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定點醫(yī)療機構范文第1篇

第一條為加強對醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“定點醫(yī)療機構”）的管理，規(guī)范服務行為，根據(jù)國家、省、市醫(yī)療保險相關政策及《醫(yī)療機構管理條例》、《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構管理辦法（暫行）》等有關規(guī)定，特制定本辦法。

第二條縣衛(wèi)生局、縣勞動和社會保障局依據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》及本辦法的規(guī)定，負責對定點醫(yī)療機構的管理與監(jiān)督。

縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站負責對定點醫(yī)療機構的相關業(yè)務實施管理、檢查和指導。

第二章定點醫(yī)療機構的認定

第三條定點醫(yī)療機構的審查認定。

縣衛(wèi)生局負責新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的資格審查認定?？h勞動和社會保障局在縣衛(wèi)生局的配合下，負責城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的資格審查認定。

第四條定點醫(yī)療機構審查認定應當遵循以下原則：

（一）方便就醫(yī)原則。認定定點醫(yī)療機構應當合理布局，優(yōu)先考慮方便參保人員看病就醫(yī)。

（二）結構合理原則。定點醫(yī)療機構的主體應當是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)療衛(wèi)生保健機構。符合條件的中醫(yī)院應當認定為定點醫(yī)療機構。

（三）動態(tài)管理原則。對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為、質量和醫(yī)療費用控制等進行定期考核評估，并將考核評估結果作為重新認定其定點資格的依據(jù)。

（四）定點醫(yī)療機構的審查、評估，不得收取費用。

第五條申請定點醫(yī)療機構應當符合下列基本條件：

（一）取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及相關專業(yè)診療技術服務準入許可、專業(yè)技術人員具備相應的執(zhí)業(yè)資格證件。

（二）實行統(tǒng)一經(jīng)營、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理。

（三）具備與相應級別定點醫(yī)療機構相適應的規(guī)模、功能、技術人員、醫(yī)療設備和技術水平，醫(yī)療服務規(guī)章制度健全，管理規(guī)范。

（四）嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療服務價格政策和收費標準。

（五）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險相關政策、制度和規(guī)定。

（六）具備承擔定點醫(yī)療服務要求的信息化設施（具體標準由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站確定）。

第六條醫(yī)療機構有下列行為之一的，縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局不受理其定點資格申請：

（一）申請材料不齊全或不真實的。

（二）被取消定點醫(yī)療資格未按要求進行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌違法違規(guī)行為，正在接受調查處理的。

（四）停業(yè)或歇業(yè)的。

第七條申請新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，應當向縣衛(wèi)生局提出書面申請；申請城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，應當經(jīng)縣衛(wèi)生局同意，向縣勞動和社會保障局提出書面申請。申請醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構應當提交以下材料：

（一）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（副本復印件）；

（二）醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構申請書；

（三）主要業(yè)務科室和診療項目說明；

（四）近3年的醫(yī)院統(tǒng)計報表和醫(yī)院財務報表；

（五）縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定的其它材料；

（六）上級規(guī)定應當提供的其它資料。

第八條縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局自受理申請之日起20個工作日內，應當組織并完成資料審查與現(xiàn)場考察。經(jīng)審查、評估符合定點醫(yī)療機構基本條件的，由縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局行文認定。

第九條經(jīng)認定的定點醫(yī)療機構，應當與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站簽署并遞交相應的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議。

縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局對被批準并簽署服務協(xié)議承諾書的定點醫(yī)療機構應當予以公布。

第十條定點醫(yī)療機構有效期限為2年。

定點醫(yī)療機構應當于有效期限到期前3個月申請延續(xù)。逾期不申請延續(xù)或經(jīng)審查、評估達不到定點醫(yī)療機構基本條件的，由原認定的縣衛(wèi)生局或縣勞動和社會保障局取消其定點醫(yī)療機構資格并予以公告。

第三章定點醫(yī)療機構工作要求

第十一條定點醫(yī)療機構應當明確一位分管領導具體負責醫(yī)療保險業(yè)務管理和協(xié)調工作。二級醫(yī)療機構應明確一個科室專門管理，明確專職人員管理醫(yī)療保險工作；其它醫(yī)療機構應明確醫(yī)療保險管理責任科室，并配備熟悉計算機操作及醫(yī)療保險政策、崗位相對穩(wěn)定的專（兼）職管理人員。

第十二條定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院工作制度、診療技術常規(guī)和操作規(guī)程，建立健全規(guī)章制度，確保參保人員享受優(yōu)質、安全、方便、廉價的醫(yī)療服務。

第十三條定點醫(yī)療機構應當對本單位的工作人員進行相關培訓，使其掌握醫(yī)療保險的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參保人員及其家屬進行宣傳、解釋、說明。

第十四條定點醫(yī)療機構應當在大門口醒目處公開懸掛醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構標牌，在收費大廳或醒目處設置“醫(yī)療保險費用結算公示欄”、“醫(yī)療保險意見箱”，公布醫(yī)療保險咨詢和投訴電話，在門診、病房的適當位置公示醫(yī)療保險基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及相關收費標準。

第十五條定點醫(yī)療機構應當將執(zhí)行醫(yī)療保險政策制度情況納入科室和工作人員考核內容，定期進行考核評估，并與目標管理考核和工資福利待遇掛鉤。

第四章規(guī)范定點醫(yī)療機構診療行為

第十六條定點醫(yī)療機構應當堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，正確引導參保病人看病就醫(yī)，嚴格控制醫(yī)藥費用的不合理增長。

第十七條定點醫(yī)療機構應當為參保病人建立門診和住院病歷，按照病歷（病案）管理的有關規(guī)定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。

定點醫(yī)療機構的臨床科室應當設立住院病人一覽表，并在適當位置標明具體參保種類的標識。

第十八條定點醫(yī)療機構應當認真執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的常見疾病診療技術規(guī)范，嚴格掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，不得接收不符合住院標準的參保病人，也不得拒收符合住院標準的參保病人。

第十九條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄和抗生素使用指導原則等有關規(guī)定，實行梯度用藥，不得濫用藥物、開大處方，不得開“搭車”藥。

定點醫(yī)療機構對參保病人的臨床用藥應當優(yōu)先在基本藥品目錄范圍內選擇，因病情需要超出基本藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經(jīng)本人或其親屬簽字同意。

對超出新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄之外的自費藥品實行限額，目錄外藥品費用占總藥品費用比例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超過5%，縣級醫(yī)院不得超過10%，超過控制比例須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

定點醫(yī)療機構對城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員目錄外藥品費用占總藥品費用的比例應當控制在10%以下，超過10%必須經(jīng)參保人員或其親屬簽字同意。

第二十條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當嚴格掌握大型設備檢查的指征，能夠用常規(guī)檢查確診的不得用特殊檢查，不得使用與診療無關的特殊檢查。

因病情需要作自費或部分報銷的大型儀器設備檢查的，應當告知病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

上級醫(yī)院已經(jīng)檢查并出具檢查結果報告的，下級醫(yī)院應當予以認可。同級醫(yī)院出具的檢查結果報告視情況予以互認，原則上不得重復檢查。

第二十一條定點醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員對參保病人采取的治療措施應當在基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本診療項目的自費診療項目或部分報銷的診療項目，應當告知參保病人或其家屬，并經(jīng)其簽字同意。

第二十二條醫(yī)療保險基本藥品目錄內的藥品應當按國家有關政策的規(guī)定實行集中招標采購或集中配送。

第二十三條定點醫(yī)療機構對參保病人出院帶藥應當執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。

第二十四條定點醫(yī)療機構對參保病人因病情需要轉診的，應當執(zhí)行轉診審批制度，具體辦法由縣衛(wèi)生局與縣勞動和社會保障局規(guī)定。

第五章費用結算管理

第二十五條定點醫(yī)療機構應當采用適當?shù)姆绞剑瑢嵭匈M用一日一清單制度，每日清單應由參保病人或其家屬簽字認可，以方便參保病人查詢及醫(yī)療保險管理機構審核。參保病人出院時，應當出具住院醫(yī)藥費用詳細清單，并經(jīng)病人親屬簽字。

第二十六條定點醫(yī)療機構及其工作人員應當嚴格遵守醫(yī)療文書書寫管理的有關規(guī)定，非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書，也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。

第二十七條定點醫(yī)療機構應當安排專人或者確定有關人員負責辦理參保病人醫(yī)藥費用結算，并嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基本藥品目錄、基本診療項目及有關費用補償（報銷）標準，嚴禁擅自提高或者降低補償（報銷）標準。

第二十八條定點醫(yī)療機構應當加強對參保病人醫(yī)藥費用結算的管理，嚴禁任何單位和個人利用工作之便，通過編造假病歷、出具假票據(jù)等任何方式套取醫(yī)療保險基金。

第六章管理與監(jiān)督

第二十九條定點醫(yī)療機構應當按照縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站的要求，做好參保病人的證件查驗和身份辨認工作，認真核對參保病人的《合作醫(yī)療證》、身份證、戶口薄、醫(yī)療保險IC卡和醫(yī)療保險手冊等證件，做到人證相符，防止冒名頂替，弄虛作假。

第三十條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在執(zhí)行職務時，有權行使以下權力：

（一）向定點醫(yī)療機構負責人及當事人詢問與醫(yī)療保險有關的醫(yī)療服務和費用結算等情況；

（二）調閱、查詢參保病人的病歷（案）、處方、醫(yī)囑、收費清單和收費票據(jù)；

（三）必要時，可以暫時封存參保病人的有關資料。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站及其工作人員在職責范圍內執(zhí)行職務時，定點醫(yī)療機構應當予以配合，主動提供有關情況和資料。

第三十一條縣衛(wèi)生行政部門及其新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣勞動保障行政部門及其醫(yī)療保險基金管理站應當及時了解定點醫(yī)療機構的有關情況，加強日常監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問題應當及時處理。

第三十二條定點醫(yī)療機構應當按照縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門的規(guī)定，定期上報有關信息統(tǒng)計報表。

縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站應當建立定點醫(yī)療機構服務信息監(jiān)測制度，及時收集、匯總、綜合、分析轄區(qū)內定點醫(yī)療機構參保病人的醫(yī)藥費用情況，并定期公布監(jiān)測信息。

第三十三條縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室和縣醫(yī)療保險基金管理站遇到以下情況，應當開展現(xiàn)場監(jiān)審：

（一）接到有關定點醫(yī)療機構亂檢查、濫用藥，增加參保病人負擔投訴的；

（二）在審查參保病人醫(yī)藥費用時，發(fā)現(xiàn)可報醫(yī)藥費用比例明顯低于同級定點醫(yī)療機構平均水平的；

（三）發(fā)現(xiàn)涉嫌冒名頂替、弄虛作假，或采取其它方式違規(guī)套取醫(yī)療保險基金的；

（四）其它有必要進行現(xiàn)場監(jiān)審的。

第三十四條縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門應當每年對定點醫(yī)療機構進行一次全面考核評估；考核不合格的，暫停其定點醫(yī)療機構資格。

第七章違規(guī)處理

第三十五條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構資格，暫停直接責任人從事醫(yī)療保險服務資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）偽造門診、住院病歷、提供虛假檢查報告單，為參保人員開具虛假醫(yī)療發(fā)票，騙取醫(yī)療保險基金的；

（二）允許或縱容冒名就診、掛名住院的；

（三）將基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務項目、藥品串換成其它服務項目、其它藥品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意將非參保人員的醫(yī)療費用或非醫(yī)療保險基金支付范圍的費用列入醫(yī)療保險基金支付的；

（四）為非定點醫(yī)療機構、定點零售藥店提供醫(yī)療保險費用結算的；

（五）幫助參保人員個人帳戶套現(xiàn)的。

第三十六條定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金，按服務協(xié)議進行處罰，取消其定點醫(yī)療機構資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人和直接責任人給予行政處分；構成犯罪的，移送司法機關依法追究其刑事責任。

（一）未按規(guī)定參加定點醫(yī)療機構年度審查或不按規(guī)定提交相關材料的；

（二）未在規(guī)定時間內與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂或續(xù)簽協(xié)議的；

（三）被衛(wèi)生部門注銷或吊銷《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的；

（四）違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)、規(guī)章和政策規(guī)定，經(jīng)衛(wèi)生部門或勞動和保障部門責令整改而拒不整改、或經(jīng)整改仍不符合要求的，或者拒不履行衛(wèi)生部門或勞動保障部門的行政處理決定的；

（五）不履行服務協(xié)議承諾的；

（六）發(fā)生其它符合取消定點資格的行為。

第三十七條定點醫(yī)療機構下列行為之一的，除追回違反規(guī)定支出的醫(yī)療保險基金、按定點醫(yī)療與管理部門簽訂的協(xié)議處罰外，由衛(wèi)生部門或勞動和社會保障部門責令整改，可暫?；蛉∠熑稳藛T基本醫(yī)療保險服務資格，并由衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構負責人及直接責任人給予行政處分；對情節(jié)嚴重的，暫?；蛉∠t(yī)療機構定點資格；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）不核對醫(yī)保手冊、醫(yī)?？ń釉\參保人員住院治療的；

（二）將不符合住院或出院條件的參保人員收住入院或提前出院，或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院，或將本醫(yī)療機構有條件診治的病人推諉給其它醫(yī)療機構的；

（三）不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整、不真實的，或病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費不符合的，或發(fā)生的醫(yī)療費與病情不符的；

（四）不因病施治、重復檢查、重復配藥、超量開藥的；

（五）不執(zhí)行國家和省、市規(guī)定的藥品和醫(yī)療服務價格政策，擅自提高收費標準、擴大或分散收費項目、重復收費的；

（六）醫(yī)療費用每日清單沒有參保人員或親屬簽字的；

（七）將自費藥品與列入基本醫(yī)療保險藥品目錄或將自費藥品變換名稱補償（報銷）的；

（八）基本醫(yī)療保險藥品目錄內藥品備藥率或基本醫(yī)療保險服務項目占已開展的醫(yī)療服務的比例不符合規(guī)定的；

（九）向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

（十）參保病人自費藥品數(shù)量超過規(guī)定比例的；

（十一）內設科（診）室承包給公民、法人或其他組織的；

（十二）以醫(yī)保定點的名義從事商業(yè)廣告或促銷活動的。

第八章舉報與獎勵

第三十八條實行舉報獎勵制度。任何人發(fā)現(xiàn)任何單位或個人有違法違規(guī)行為的，均可向監(jiān)察部門、縣衛(wèi)生行政部門及其經(jīng)辦機構、縣勞動保險保障部門及其經(jīng)辦機構舉報。經(jīng)查證屬實的，給予舉報者一定的獎勵，并為之保密。

第九章附則

第三十九條本辦法所稱的醫(yī)療保險包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

第四十條本辦法所稱的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)縣衛(wèi)生行政部門和勞動保障行政部門審查認定，與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室、縣醫(yī)療保險基金管理站簽訂協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療衛(wèi)生保健機構。

第四十一條農(nóng)村合作醫(yī)療村級衛(wèi)生組織及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診點管理參照本辦法執(zhí)行。

定點醫(yī)療機構范文第2篇

    預定各定點醫(yī)療機構的定額控制指標，是總量控制任務分解到各醫(yī)療服務機構，形成醫(yī)保責任風險共擔機制的具體措施。這一定額控制指標包括了相互關連不可偏頗的兩個方面：

    一是費用定額指標。給各定點醫(yī)療機構預定基本醫(yī)療保險費用定額指標，要考慮三個方面的因素，一要充分考慮各定點醫(yī)療機構上期醫(yī)療服務量和費用支出總額，并剔除不合理成份；二要根據(jù)當期基金總支出盤子分解各定點醫(yī)療機構的費用定額指標；三要考慮到參保人群的增長和就醫(yī)選擇會影響到各定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務量的變化，以及價格因素影響醫(yī)療費用總水平的變化，給各定點醫(yī)療機構費用定額指標留有調整余地。此外，預定各定點醫(yī)療機構費用定額指標，還要考慮不同的結算方式（即對具體的醫(yī)療機構的付費方式），確定具體的醫(yī)療服務分類費用定額指標項目。

    二是服務定額指標。確定醫(yī)療服務定額指標是社會保險經(jīng)辦機構按照基本醫(yī)療保險政策和管理權限，對醫(yī)療服務管理的重要內容，也是屬于社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議中的重要內容，同時也是明確費用結算審核內容的重要依據(jù)。沒有關于醫(yī)療服務的管理，就難以落實基本醫(yī)療保險的政策，對醫(yī)療機構的管理也就沒有依據(jù)和手段，更有可能由于管理內容不清、責任不明確導致醫(yī)保雙方不必要的糾紛，其結果或者醫(yī)療機構不按醫(yī)療保險的政策實施醫(yī)療服務，或者保險機構不尊重醫(yī)療管理的自身規(guī)律干涉醫(yī)療服務。確定醫(yī)療服務定額指標應在與醫(yī)療機構簽訂協(xié)議中明確，并根據(jù)情況不斷調整。具體內容可根據(jù)以前年份該醫(yī)療機構各項醫(yī)療服務指標和費用水平常數(shù)及參保人員就醫(yī)預測，確定包括就診人次、門診處方量及費用、住院床日及費用、不同病種診療規(guī)范及費用等的定額指標，并確定調整參數(shù)給予一定的調整余地。

    在以后實際執(zhí)行中以及結算中，也要根據(jù)醫(yī)療機構級別和類別、所承擔的基本醫(yī)療保險服務量，以及實際發(fā)生的合理費用等情況對上述兩類定額控制指標進行相應調整，并不斷修正指標體系，完善調整的參數(shù)系統(tǒng)，使定額指標控制方式更符合醫(yī)療保險管理的要求和醫(yī)療服務管理的規(guī)律，保護雙方的權益，形成內在的機制。

定點醫(yī)療機構范文第3篇

【關鍵詞】醫(yī)療機構；醫(yī)保費用；有效控制

中圖分類號：F84文獻標識碼：A文章編號：1006-0278(2012)05-050-01

醫(yī)療保險制度是社會保障制度的重要組成部分，是一項關乎億萬百姓切身利益的民生工程。我國的基本醫(yī)療保險體系由四個參與體構成，即政府部門、定點醫(yī)療機構、參保者、醫(yī)療保險機構。其中，醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度實施的主要載體，醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定，只有通過醫(yī)療機構的貫徹落實，才能傳遞給參?；颊撸虼?，醫(yī)療機構是醫(yī)療保險制度運行和管理的關鍵環(huán)節(jié)，也是醫(yī)保改革矛盾的聚焦點。當前，醫(yī)保改革中的一個難題就是如何使醫(yī)療費用增長過快的現(xiàn)狀得到有效控制，這將直接影響到醫(yī)?；鸬氖罩胶?。定點醫(yī)療機構作為醫(yī)療控費的主體，理應積極探索，在提供優(yōu)質醫(yī)療服務的同時，有效控制醫(yī)療費用，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。

一、當前醫(yī)療保險費用增長過快的現(xiàn)狀及原因分析

進入21世紀以來，隨著我國老齡化進程日益加快、醫(yī)療技術日新月異發(fā)展、收入水平越來越高而帶來醫(yī)療需求的提高和以慢性病為主的疾病譜的變化，導致我國醫(yī)療保險費用的急劇上升。據(jù)有關資料，近年來我國醫(yī)療保險費用增長速度很快，平均每年門診費用增長13%，住院費用增長11%，超過了居民收入增長的幅度。醫(yī)療保險費用增長過快的原因具體來說有以下幾方面：其一，醫(yī)療機構的市場化在一定程度上誘發(fā)了醫(yī)療費用的增長。在市場經(jīng)濟環(huán)境下，由于政府對醫(yī)院補償機制的缺失，醫(yī)院要生存和發(fā)展，必須依靠提供有償服務來維持。生存的壓力使得醫(yī)院必然想法設法創(chuàng)收，在醫(yī)療過程中往往采取過分檢查、開“大處方”、 提供超標準治療等手段誘導患者過度消費，其結果必然造成醫(yī)療費用非理性地上漲。其二，科技進步導致費用增長?？茖W的不斷進步使得醫(yī)療設施、診療項目和藥品不斷更新和增加，這些新檢查新藥品在醫(yī)院的廣泛使用極大地提高了醫(yī)院的診治水平，能為患者提供更好的服務，但同時也使得整體醫(yī)療費用增長。其三，人口老齡化帶來醫(yī)療費用日益加重。中國老齡人數(shù)占世界首位。截至2011年末，我國60歲以上老年人口1.85億人，占總人口的13.7%，人口老齡化形勢嚴峻。另據(jù)中國老齡科研中心2011年的一項調查顯示，中國60歲以上老年人余壽中有三分之二時間處于帶病生存狀態(tài)。老齡人口的不斷增加，加上帶病率高，加劇了醫(yī)療費用的上漲。其四，經(jīng)濟增長引起對醫(yī)療需求的擴大。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和群眾物質生活水平的提高，人們的醫(yī)療保健意識不斷增強，對醫(yī)療的需求明顯增加，從而造成醫(yī)療費用的增長。其五，疾病譜改變導致費用不斷增長。新世紀衛(wèi)生保健狀況最大的變化就是人類疾病譜的改變，原來影響人類健康的傳染性疾病逐步被冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性非傳染性疾病所代替。這些慢性病診療手段復雜，而且病程較長，因此，治療費用昂貴，不可避免地造成醫(yī)療費用增長。

二、定點醫(yī)療機構控制醫(yī)療保險費用的對策

醫(yī)療保險費用增長過快具有多方面原因，其控制需要政府、醫(yī)療保險機構、定點醫(yī)療機構和參保者多方共同努力，但醫(yī)療機構在其中起著關鍵性的作用。醫(yī)療機構應積極實施有效控制，發(fā)揮其應有作用。

（一）轉變觀念，樹立控費意識

在醫(yī)療保險制度實施過程中，醫(yī)院承擔著提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用的雙重作用。醫(yī)院要加大醫(yī)保政策宣傳力度，對全體醫(yī)務人員加強政策培訓和職業(yè)道德教育，只有醫(yī)務人員掌握醫(yī)保政策，樹立正確的服務理念，才能規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理，剔除不合理醫(yī)療費用，更好地服務于醫(yī)保患者。醫(yī)院管理者也必須轉變思想，摒棄簡單的逐利行為，處理好全局利益與局部利益的關系，發(fā)揮醫(yī)院在控制醫(yī)療保險費中的“龍頭”作用。

（二）強化醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為

這是合理控制醫(yī)療費用增長的基礎。醫(yī)療費用發(fā)生于醫(yī)療服務的全過程，為此，醫(yī)院首先必須將醫(yī)保的管理納入整體管理系統(tǒng)中，做到組織落實、措施到位，加強環(huán)節(jié)管理，健全和完善考核機制，并與醫(yī)務人員的獎懲掛鉤。其次，加大考核力度，督促醫(yī)務人員做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，以達到減輕患者不合理費用負擔和醫(yī)院醫(yī)?？傤~超支的壓力。再次，安排醫(yī)療專家對醫(yī)保病例進行自我檢查，把檢查中存在的醫(yī)療和醫(yī)保問題及時反饋給臨床，督促修正。

（三）加強成本核算與控制，建全醫(yī)保結算數(shù)據(jù)分析反饋制度

隨著衛(wèi)生服務市場競爭機制的逐步形成，以及醫(yī)療保險制度改革的深入，醫(yī)院應充分重視成本核算這一經(jīng)濟管理手段，通過建立健全醫(yī)療成本核算制度，增收節(jié)支，實現(xiàn)自我積累、自我發(fā)展，并盡量減少病人的醫(yī)療費，以有效的控制醫(yī)療成本。同時，建立醫(yī)保結算數(shù)據(jù)分析反饋制度。醫(yī)保辦應定期向醫(yī)院管理層和各臨床科室反饋醫(yī)保結算信息，并對醫(yī)保結算數(shù)據(jù)進行分析，對于醫(yī)療費用和醫(yī)保超標較高的科室，幫助分析原因，提出控制醫(yī)療費用增長的合理化建議。同時將醫(yī)?；颊叩乃幤繁壤⒑牟氖褂帽壤?、平均住院日、醫(yī)保超標額、節(jié)余額等結算信息逐一反饋，以提示科室要合理控制醫(yī)療費用增長。

（四）加強參保人員的健康教育

醫(yī)院應大力開展健康教育，通過健康教育，加強衛(wèi)生知識的普及，使患者知道一般診療過程和常用診療方式的意義以及費用，尤其要加強老年、婦幼等重點人群的健康教育與健康促進工作，將小病解決在社區(qū)，大病轉診到大醫(yī)院，減少患者醫(yī)療費用支出。同時，通過各種預防措施增進人民的健康水平，提高人們的身體免疫能力，降低人群的醫(yī)療服務需求量，這也是控制醫(yī)保費用支出的一個重要方面，是控制醫(yī)保費用最“治本”的方法。

定點醫(yī)療機構范文第4篇

關鍵詞：定額付費 定點醫(yī)療機構 費用測算 動態(tài)調整

中圖分類號：F250 文獻標識碼：

文章編號：1004-4914（2014）08-254-02

定額付費{1}，即醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每月或每年根據(jù)醫(yī)療服務方服務的人數(shù)和規(guī)定的人均結算標準，與提供醫(yī)療服務方結算醫(yī)療費用。在此期間，醫(yī)療服務方提供合同規(guī)定范圍內的一切醫(yī)療服務，不再向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構額外增加收費項目。

在提供服務前，由于醫(yī)療費用總額度已經(jīng)給定，因此醫(yī)療機構的費用控制用能力極強，但這與醫(yī)療機構如何保證患者醫(yī)療服務的質量和為患者服務的積極性是個矛盾，同時擺在醫(yī)院醫(yī)療保險管理部門面前。平衡和協(xié)調好兩者的關系是一項極大的挑戰(zhàn)，更是一個十足的難題。

一、醫(yī)療機構領導層的大力支持是控制費用的前提

醫(yī)院醫(yī)療費用的不斷上漲和醫(yī)保保險經(jīng)辦機構的控費是一對永恒的矛盾，因此只有醫(yī)療機構領導層充分認識到控費的重要性和必要性，潛移默化地把“合理控費”作為一項日常工作融入到各臨床科室的醫(yī)療行為當中，滲透到每一位醫(yī)護人員的職業(yè)道德觀當中，才能保證費用控制的可行性和執(zhí)行力度。當然，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構也需要考慮定點醫(yī)療機構的實際情況，通過認真調查、仔細比較、剔除不必要的費用和合理測算，得出各定點醫(yī)療機構的定額結算標準。相反，不能一廂情愿地憑借醫(yī)療保險經(jīng)辦機構籌集來的資金，按照各定點醫(yī)療機構預計每年的就醫(yī)人次，倒算出各定點醫(yī)療機構的定額結算標準，這樣既不符合醫(yī)療機構實際情況，最后也達不到費用控費的效果和目的。

二、費用測算是基礎

確定各臨床科室切實可行的定額標準實施方案，科學、公平、合理、嚴謹?shù)馁M用測算是基礎。首先，醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室（以下簡稱醫(yī)保辦）要根據(jù)醫(yī)院近3年的全部患者醫(yī)療費用情況，綜合考慮醫(yī)療保險政策調整、醫(yī)院新技術和新項目的開展、患者就醫(yī)選擇、合理診療路徑等因素進行測算，剔除那些不必要的醫(yī)療費用，再作因素分析，去除因“醫(yī)保身份”而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，進而保證確定了的次均費用標準與臨床科室的實際情況相符或者相近。這樣，臨床科室才易于接受，也易于執(zhí)行。次均費用過高，容易造成醫(yī)?；鸬臑E用和浪費；次均費用過低，容易導致醫(yī)務人員過度使用目錄外藥品和資費的檢查治療等，加重患者的經(jīng)濟負擔。

再者，不能根據(jù)各臨床科室提供的數(shù)據(jù)進行簡均。按照科學、經(jīng)濟、高效的診療途徑，對費用情況進行逐項核實和“過濾”，擠出不必要的費用后，得出患者必需的費用，才能測算出次均費用額度，最后根據(jù)平均報免比，測算出該科室的人均醫(yī)保支付金額（即定額標準）。在整個測算工作當中，應充分考慮到在醫(yī)療費用剛性或醫(yī)院重點發(fā)展科室上，予以適當?shù)恼叻龀郑苊庠斐梢蜥t(yī)保定額標準測算失誤造成醫(yī)院新項目新技術的開展，進而影響醫(yī)院未來的發(fā)展。

三、引導臨床科室促自律{2}

醫(yī)療機構實現(xiàn)費用控制的各項指標，必須健全醫(yī)療質量管理體系，對臨床科室的診療路徑提出建設性意見和建議，推進疾病的診療規(guī)范和藥物臨床應用指南的建立與應用，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械等行為，控制住院總費用的不合理增長。

管理的深處就是激勵。建立醫(yī)療機構內部經(jīng)濟調節(jié)機制，保障醫(yī)院控制費用的措施落實到位，其核心內容是調控兩個“利益”之間的關系，一個是醫(yī)院的整體利益，一個是各臨床科室的利益。要建立醫(yī)院整體利益與科室利益直接相關的管理機制，通過經(jīng)濟調節(jié)杠桿，使科室必須首先維護醫(yī)院的整體利益，如果損害了醫(yī)院的整體利益，科室利益要遭受到更大的損失。

四、動態(tài)調整各臨床科室費用控制的考核指標

醫(yī)保辦制定各臨床科室的費用控制指標分配方案，要與科室診療特點、病種種類、費用水平等情況相符合。用發(fā)展的眼光看待各臨床科室的費用指標，考慮人事調整、新技術新項目的開展、醫(yī)保政策的調整和物價增長等綜合因素的影響下，醫(yī)保辦需要在實施過程中及時跟進監(jiān)控克費用控制與使用情況，并根據(jù)各臨床科室實際變化，動態(tài)調整費用控制的各項指標，確保定額付費結算辦法能得到有效落實。定期和不定期通報全院各臨床科室費用的控制和使用情況，凡控制費用不到位的，要求科室認真分析原因并限時做出整改，確因患者病情嚴重造成費用超支的，可按需調整考核指標，做到動態(tài)管理和柔性管理。

五、平均住院日是費用控制的關鍵，藥品比和耗材比是費用控制的實質

通過強化3日確診率、確保擇期手術48小時內完成、檢查24小時內出報告等措施，努力縮短平均住院日，提高床位周轉率和床單位人均結余，并通過《平均住院日獎懲考核辦法》{3}確保該項制度落地，該辦法指出“在醫(yī)院規(guī)定的平均住院日內，醫(yī)院將按（月科室收入/實際平均住院日）×縮短天數(shù)×30%，折算為科室毛收入；相反，超出醫(yī)院規(guī)定的平均住院日的，將按（月科室收入/實際平均住院日）×超出天數(shù)×50%，扣除單月科室的毛收入”，同時，控制臨床藥品二、三線藥品的使用，并對部分輔助支持藥物的應用范圍也加以限制；醫(yī)院還規(guī)定，簡單的胃部手術，禁用吻合器、縫合器等醫(yī)用貴重耗材；人工晶體控制在2000元/個以內；原則上使用價格便宜的支架和國產(chǎn)鋼板等。這些臨床干預措施，是醫(yī)院主動控制費用的具體體現(xiàn)，事實證明，這有效地降低了患者的次均住院費用，進而保障了定額付費結算辦法的有效實施。

六、保證報免比水平是醫(yī)院控制費用的另一道防線

上述“報免比”是指某臨床科室所有醫(yī)保出院患者的醫(yī)保統(tǒng)籌支付金額與總住院費用之間的比值，在一定程度上反映了該科室應用醫(yī)保目錄外項目的多少和臨床診療路徑的執(zhí)行力度情況。在額定控費標準下，報免比過低，即導致臨床科室過度使用目錄外藥品、貴重醫(yī)用耗材和自費診療項目等，加重了患者的經(jīng)濟負擔，影響該醫(yī)療機構在整個醫(yī)療市場上的醫(yī)保競爭力；相反，在額定控費標準下，報免比不斷提高，即各臨床科室有意識的通過規(guī)范執(zhí)行疾病臨床路徑，合理檢查、合理治療和合理用藥，不斷創(chuàng)新醫(yī)療技術和護理手段、提高床位周轉率和縮短平均住院日，實現(xiàn)良性循環(huán)，進而擴大醫(yī)療機構的社會效益。因此報免比的高低在醫(yī)保辦的控費過程中具有重要的實際意義。

七、醫(yī)院的發(fā)展是提高醫(yī)?？冃Ч芾硭降母?/p>

在定額付費模式下，醫(yī)院提高醫(yī)?？冃Ч芾硭?，需要充足的病源，也需要規(guī)范的醫(yī)療臨床路徑，還需要專業(yè)的管理人才和信息化管理手段，因此醫(yī)院的發(fā)展是根本，是源泉?！扒蓩D難為無米之炊”，沒有醫(yī)院的發(fā)展，就如同無源之水，醫(yī)?？冃Ч芾硪矊o從談起。定點醫(yī)療機構需要不斷地開拓醫(yī)療市場，多措并舉促進并改善醫(yī)療服務水平和就醫(yī)流程與環(huán)境，引進人才，積極創(chuàng)新醫(yī)療技術和提高醫(yī)療質量，貫徹落實科學發(fā)展觀，解放思想，深化醫(yī)院改革，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。

八、積極與上級醫(yī)保管理機構加強溝通，提高人均定額結算標準

隨著醫(yī)療技術和醫(yī)療手段的不斷創(chuàng)新，專科特色不斷地增強增多，醫(yī)院就診患者的分布結構不斷地發(fā)生變化，醫(yī)療市場的供給和需求也日新月異。因此定點醫(yī)療機構要積極與上級醫(yī)保管理機構加強溝通，把醫(yī)院的情況進行如實匯報，同時上級醫(yī)保管理機構也不能用一成不變的眼光看待醫(yī)療市場的發(fā)展，而是要考慮醫(yī)療市場的可持續(xù)性發(fā)展，緩解醫(yī)療需求的增長和醫(yī)保資金壓力之間的壓力，在實地調查的基礎上，適時提高點醫(yī)療機構的定額結算標準。

注釋：

{1}崔佳.醫(yī)療保險定額付費方式有效性的探討.保險研究，2011（4）

{2}按人頭付費.醫(yī)保知識權威百科

{3}河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院.平均住院日獎懲考核辦法

定點醫(yī)療機構范文第5篇

    第二條  根據(jù)“就近就醫(yī)、方便管理”的原則，參保人員原則上可在單位和居住地所在區(qū)、縣的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱定點醫(yī)療機構）范圍內選擇4家個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構，其中必須有一家基層定點醫(yī)療機構，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）和廠礦、高校等對內服務的定點醫(yī)療機構。

    本區(qū)、縣沒有三級定點醫(yī)療機構的，原則上可從與本區(qū)、縣對口支援的三級定點醫(yī)療機構中確定。

    第三條  定點中醫(yī)和定點專科醫(yī)療機構，為全市參保人員的定點醫(yī)療機構，參保人員可直接到上述醫(yī)療機構就醫(yī)。

    第四條  對內服務的定點醫(yī)療機構，僅限于本單位參保人員和居住區(qū)內的參保人員選擇。

    第五條  易地安置或長期派住外地工作的參保人員，選擇個人就醫(yī)的定點醫(yī)療機構時，應填寫《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉醫(yī)院）申報審批單》，異地安置人員可選擇當?shù)匾患亦l(xiāng)級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，長期派住外地人員可選擇當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，上述人員還可同時選擇本市一家定點醫(yī)療機構。

    第六條  參保人員選擇個人就醫(yī)定點醫(yī)療機構滿1年后要求變更的，可在每年5月提交書面申請，由用人單位匯總并填寫《北京市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構登記表》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構辦理有關手續(xù)。

    第七條  參保人員就醫(yī)后，可在就診的定點醫(yī)療機構取藥，也可持加蓋定點醫(yī)療機構專用章的處方到基本醫(yī)療保險定點零售藥店購藥。

    第八條  參保人員因患急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構急診就醫(yī)或住院治療，但病情穩(wěn)定后應及時轉回本人的定點醫(yī)療機構。

    第九條  參保人員住院治療，如使用個人應自費的藥品、診療項目及服務設施的，需經(jīng)本人或家屬同意。

    第十條  參保人員因病情需市內轉診轉院時，須經(jīng)本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構副主任醫(yī)師以上人員填寫《北京市醫(yī)療保險轉診單》，由醫(yī)療機構醫(yī)療保險管理部門核準。社區(qū)衛(wèi)生服務中心可向與本單位建立雙向轉診關系的上級醫(yī)院轉診。

    參保人員因病情需要轉往外地就醫(yī)時，持個人填寫的《北京市醫(yī)療保險易地安置（外轉醫(yī)院）申報審批單》、單位證明、轉外醫(yī)院的接收證明、定點醫(yī)療機構轉診證明，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構審批。

    第十一條  參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由本人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)療機構開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《北京市醫(yī)療保險特殊病種申報審批單》，到所在區(qū)、縣醫(yī)療保險事務經(jīng)辦機構辦理有關手續(xù)。其就醫(yī)后取藥僅限在就診的定點醫(yī)療機構。

    第十二條  參保人員因公外出和探親期間，在本市行政區(qū)域外突發(fā)疾病不能回京治療的，可在當?shù)匾患铱h級（含）以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用按本市基本醫(yī)療保險有關規(guī)定審核支付。

    第十三條  定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），可為需住院治療的或經(jīng)住院治療病情穩(wěn)定需繼續(xù)連續(xù)治療的參保人員，開設治療性家庭病床。

    第十四條  參保人員應到個人選定的定點醫(yī)療機構或定點中醫(yī)、定點?？漆t(yī)療機構就醫(yī)。就醫(yī)時，需出示醫(yī)療保險就醫(yī)憑證。“就醫(yī)憑證”不得轉借。