日期填寫錯誤或是檢查項目不完全；在輸血知情同意書中填入的日期有誤，檢測的項目不完全；病理報告單中有丟失內(nèi)容或者延時提交的情況；在24 h之內(nèi)尚未完成初次的知情談話，并且醫(yī)師沒有及時進行簽名。
5 措施
首先應(yīng)當遵照病歷書寫基本規(guī)范書寫病歷，對病案質(zhì)量的監(jiān)控不是朝夕間的事，應(yīng)當長期不間斷地進行下去。各級別的醫(yī)師應(yīng)當強化如何提高質(zhì)量的意識。上級醫(yī)師應(yīng)當嚴格要求下級醫(yī)師，主治醫(yī)師或者相關(guān)科室的領(lǐng)導應(yīng)當經(jīng)常進行監(jiān)督。通過對病案的質(zhì)量進行評分，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，互相促進與學習，增強醫(yī)護人員間的責任感。
6 結(jié)論
隨著醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)護人員如何提高醫(yī)療質(zhì)量是解決醫(yī)患關(guān)系問題的關(guān)鍵。因此更好地、更細致地對病歷進行記錄，可以有效地降低不必要的糾紛，現(xiàn)階段，病歷檔案數(shù)量越來越多，內(nèi)容也越來越豐富，如何解讀書寫病歷的基本規(guī)范已然成為了醫(yī)護人員所重視的問題。本文對病歷書寫基本規(guī)范解讀進行綜述，值得醫(yī)療界推廣與應(yīng)用。
參考文獻：
[1]吳良湘.病歷書寫新規(guī)范的解讀與實踐[J]. 中國病案，2011，12（5）：12.
[2]顧掌生，吳巍.解析《病歷書寫基本規(guī)范》[J].中國醫(yī)院管理，2010，30（7）：7-8.
病歷書寫規(guī)范范文第2篇
【關(guān)鍵詞】 病歷質(zhì)量；崗前培訓；三級查房，質(zhì)控網(wǎng)
作者單位：515041 汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院
病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點和難點，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實情況的具體體現(xiàn)。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：
1 加強新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師的查房意見、對病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗少，醫(yī)療風險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學習培訓一月，在醫(yī)務(wù)科學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學習《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁填寫要求等。①我國醫(yī)學院校均未開設(shè)ICD-10課程，使得臨床醫(yī)師對ICD-10知識、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時常不規(guī)范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗的編碼員的指導下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學習了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進行檢查，選出主要診斷，然后進行編碼，通過實踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；②目前對于醫(yī)學生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學最為薄弱。在學校的教學中，僅在《診斷學》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學醫(yī)院在實習生入科實習前未進行《病歷書寫規(guī)范》的教學，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導下新畢業(yè)醫(yī)師對照《住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時避免再次出現(xiàn)同樣的錯誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓是完善質(zhì)量管理，促進病歷質(zhì)量持續(xù)改進的有效途徑［1］。
2 提高上級醫(yī)師查房水平
病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點：①上級醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時間；②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；③對一些少見病，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻報道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進展、新觀點、新標準進行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；④上級醫(yī)師沒有帶教意識，對下級醫(yī)生書寫的各項記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學習的積極性，把寫病歷當做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評價結(jié)果進行全院點評，按查房質(zhì)量排序，給予批評和獎勵，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動了臨床各級醫(yī)師，有效的改進查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。
3 完善三級質(zhì)控網(wǎng)，實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)
病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報道［2］：提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個人+科室+院級質(zhì)控方式，而三級質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進行病案質(zhì)量控制比單一的三級質(zhì)控法效果更好［3］。因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實施三級質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經(jīng)驗的中級以上職稱的醫(yī)生和護士一名組成初級質(zhì)控小組，在科主任、護士長的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對科室回收的病歷實施終末質(zhì)控，負責病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長、護理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評審的標準，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長查房時再次強調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。
參考文獻
［1］ 申放，段繼武，吳岷翰.新畢業(yè)醫(yī)師到病案室輪訓的實踐和探討.中國病案，2008，9（10）：41-43.
病歷書寫規(guī)范范文第3篇
關(guān)鍵詞：醫(yī)務(wù)科病歷分析改進
正確解讀病歷書寫與醫(yī)療糾紛的關(guān)系，加強病案書寫的正確性，提高醫(yī)療水平，保證患者的醫(yī)療安全，是當下工作的重點。病歷書寫持續(xù)檢查分析和改進，需要通過各項工作的改變來實現(xiàn)。
1明確病歷書寫的重要性
病歷書寫在日常工作中，具有非常重要的作用，影響著醫(yī)學的發(fā)展和進步。首先，病案屬于醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，是國家檔案的重要組成部分[1]。對于醫(yī)生來說，能夠提供廣泛的參考。其次，病案是醫(yī)院與外界聯(lián)系的橋梁，它證明了病案使用價值是多方面的[2]。從客觀的角度來分析，現(xiàn)下的醫(yī)療社會保險制度不斷的健全，病案是否完整，能否闡述清楚事情，關(guān)系到患者的切身利益。綜合而言，醫(yī)療病歷的書寫會影響到患者的治療與康復(fù)，是各項醫(yī)療工作開展的基礎(chǔ)。
2醫(yī)療病歷書寫的問題現(xiàn)狀分析
2.1入院記錄中存在的缺陷 主訴缺陷問題在目前的發(fā)展中，已經(jīng)得到了很大的重視，并且引起了社會輿論的壓力。用詞不符合醫(yī)學術(shù)語就是非常嚴重的問題之一，例如"全身沒勁1月"；用診斷或者病名做主訴。如發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌6個月或糖尿病史3年，高血壓病史10年。倘若患者的病情并不嚴重，主訴缺陷則會導致患者的用藥差異，延緩康復(fù)時間，倘若患者的病情比較嚴重，主訴缺陷帶來的問題就會相當嚴重。例如，患者在描述不清楚的時候，醫(yī)生也沒有詳細詢問時，很有可能在用藥和治療方式上出現(xiàn)差異，如果患者的身體較為虛弱，甚至有可能造成患者臨床死亡，醫(yī)患糾紛由此發(fā)生。
現(xiàn)病史缺陷患者前來醫(yī)院診治時，醫(yī)生必須對患者的現(xiàn)病史有一個充分的了解。例如患者在發(fā)生吐血情況后，如：吐血10口，數(shù)量及顏色都沒有確切描述，伴隨癥狀及院外治療情況未提及。
對既往史記錄簡單，對藥敏史、輸血史缺漏。另一方面，患者的藥物過敏史也沒有得到詳細的填寫，比較常見的藥物有青霉素、頭孢等等，這些藥物發(fā)生過敏，甚至可以危及患者生命，必須進行詢問。從以上的表述來看，當下的病歷書寫出現(xiàn)了很多問題，不僅僅是要在現(xiàn)有問題上進行解決，還需要從客觀上建立病歷工作制度，在主觀、客觀的雙重努力下，解決更多的問題。
2.2醫(yī)囑涂改或缺項 在病歷當中，醫(yī)囑涂改或者是缺項的情況屢見不鮮，由于當下的電子醫(yī)囑比較盛行，因此常常發(fā)生的情況就是醫(yī)囑不符合患者的實際要求。例如，西地蘭0.2靜脈推注未寫明單位[3]，擴大了劑量，還有就是多巴胺和阿托品也沒有注明單位，這些藥物往往是醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵因素。醫(yī)囑問題在今后的發(fā)展中，不僅僅是要保證電子存檔的正確性，還需要在日常記錄當中，保證每一項的時效性，為患者提供更多的幫助。
2.3首次病程記錄缺陷 首次病程記錄最突出的缺陷為病例特點，將入院記錄中現(xiàn)病史、體格檢查整段拷貝入首次病程記錄，未對病史、查體、輔助檢查內(nèi)容進行歸納提煉，未突出對診斷與鑒別診斷有意義的陰性癥狀和體征，如原發(fā)性高血壓病在現(xiàn)病史中的重要陰性鑒別癥狀"無面色蒼白、大汗、心悸"是與繼發(fā)性高血壓嗜鉻細胞瘤鑒別，"無胸悶、氣短等"是與有無心臟損害鑒別等；擬診討論中鑒別診斷未結(jié)合患者病情進行分析，缺乏針對性，診療計劃籠統(tǒng)，缺乏具體內(nèi)容，出現(xiàn)"入院后完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)"等格式化文字，且診療計劃和鑒別診斷、醫(yī)囑脫節(jié)情況。要注意病例特點、擬診討論、診療計劃之間的關(guān)系，病史中的重要陰性鑒別癥狀和體征要與被鑒別的疾病、診療計劃前后呼應(yīng)、緊密相關(guān)、環(huán)環(huán)相扣，不能互相脫節(jié)。
3提高醫(yī)療病歷書寫質(zhì)量的措施
3.1實行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師到醫(yī)務(wù)科輪轉(zhuǎn)制度 對新分配到醫(yī)院的臨床科室新職工和參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的低年資住院醫(yī)師，一個月在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療安全科學習醫(yī)療規(guī)章制度，一個月在醫(yī)務(wù)部醫(yī)療質(zhì)量科科長的指導下，對歸檔病歷進行檢查，重點學習病歷書寫規(guī)范。通過對實際工作進行體驗，了解到自身的工作不足，并且逐步改善病歷書寫中的錯誤，積極學習臨床經(jīng)驗，了解醫(yī)患溝通的基本方法，并且執(zhí)行輪崗制度，為自己的后續(xù)發(fā)展提供保障。
3.2定期對臨床科室病歷進行抽查 相對于一般的醫(yī)療工作來說，病歷書寫具有很強的特殊性，要定期對臨床科室運行病歷進行抽查。首先，每個診療組每年抽查十份歸檔技術(shù)病歷，平時每月有針對運行病歷進行一些專項檢查。另一方面也是鼓勵廣大的醫(yī)護人員更好進行相關(guān)醫(yī)療工作。其次，在抽查過程中，必須堅持賞罰分明的原則，根據(jù)病歷上的錯誤，對相關(guān)醫(yī)護人員作出懲罰措施，引以為戒，進一步促進醫(yī)院病歷質(zhì)量的提升。
3.3組織醫(yī)護人員學習衛(wèi)生法 醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療病歷書寫的改進具有持續(xù)性特點，很多工作都必須持續(xù)進行，否則某一段時間得到的工作成果，會在后續(xù)的工作中，白白流失。本研究認為，必須組織醫(yī)護人員學習衛(wèi)生法。①要保證醫(yī)護人員學習的有效性。實踐部分注重日常觀察和臨時測試，要讓醫(yī)護人員對衛(wèi)生法的相關(guān)措施有一個全面了解。②組織醫(yī)護人員持續(xù)學習。為患者的診治，書寫出更加詳細的病歷，提高患者的治愈概率。③在學習衛(wèi)生法的過程中，必須注重全面性，不可單獨調(diào)出某一個部分進行學習，否則會對病歷書寫以及醫(yī)護工作造成很大的負面影響。
本文就醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療病歷書寫持續(xù)性檢查分析和改進進行了討論與分析，從當下的工作情況來看，病歷書寫的問題并沒有得到徹底解決，這需要相關(guān)機構(gòu)介入調(diào)查和解決，進一步維護患者的利益。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與進步，病歷將會成為解決醫(yī)患關(guān)系的決定性因素，當發(fā)生醫(yī)患糾紛時，可以通過病歷來有效解決，實現(xiàn)平穩(wěn)進步。
參考文獻：
[1]羅潔，張秉坤，羅飛，周建平.為了保護我們自己而規(guī)范病歷書寫[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志，2011（01）.01-09.
病歷書寫規(guī)范范文第4篇
關(guān)鍵詞 病歷書寫 問題 對策
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者接受檢查、診斷、治療、護理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過程的醫(yī)療文書，其具有原始性、真實性，有很強的法律效應(yīng)。隨著醫(yī)療糾紛訴訟的日漸增多，法律對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書質(zhì)量的要求也越來越高。因此，為了提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)將我院住院病歷書寫中存在的問題、原因及采取相應(yīng)的整改對策闡述如下，與同仁共同探討。
病歷書寫中存在的問題
（1）病歷首頁：①填寫不完整，漏填項多。如身份證、聯(lián)系人、醫(yī)院感染、出院情況、過敏藥物等。②診斷不填寫疾病全稱。如“上呼吸道感染”寫成“上感”。③詢問病史不仔細，或根本忽略，如姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險單上不相符合，而產(chǎn)生糾紛。再如過敏藥物一欄隨意填成“無”，而在護理記錄中有青霉素過敏史，由此造成病歷中醫(yī)護記錄不一致，而影響其真實性。
（2）住院日志：①陳述者簽名與陳述者不相符合，且簽名無具體時間；有的甚至病人已出院，病歷歸檔時陳述者仍未簽名。②詢問病史不夠詳細，而記錄不全面，如現(xiàn)病史、既往史等。③實習進修醫(yī)生書寫的住院日志，無人審閱，無人簽名。
（3）日常病程記錄：①出現(xiàn)錯別字、漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些關(guān)鍵詞語，如“左、右”、“有、無”；或數(shù)字性文字，如檢查的數(shù)據(jù)等，導致原始資料失真。③記錄不及時，內(nèi)容簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。④記錄不規(guī)范，文字隨意縮減，如“神清”、“繼觀”等。⑤診斷依據(jù)不足，診療計劃不具體，鑒別診斷簡單。開出的檢查單、治療單等沒有及時記錄，對已做的檢查結(jié)果，尤其是陽性結(jié)果，記錄中未進行分析及提出見解。⑥上級醫(yī)師查房記錄簽名不及時，或越權(quán)代替他人簽名。⑦對于患者拒絕做的檢查及治療，未做到在病歷中記錄，并讓患者簽字為證，且取消該醫(yī)囑時也沒有在病程記錄中說明原因。
（4）特檢報告單、化驗單、病檢單等未及時歸入病歷中甚至丟失，或被病人自己拿走，使病歷失去了完整性、準確性。
（5）手術(shù)同意書填寫不完整。如家屬姓名、關(guān)系、工作單位等；在手術(shù)意見一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見未填寫。
（6）病歷記載上缺乏嚴謹?shù)臅r間觀念，這實際上隱藏了證據(jù)缺陷。如上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時只有簽名，未注明修改日期；臨時醫(yī)囑取消時，也只有簽名而無時間或時間未具體到分鐘。
原因分析
①個別醫(yī)師法律及自我保護意識不夠，未充分認識到病歷在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。②有些醫(yī)師重視臨床操作，輕視病歷書寫，認為只要能看好病、開好刀就行，病歷書寫好壞不重要，這是病歷質(zhì)量難以提高的一個主觀因素。③有些醫(yī)師因為年資低，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高，缺乏經(jīng)驗，加上工作量大，詢問病史不詳細或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認真，從而忽略了許多能夠反映病人病情變化的細節(jié)，導致病歷書寫過程中漏記、錯記或出現(xiàn)流水賬。④有的醫(yī)師對實習進修醫(yī)生，檢查指導少，加上要求不嚴格，對其書寫的病歷往往不認真檢查就簽名，導致問題病歷產(chǎn)生。⑤病歷質(zhì)量控制方面允許改錯的做法遷就了問題病歷，使部分醫(yī)師認為寫錯了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重寫1遍。⑥醫(yī)院只重視終末質(zhì)量檢查，而忽視了環(huán)節(jié)和過程的質(zhì)量檢查，而科室在病歷形成的過程中也沒有做到層層把關(guān)。
對 策
①組織醫(yī)務(wù)人員認真學習各種有關(guān)法律、法規(guī)、條例，學習《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。在病歷書寫過程中注入法律意識，加強自我保護意識，強化病歷質(zhì)量意識[1]。②要求醫(yī)護人員嚴格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷。病歷書寫做到客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整，字跡清楚，嚴禁涂改、刮擦等[2]。③重視病歷中病人知情權(quán)的體現(xiàn)，各種談話記錄及同意書需認真詳細記錄，嚴格簽字手續(xù)。對于患者同意或者拒絕做的檢查及治療，要告知其后果，并在病歷中簽字為證。④建立科室病歷質(zhì)量管理小組，由科主任、護士長、2～3名責任心強的高年資醫(yī)師及護師組成，制定科室病歷質(zhì)量管理措施及獎懲制度。每份病歷在出科室前，由護士長、主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任逐級檢查層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及不足及時修改，爭取在病歷到達病歷室之前都成為合格病歷。⑤病歷質(zhì)控人員配合各科室嚴格把好病歷質(zhì)量關(guān)。對歸檔病歷的檢查做到發(fā)現(xiàn)問題及時通知相關(guān)人員，限期改正。對于較大的或者帶有普通性的問題及時反饋到科室，引起科室的重視，并采取相應(yīng)措施加以糾正與改進。每月對各科室歸檔病歷質(zhì)量的檢查情況進行統(tǒng)計、講評并通報。⑥醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查組，每季度定期對各科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況及在架病歷書寫質(zhì)量進行檢查、考核并通報。并將每月、每季度的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的考核分數(shù)納入科室綜合目標考核，并與科室獎懲掛鉤，促進科室高度重視，使病歷質(zhì)量控制由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化[3]。
參考文獻
1 王湛濤,張強,減少問題病歷，防范醫(yī)療糾紛.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7（5）：136.
病歷書寫規(guī)范范文第5篇
關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)法；病歷；書寫質(zhì)量；效果研究
病歷書寫質(zhì)量是反映醫(yī)師治療思路，是醫(yī)師醫(yī)療水平的書面體現(xiàn)，是有法律依據(jù)。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣反映整個醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫(yī)師多為大學應(yīng)屆本科畢業(yè)生或研究生臨床經(jīng)驗不足，導致病歷質(zhì)量偏低。
1收集資料
1.1 F階段--查找、發(fā)現(xiàn)問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。
1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫(yī)師、病歷書寫質(zhì)量持續(xù)改進小組成員做病案質(zhì)量分析。
1.3 C階段--明確現(xiàn)行流程和規(guī)范，查找最新知識和信息。
2現(xiàn)行病歷書寫工作流程
2.1住院醫(yī)師采集病史
2.1.1患者入院后由住院醫(yī)師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。
2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業(yè)、住址、患者及家屬聯(lián)系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。
2.2歸納、整理思路，住院醫(yī)師開始書寫病歷。
2.2.1根據(jù)采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。
2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內(nèi)，如超過時間或病情發(fā)展快的需重新檢查。
2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。
3上級醫(yī)師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路
3.1上級醫(yī)生對住院醫(yī)師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經(jīng)濟負擔，并能更早確診及治療。
3.2對住院醫(yī)師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調(diào)查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：
3.2.1患者周轉(zhuǎn)快（主要為復(fù)查患者較多導致），電子病歷系統(tǒng)不完善，手術(shù)醫(yī)師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據(jù)太多，流程太多，太繁瑣，優(yōu)化流程；
3.2.2住院醫(yī)師太少，經(jīng)管患者數(shù)太多，醫(yī)師管的具體事務(wù)太多，如新農(nóng)合、醫(yī)保都要醫(yī)師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫(yī)師副主任醫(yī)師都做住院醫(yī)師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。
3.2.3上級醫(yī)師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫(yī)師配合默契度不夠。上下級醫(yī)師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統(tǒng)一思想。
3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫(yī)師聽不懂患者當?shù)胤窖?，可能誤解等。
3.2.5設(shè)備 打印機及醫(yī)用電腦故障、電子病歷信息系統(tǒng)不好使用及故障等。
3.2.6環(huán)節(jié) 住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。
3.2.7方法：監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。
3.2.8年輕住院醫(yī)師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..
4 U階段--問題的根本原因分析
找出導致問題的根本原因是電子病歷系統(tǒng)不完善，住院醫(yī)師太少，經(jīng)管病人數(shù)太多，住院醫(yī)師寫好后需待上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)生把關(guān)不嚴，醫(yī)療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監(jiān)管不力、無相關(guān)管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。
5 S階段--選擇流程改進的方案
通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫(yī)師開協(xié)調(diào)會；②醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》；③科室制定書寫時間規(guī)定及上級醫(yī)師審核時間規(guī)定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫(yī)師應(yīng)多掌握當?shù)胤窖?，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫(yī)師加強技能培訓；⑦醫(yī)務(wù)科加強監(jiān)管力度；⑧醫(yī)院加大引進醫(yī)務(wù)人員，優(yōu)化人員配置。
6運用PDCA管理基本理論
PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執(zhí)行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環(huán)就是按照這樣的順序進行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質(zhì)量不斷提高應(yīng)用中的意義[1]。
P階段--計劃階段：F發(fā)現(xiàn)問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調(diào)研現(xiàn)狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續(xù)改進）
D階段--實施階段：①召集全體醫(yī)師召開協(xié)調(diào)會，加強上下級醫(yī)師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫(yī)務(wù)科出臺《病歷書寫質(zhì)量檢查及獎懲相關(guān)規(guī)定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規(guī)定》；③規(guī)定：上下級醫(yī)師有意見分歧時無條件遵守上級醫(yī)師意見；④績效考評內(nèi)容加入病歷書寫質(zhì)量進行考評。
C階段--檢查階段：①前期醫(yī)務(wù)科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務(wù)科可根據(jù)科室病歷書寫質(zhì)量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。
A階段--處理階段：①經(jīng)過PDCA循環(huán)，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質(zhì)量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發(fā)現(xiàn)上下級醫(yī)師之間的協(xié)調(diào)配合仍需加強；③人員不足和熟練醫(yī)師不足存在于整個流程的始終。
7結(jié)論
醫(yī)院日常管理中，運行病歷的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的重要舉措[2]，實施干預(yù)措施后我院病歷質(zhì)量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環(huán)的應(yīng)用對病歷質(zhì)量的提高有明顯的推動作用，醫(yī)院逐步形成了制度完善、標準規(guī)范、監(jiān)控多元的病歷質(zhì)控體系，病歷質(zhì)量持續(xù)改進效果明顯。
參考文獻：
