老年醫(yī)學的原則
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老年醫(yī)學的原則范文第1篇
老年病人?；加卸喾N慢性疾病。這些病人，奔走于醫(yī)院各個?？?，每個?？漆t(yī)生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數(shù)十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經(jīng)濟負擔，甚至產(chǎn)生嚴重的副作用。這種情況下，最好找一個自己比較信賴的醫(yī)生，幫助對正在服用的所有藥物，進行一番梳理，必要時再和?？漆t(yī)生商量，調(diào)整或精簡用藥。
劉女士，79歲，獨居，由她在外地工作的女兒帶來就診。劉女士患有高血壓病、糖尿病、心力衰竭（考慮為冠心病引起）、心房纖顫、骨質(zhì)疏松癥、雙膝關節(jié)骨關節(jié)炎，她還有尿失禁、輕度健忘，經(jīng)常頭昏、心情抑郁，容易疲勞。她每個月至少要去2次醫(yī)院，奔走于各科門診。她現(xiàn)在服用12種西藥，5種中成藥。
劉女士是一個比較典型的老年病人。65歲以上的老年人中，半數(shù)以上同時患有 3種以上的慢性病。這些病人，往往奔走于醫(yī)院各個?？?，每個?？漆t(yī)生，可能都會為他（她）開出幾種藥物。到頭來，他們服用的藥物可能多達十幾種甚至數(shù)十種。這些藥物，雖然都可能“治病”，但對于病人，合并使用過多藥物，可能不但沒有好處，反而增加經(jīng)濟負擔，甚至產(chǎn)生嚴重的副作用。
合并使用多種藥物，最終效果難以預測
現(xiàn)代醫(yī)學，對大多數(shù)常見疾病，都由專家們依據(jù)科學證據(jù)，制訂了臨床診斷和治療的“指南”。例如劉女士所患的6種疾病，目前國內(nèi)均有相關的臨床診療指南。 以前為劉女士診治的各個專科醫(yī)生們，包括心血管科、內(nèi)分泌科、風濕科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生們，都是很稱職、很敬業(yè)的專家，因此他們都會根據(jù)各自的指南，為劉女士處方用藥。從治療“疾病”的角度來說，他們都有各自的“證據(jù)”，他們都相信各自開出的藥物，對劉女士所患的疾病有益。但問題是，劉女士每天服用的17種藥物，經(jīng)過復雜的吸收、代謝、相互作用以后，對劉女士這個“病人”，其總的效果如何？是能改善劉女士的生命質(zhì)量，還是能延長她的壽命，或是兩者都能，或是兩者都不能？我們能查到這方面的證據(jù)嗎？多年前，美國一位聲望卓著的老年醫(yī)學專家，Tinetti教授，就曾對類似問題，進行過深入的思考。 遺憾的是，8年過去了，我們?nèi)匀恢荒芎蚑inetti醫(yī)生當年一樣困惑。
現(xiàn)代醫(yī)學常常關注疾病而忽視病人
近幾百年來，臨床醫(yī)學由“經(jīng)驗”、“技術”或“藝術”，逐漸演化為一門日益精確的“科學”。在這個過程中，“疾病”概念的確立和明晰，起了關鍵的作用。當醫(yī)生們不再將肺結核籠統(tǒng)地稱作“虛弱”、“虛勞”、“咯血”或“肺病”，而是將其確定為一種由結核桿菌感染肺部引起的“疾病”后，才能有針對性地探索其病因，分析其病理過程，尋找其診斷和治療方法，并且對不同治療方法的效果進行比較可靠的評價。歷史上威脅人類生命的大多數(shù)疾病，由此而得以被征服，人類的壽命得以顯著延長。“疾病”成為現(xiàn)代醫(yī)學的核心概念，臨床醫(yī)學各科的教育和訓練，幾乎都是以“疾病”為綱目開展。醫(yī)生們的關注點，常常不是某個病人，而是某種疾病。
從流行病學的角度來說，“疾病”是一個很實用的概念，容易計算、分類、統(tǒng)計、分析；從臨床醫(yī)生，特別是?？漆t(yī)生們的角度來說，“疾病”是一個很方便的概念，是他們?nèi)粘９ぷ鞯钠瘘c和終點，他們篩查、尋找、診斷出疾病，依據(jù)指南、常規(guī)和教科書治療疾病，最后在出院小結或死亡證明上填上一種或幾種疾病。但對于許多病人，特別是像劉女士這樣被貼上多種疾病標簽的老年病人來說，“疾病”的用途恐怕要大打折扣。劉女士更關心的，是她感受到的種種不適以及她的功能狀態(tài)。患有和劉女士同樣6種疾病的老人，有的可能長年臥床不起，有的卻可以在大學里勝任教授工作。而且，劉女士的頭昏、氣短、疲勞、抑郁、尿失禁，是哪一種疾病引起？哪幾種疾病引起？和她服用的這些藥物有沒有關系？對這些問題，還涉及現(xiàn)代老年醫(yī)學的理念。
現(xiàn)代老年醫(yī)學的核心是改善病人的生活質(zhì)量
一般認為，現(xiàn)代老年醫(yī)學創(chuàng)立于1914 年。近100年來，老年醫(yī)學在歐美國家已形成了一個較完整的學科?，F(xiàn)代老年醫(yī)學的一個鮮明的特征，是其對病人診療中的“整體性”和“綜合性”原則。老年醫(yī)學更關注患者整體健康需要和患者本人的意愿，綜合考慮患者生理機能和多種急慢病的相互影響，權衡各種診療措施的預期效應和不良反應，協(xié)調(diào)各?？坪蛠唽？频臅\意見，從而避免“ 單病診療”的弊病。現(xiàn)代老年醫(yī)學也更關注患者的心理和情感，強調(diào)功能評估和康復活動。對老年人而言，醫(yī)療保健最主要的目標常常不是治愈疾病或延長生命，而是維持、改善生活質(zhì)量和生理功能。遺憾的是，我國的老年醫(yī)學還基本停留在以單個器官系統(tǒng)為中心的單純疾病診治的傳統(tǒng)亞專科模式，缺乏現(xiàn)代老年醫(yī)學知識理念。即使各大醫(yī)院的老年科醫(yī)務人員，也缺乏或基本未經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的老年醫(yī)學?？朴柧殻裎覈袩o老年醫(yī)學專科醫(yī)生認證制度。在現(xiàn)階段和相當一段時期內(nèi)，像劉女士這樣的病人，不太可能得到老年醫(yī)學專科醫(yī)生的診治。本世紀初，即有多位醫(yī)學專家，呼吁在我國大型綜合性醫(yī)院設立普通內(nèi)科，培養(yǎng)“通科醫(yī)生”，可惜亦未得到普遍重視。好在近些年來，我國政府和醫(yī)學界，正在日益重視全科醫(yī)學體系建設和全科醫(yī)生的培養(yǎng)。像劉女士這樣的病人，今后可望得到一個全科醫(yī)生的幫助。全科醫(yī)療的一個顯著特點，是與病人及其家屬建立良好的溝通，在臨床診療中充分考慮、尊重病人的意愿。
治療疾病應充分考慮病人的意愿
傳統(tǒng)的醫(yī)患關系中，通常以醫(yī)生為主導，即所謂“家長主義”。自20世紀60年代起，“病人權利”運動在歐美國家勃興，“知情同意”和“病人自”逐漸成為當代生命倫理學中最有影響的觀念，其核心思想是指在醫(yī)療實踐和科學研究中應以病人為中心、充分尊重病人的自主選擇、以病人的同意為主導。近30年來，“知情同意”原則已納入我國相關醫(yī)療法規(guī)，但主要被理解為“醫(yī)療機構行手術、特殊檢查或特殊治療， 必須征得患者同意， 并應當取得其家屬或者關系人的同意并簽字”。實際上，一般的日常診療中，也應盡可能得到病人的知情同意，這不但是職業(yè)精神的體現(xiàn)，還可密切醫(yī)患關系，提高病人對治療的依從性。
另外，從為患者服務的角度來說，醫(yī)療的目的，主要可概括為兩個方面：其一為提高生命質(zhì)量；其二為延長壽命（增加生命數(shù)量）。理想的醫(yī)療是二者兼顧，但實際上兩者常有沖突。30年前，Mcneil等即以喉癌治療為例進行過探討。處于3期的喉癌病人，若行手術治療，其3年生存率約60%，但病人都會因此失去說話功能；若采用放射治療，雖可保留說話功能，但3年生存率降低到約30-40%。Mcneil等在健康志愿者中進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)20%的人表示寧愿接受放射治療。也就是說，相當部分的病人，在選擇治療時，寧愿冒縮短生命的風險，換取生命的質(zhì)量。一個優(yōu)秀的醫(yī)生，選擇治療方法時，應充分考慮病人本人的意愿。當然，病人的意愿，還和文化傳統(tǒng)、、風俗習慣、職業(yè)性質(zhì)、社會地位、經(jīng)濟狀況、就醫(yī)條件諸多因素有關，醫(yī)生在臨床診斷和治療中，都應予以考慮。
我為劉女士調(diào)整藥物的過程
我為劉女士進行藥物調(diào)整時，和劉女士本人及她的女兒，進行了坦誠的討論。討論的內(nèi)容，涉及到劉女士病情的嚴重程度、劉女士使用的各種藥物的作用和副作用，劉女士本人的意愿，劉女士女兒的意愿，以及她們的經(jīng)濟條件等。
劉女士目前長期服用的藥物有：降壓藥硝苯地平緩釋片和頡沙坦片；降糖藥二甲雙胍緩釋片、格列齊特片和阿卡波糖片；治療心力衰竭藥地高辛片、倍他樂克片和氫氯噻嗪片；抗血小板藥阿司匹林片和氯吡格雷片；治療骨質(zhì)疏松的維生素D鈣片和阿侖膦酸鈉片；以及5種“活血化瘀”、“補心益氣”、“溫陽補腎”和“通絡止痛”的中成藥。她還間斷服用“止痛藥”和“安眠藥”。劉女士每月退休金1500來元，她雖然有醫(yī)保，但每月需自付藥費六、七百元，要靠經(jīng)濟并不寬裕的女兒補貼，劉女士為此感到很自責。而劉女士的女兒表示，只要對劉女士的病情有益，愿意花這些錢；劉女士最大的愿望是生活能自理，不要給女兒添麻煩，否則活著也沒什么意義，她女兒則最希望母親能盡可能多活幾年。劉女士認為對她生活造成最大影響的問題，是反復加重的膝關節(jié)疼痛。
老年醫(yī)學的原則范文第2篇
【摘要】 目的觀察老年急性冠脈綜合征(ACS)患者血漿血小板活化指標P選擇素(CD62p)、糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa、纖維蛋白原(FIB-C)和血管內(nèi)炎癥指標高敏C反應蛋白(hs-CRP)的變化及其臨床意義。方法100例ACS患者晨起空腹抽肘靜脈血用流式細胞儀檢測定血清CD62p和GPⅡb/Ⅲa受體復合物的表達水平;用散射比濁法測定血漿FIB-C的水平;用乳膠免疫增強比濁法試劑盒測定血清hs-CRP的水平。選擇健康體檢者40例和穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者50例進行對照。結果ACS患者中不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)組血漿CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP的表達水平均明顯高于健康對照組(均P
【關鍵詞】 急性冠脈綜合征;老年人;血小板活化;炎癥反應
急性冠狀動脈綜合征(ACS)是由于冠狀動脈粥樣斑塊破裂所導致的一組臨床綜合征，死亡率和致殘率極高，尤其老年ACS患者因年齡較大、并發(fā)癥較多，其臨床危險性也較年輕患者增高。ACS病理基礎是易損斑塊的破裂和血栓的形成，血小板活化和炎癥反應機制在介導動脈粥樣硬化形成、發(fā)展的各個時期中發(fā)揮了主要作用。P選擇素(CD62p)和糖蛋白(glucose protein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體復合物均為活化血小板膜糖蛋白，是反映血小板活化的特征性標志物〔1，2〕。纖維蛋白原(FIB-C)是血栓性心血管疾病的獨立危險因素〔3〕。高敏C反應蛋白(hs-CRP)被認為是預測ACS冠脈事件較敏感的炎癥指標〔4〕。CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP與ACS不同的病變類型、不同病變程度的關系已有部分文獻報道〔1，2，4〕。本文探討ACS不同病變情況上述指標的變化，旨在進一步明確上述指標與ACS的關系，為冠心病的臨床診斷和治療以及預后判斷提供理論依據(jù)。
1對象與方法
1.1病例選擇按2000年9月歐洲心臟病協(xié)會制定的ACS診斷標準〔5〕，選擇我院心內(nèi)科2007年1月至2008年10月收治的冠心病患者150例，其中ACS患者100例，穩(wěn)定型心絞痛(SAP)50例，并經(jīng)冠狀動脈造影證實。排除心力衰竭，慢性阻塞性肺
病，嚴重瓣膜性心臟病，嚴重肝、腎功能不全，甲狀腺疾病，嚴重血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤。ACS患者中男62例，女38例，年齡60～75〔平均(68.1±5.7)〕歲，病程1～11年，平均(5.2±2.5)年;包括急性心肌梗死(AMI)35例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)65例。SAP患者50例，其中男30例，女20例，年齡60～73〔平均(66.5±4.8)〕歲;病程1～13年，平均(4.9±2.2)年。各組患者在性別、年齡、血壓、血糖、血脂及病程均無顯著差異，具有可比性。選擇本院同期門診或住院年齡、性別相當?shù)慕】刁w檢者40例作為健康對照組，其血壓、血脂、血糖、肝功能、腎功能、X線胸片、心電圖等檢查均正常，其中男23名，女17名，平均年齡(65.5±5.3)歲。與ACS患者的性別、年齡構成比較差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。
1.2方法
1.2.1冠脈造影方法與評價采用seldinger穿刺法，選用2位有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)生判斷，冠狀動脈病變以血管直徑狹窄≥50%為陽性，ACS患者中檢出單支病變19例，雙支病變25例，多支病變21例，急性血管閉塞35例。
1.2.2觀察項目和檢測方法所有ACS患者及對照組入院后次日清晨或急診介入治療之前采集空腹肘靜脈血標本2 ml，離心后測定CD62p、hs-CRP、FIB-C及血糖。
1.3統(tǒng)計學處理用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用x±s表示，兩組之間比較采用t檢驗，3組以上比較采用方差分析。
2結果
2.1ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的變化SAP患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平高于健康對照組(P0.05);UAP組患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于對照組(均P
2.2ACS患者血清血小板活化和炎癥指標的水平與冠脈病變程度的關系AMI組高于UAP組的三支病變組(均P
2.3ACS血糖水平與血清血小板活化和炎癥指標的關系ACS患者70%合并糖尿病或糖耐量異常，ACS合并糖尿病或糖耐量異常的患者血清CD62p、GPⅡb/Ⅲa、 FIB-C和hs-CRP水平均明顯高于血糖正常的ACS組(P
3討論
血小板活化因子CD62p、GPⅡb/Ⅲa、FIB-C和炎癥因子hs-CRP分別在ACS中的變化及其意義已有文獻報道 〔1~4〕，但是對以上四個指標聯(lián)合檢測在ACS患者中的意義尚未見報道。本研究結果表明，ACS患者同時存在血小板活化鏈和炎癥因子的激活，即ACS患者冠脈內(nèi)斑塊為易損斑塊，斑塊破裂后細胞膜脫顆粒產(chǎn)生大量血小板膜糖蛋白(即 CD62p)，最終通過血小板GPⅡb/Ⅲa受體結合誘導血小板聚集、黏附和釋放反應，而FIB-C和免疫炎癥因子hs-CRP參與其作用的環(huán)節(jié)。另外，血小板活化因子及炎癥標志物血清濃度與冠脈病變程度密切相關，其血清濃度越高，血管病變越嚴重，冠脈內(nèi)斑塊越不穩(wěn)定，越容易破裂導致血管閉塞的可能，這為臨床上對ACS患者聯(lián)合抗血小板和抗炎癥治療提供理論依據(jù)。糖尿病是冠心病的等危癥，血糖水平與動脈硬化程度有關，糖尿病患者冠脈造影也顯示大多數(shù)存在多支病變和復雜病變，其預后較差。本研究結果提示ACS合并高血糖狀態(tài)更容易激活血小板和炎癥反應，這可能是高血糖容易引起心血管事件的重要原因。因此，對以上生物標志物濃度的監(jiān)測有利于ACS患者冠脈內(nèi)斑塊的穩(wěn)定程度及預后的判斷，對冠心病的危險分層和臨床治療有重要的價值。
參考文獻
1王傳新，盧振擇，楊曉靜，等.冠心病患者治療前后血小板活化指標CD62P及GPⅡb/Ⅲa的檢測及臨床意義〔J〕.臨床檢驗雜志，2004;22(2)：135-6.
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3孫紅疆，黃成林，史明娟，等.高敏C反應蛋白、纖維蛋白原與冠狀動脈病變程度、冠心病類型的關系〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2006;13(8)：1350-1.
老年醫(yī)學的原則范文第3篇
1老年長期照護的定義
傳統(tǒng)的長期照護是指在持續(xù)一段時期內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供的一系列健康護理、個人照料和社會服務項目。照護的目的是為了提高受照護者的生活質(zhì)量而不是解決特定的醫(yī)療問題,是為了滿足不能生活自理者的基本需要而不是特殊需求。老年長期照護是指專門針對老年這一特定的人群,主要是為由于衰老和疾病導致的心理、生理和社會功能障礙引起的生活自理能力不全所提出的心理呵護、慢病康復、生活照料和社會服務,以滿足失能或部分失能老年人對健康保健和日常生活的需求[6]。
2老年長期照護服務的特點
老年長期照護不同于老年急性疾病照護,老年急性疾病照護是在現(xiàn)代醫(yī)院環(huán)境下完成,是以某一特定疾病診斷、治療和康復為導向,由?？漆t(yī)師和專業(yè)化護理人員組成的團隊完成。資源消耗大,醫(yī)療技術操作性強,專業(yè)化程度和所需要的設施設備要求相對較高,已經(jīng)形成較為完善的系統(tǒng)醫(yī)療、護理理論和較為成熟的實踐與管理模式。歐美發(fā)達國家老年因急性疾病或慢性疾病急性發(fā)作平均住院時間為1周左右?，F(xiàn)代老年長期照護與老年急性疾病診斷與治療不同。首先照護實施的環(huán)境不同,老年人長期照護的實施環(huán)境是在老年人家庭和老年長期照護機構,老年長期照護是一個連續(xù)過程,與醫(yī)院醫(yī)療照護相銜接;其次照護的內(nèi)容不同,包括慢性疾病的康復與管理、生活照料、心理關愛、姑息治療和臨終關懷等;再則照護組織形式上與醫(yī)院不同,通常是由專業(yè)的老年病醫(yī)師、康復醫(yī)師、老年護理人員、老年照護協(xié)調(diào)與管理者共同組成的團隊;此外老年照護的實施程序不同于急性疾病的醫(yī)療護理,更注重于老年的綜合評估和脆弱性評估[7-8]。關注重點:老年人健康缺陷導致的功能障礙對生存能力的影響,明確保持和改善老年人生活質(zhì)量所應提供的需求,針對需求所能提供的有效與安全的服務。照護時間較長,可以數(shù)年,甚至是直到去世[9]。
3老年長期照護的原則
盡管老年長期照護的定義和模式還存在爭議,但國際社會關于老年長期照護的原則基本形成共識,概括起來包括以照護對象為中心,對老年人實施個性化評估,理解和確認老年人的需求,與老年人及其家庭成員共同協(xié)商,為老年人提供有目標、有計劃、有針對性、標準化和可持續(xù)照護[10]。為老年人提供良好的生活和照護環(huán)境,包括照護者積極的態(tài)度、物質(zhì)保障和組織支持,使老年人感到有期望和能實現(xiàn)。尊重老年人對照護的選擇權利,維護老年人的尊嚴,保護老年人的隱私。建立公平與公正,確保老年人與其他人一樣享有同樣的服務。依據(jù)老年人的家庭實際情況,用科學的態(tài)度,先進的知識和精湛的技術為老年人實施最佳的醫(yī)療和照護干預。積極開展循證醫(yī)學研究,不斷創(chuàng)新和發(fā)展照護理論和實踐,通過持續(xù)教育和研究不斷提高照護人員的知識、技術和能力。多學科合作,相互尊重,共同完成老年人的照護需求和實現(xiàn)照護目標。同時還要充分照顧到不同的經(jīng)濟、文化、民族和宗教背景?？傊?老年照護強調(diào)的是從心理、生物和社會醫(yī)學角度,全方位促進老年人健康,預防和控制由急、慢性疾病引起的殘疾,發(fā)揮老年人的日常生活參與和自理能力,在特定的條件下最大限度實現(xiàn)老年機體的最佳功能,讓老年人有尊嚴的度過生命的最后階段。
4國外老年長期照護的模式
日本是亞洲關注和研究老年照護最早的國家之一,日本老年長期照護起步于30多年前,建立了一整套完善的老年長期照護(介護)體系:(1)職業(yè)化照護工作機構;(2)專業(yè)化標準化照護人才教育,包括醫(yī)師、護士、介護士、營養(yǎng)師、理療師、義肢裝具士等;(3)建立了規(guī)范的流程、標準和質(zhì)量控制體系,照護的等級按需求分為6級;(4)有系統(tǒng)的法律保障和保險制度[11]。美國老年照護采用的是全方位老年服務模式:通過多學科成員組成的照護協(xié)作組提供服務,包括內(nèi)科醫(yī)師、照護實踐醫(yī)師、注冊護士、助理護士、健康助理、社會工作者、生理康復治療師、生活技能康復治療師、語言康復治療師、藥劑師、營養(yǎng)師、牧師、司機及其他后勤人員[12-14]。他們共同評估服務對象的需求,制定出個體照護計劃,并以此提供全方位的醫(yī)療、照護、康復以及情感支持和相關社會服務。與之相配的有較完善的老年醫(yī)學和老年照護學教育體系,強有力的保障了老年照護質(zhì)量和教學研究水平。意大利老年照護服務是世界上開展較早的國家之一。由醫(yī)師、康復師、照護人員、社會-心理工作者組成的老年服務團隊,定期對社區(qū)老年進行綜合健康和脆弱性評估,并將全部資料實行計算機網(wǎng)絡管理,根據(jù)老年人生活自理情況決定實施居家還是進入老年長期照料機構。進入長期照料機構的老年人,定期老年綜合評估和老年脆弱評估已經(jīng)成為常態(tài)化服務項目,依據(jù)評估的結果提供服務,并且對服務項目和強度實施量化管理,合理配置服務資源。規(guī)定每個老年人每周最低照護時間為901min,其中醫(yī)師、護士、社會心理輔導員和養(yǎng)老照護員所提供的服務時間都有相對明確的標準。老年長期照料機構的從業(yè)人員均需經(jīng)過規(guī)范的老年醫(yī)療、照護和心理等相關的專業(yè)教育,并獲得資質(zhì)證書。以專業(yè)護理人員為例,護士須接受3年的本科教育,然后通過一級進修,即老年照護專業(yè)進修才能從事老年照護協(xié)調(diào)員工作,包括策劃、運行、組織、指導、評估和監(jiān)督。照護協(xié)調(diào)員通過二級進修獲得老年照護碩士學位后才能勝任老年照護院護士長職務(相當于綜合醫(yī)院的業(yè)務副院長),護士長組織協(xié)調(diào)全面工作,負責人力資源的管理,根據(jù)入住老年人類型采取特定的組織形式,展開工作,監(jiān)督照護質(zhì)量。
5國內(nèi)老年長期照護與管理現(xiàn)狀
中國的老年照護由于受傳統(tǒng)文化影響,早期主要是由家庭子女照護,而無子女、無依靠和無勞動能力的老年人則在政府辦的養(yǎng)老院或福利院受照護,這些照護基本是一般的生活照護,滿足于溫飽和日常生活輔助。近30年來,由于中國工業(yè)化的進程加速、計劃生育人口政策以及全球經(jīng)濟一體化和生存競爭壓力加大等因素影響;一方面家庭結構發(fā)生了明顯變化,獨身子女家庭逐漸增加,空巢老年人增多,依靠子女照護的老年人迅速減少。另一方面隨著經(jīng)濟的發(fā)展,社會福利的提高和健康科學的進步,老年照護的內(nèi)涵發(fā)生了根本性的轉變,老年人對心理滿足、疾病的治療、社會依賴和歸屬感以及和生活質(zhì)量不斷改善的訴求越來越高。盡管不同形式的養(yǎng)老院、敬老院、福利院和老年人公寓為老年增加了新的選擇,社區(qū)服務組織和家政服務人員對居家老年人的支持彌補了少子女和空巢老年人部分的需求,然而,由于我國老年長期照護管理體制的缺陷,相關教育和理論研究的滯后,無論是老年照護社會管理者還是從事照護的人員,對老年照護的認識還存在許多誤區(qū),認為老年照護就是生活照顧,不需要專業(yè)知識和技能,或?qū)⒗夏暾兆o與老年病護理相提并論,缺乏現(xiàn)代意義上的照護與管理理念和完善的社會保障機制。區(qū)域性差別較大,照護模式和管理水平參差不齊,缺乏統(tǒng)一的標準和質(zhì)量控制體系。長期照護機構數(shù)量不足,發(fā)達國家入住長期照護機構的老年人占5%~7%,而國內(nèi)即便在北京、上海這樣的大城市也不到3%。管理和服務水平不高,缺少成熟的服務模式、規(guī)范的服務流程和質(zhì)量控制標準,隨意性較大。照護人力資源嚴重不足,按國際標準估算,我國大約需要專業(yè)老年照護人員220萬人,而國內(nèi)從事照護工作人員僅100萬左右,與實際需要相差甚遠。老年高級照護教育啟動較晚,高水平的老年照護教師嚴重缺乏,課程設置不合理;由于課時少,教學水平有限,學生只能粗淺地了解老年照護的知識,不能全面系統(tǒng)地掌握老年照護所必需的理論和技能。老年照護的高級管理與照護人才極度匱乏,研究水平低下[15]。
老年醫(yī)學的原則范文第4篇
關鍵詞：慢性?。滑F(xiàn)狀；原因；危害；建議
慢性病不是特指某種疾病，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，往往需要長期治療、護理及特殊康復訓練。
我所現(xiàn)健在老干部59名，年齡為82～94歲，平均年齡86.9歲，依照年代年齡劃分，他們都屬于老年人；生理機能減退及心理因素的長期積累最終形成疾病形態(tài)的損害，他們成了慢性病的高發(fā)人群。
1 現(xiàn)狀
聯(lián)合用藥在某些疾病是可取的甚至是必須的，《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識》（2011版）就強調(diào)[2]老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標；但對于冠心病、腦梗塞后遺癥等慢性病，輔的活血類用重復用藥現(xiàn)象嚴重。
我所現(xiàn)有遺孀81戶，合計共138戶（其中有2戶為雙軍人），其中購買并且正在使用無藥準字標志的保健品的有98戶，比例達到71.01%；每次購買金額最多達到2萬元。大多數(shù)商品成份不清、作用不明，功效被片面夸大。我所曾發(fā)生過1例老干部因自行服用該類商品后，出現(xiàn)意識喪失的嚴重低血糖反應。保健品逐漸占據(jù)了治療的主導地位，與正規(guī)治療的必須藥物主次不分。
1.3依從性差：用藥依從性（drug compliance，medication compliance）是指"患者遵從醫(yī)囑或治療建議的程度"。老干部的疾病復雜、合并癥多，聯(lián)合用藥普遍，且他們的認知、辨別、記憶能力均有所下降，治療方案的復雜是影響依從性的主要因素。
我所實行的是每月送藥上門服務，除了住院之外的口服藥物過程都是在家中完成的，大多數(shù)老人是獨居，子女疏于照顧，不能很好的輔助老人完成服藥，這就極易發(fā)生用藥不當問題，容易造成悲觀、消極情緒，不利于他們堅定治療信心。
2原因
2.1心理期望值高：離休干部屬于老年人群中的特殊群體，上級對"兩高期"老干部保健要求的不斷提高，軍地可利用的優(yōu)越的醫(yī)療資源不斷豐富，這就增強了老干部醫(yī)療優(yōu)越感、治愈疾病的信心，對延長壽命的心理期待也隨之增強。
2.2追求新、貴藥：新藥的推出代表了醫(yī)學的發(fā)展進步，但對個體疾病而言沒有必然的聯(lián)系，許多價廉的經(jīng)典藥物是經(jīng)受了臨床檢驗并被證明行之有效的。藥品作為一種特殊的商品，其價格是由多方面因素決定的，與藥效并不成正比關系。
2.3藥物調(diào)整不規(guī)范：市場上同類型的藥物選擇面很廣，同一種藥物，廠家、商品名、劑量、劑型、包裝、是否進口都可能有差異。同樣是高血壓藥，對每個人的敏感程度有差異，服藥后短期內(nèi)不見效或未達到心理標準，就急于換藥，完全違背用藥調(diào)整原則。根據(jù)藥效動力學，藥量的增加達到最大效能后，再增加劑量，藥物效應也不會增加，增加的只是副作用。
2.4監(jiān)管不到位：現(xiàn)在醫(yī)院對于疾病的診療十分注重?？茖２。捎诓∏樾枰?，老干部常需多方會診，醫(yī)療的連續(xù)性得不到保障，診療意見不完全統(tǒng)一。我們?nèi)绻荒芗皶r發(fā)現(xiàn)一些不合理的用藥，不能恰當?shù)娜∩岵⒓皶r調(diào)整，就必然導致用藥情況人為的復雜化。
3危害
3.1導致醫(yī)療副作用 年齡的增長導致生理條件發(fā)生變化，這會改變藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄。多重用藥加重肝臟負擔，腎功能不全導致藥物及其代謝物清除率下降。據(jù)報道約1/3使用5種以上藥物的老年患者每年都會發(fā)生藥物間不良反應。
3.2浪費了醫(yī)療資源，增加了醫(yī)療費用根據(jù)我所2011～2013年逐日藥品消耗統(tǒng)計，有1種慢性疾病的老干部藥費支出為4156.8元/年，患2種的為5724.90元/年，而≥3種的達17962.55元/年。單純根據(jù)患病的數(shù)量合計計算，患有≥3種慢性病的老干部花掉了整個藥費開支用的91.37%。
4建議
4.1加強用藥知識宣傳 用藥的亂象很多來源于對用藥的安全性認識不夠。通過教育提高老干部的認知水平，調(diào)整用藥心態(tài)，指導他們正確區(qū)分保健品、藥品，明確主次關系，不輕信廣告宣傳，不濫用偏方、秘方，合理使用保健滋補品。用藥知識的宣傳要以簡單通俗易懂的語言表達，力求能讓各年齡段的老年患者理解，并要建立定期隨訪制度。
醫(yī)生可以參照《老年人潛在不適當用藥Beers標準》，重點對一些藥物的禁忌癥、藥物搭配等方面講透；及時糾正服藥方式、時間上的錯誤：如阿卡波糖在吃第一口飯時嚼服，這樣才能最好抑制糖苷酶，延緩碳水化合物的分解；很多人迷信中藥、中成藥沒有副作用，文獻中也有大劑量吃中藥后出現(xiàn)高鉀血癥，引起嚴重心臟不良反應。
4.2提高用藥依從性 研究表明良好的用藥依從性是提高老年慢性患者治療率并在此基礎上逐步提高控制率的有效方法。提高患者的用藥依從性，可以最大程度地發(fā)揮藥物的治療作用，減少并發(fā)癥，從而合理有效地使用有限的醫(yī)藥資源，減少藥物浪費。提高依從性是除了傳統(tǒng)的醫(yī)療保健服務和隨訪干預措施以外探討完善以健康促進為主要手段的多方面、多層次的慢性病干預體系的新要求。比如可以用排藥法幫助服藥[3]：這主要是針病情穩(wěn)定，我們?yōu)槔细刹堪l(fā)放了專用的排藥盒，標記清楚服用時間早、中、晚，將需要服用的藥物擺放在站立的小格中，服用完畢后，將小藥格推到，表示已經(jīng)服用了。
4.3豐富保健內(nèi)容 根據(jù)澳大利亞藥學會（Pharmaceutical Society of Australia，PSA）的老年人用藥指南[4]，若遵循以下步驟用藥，將會提高老年人的治療效果和生活質(zhì)量，減少不良反應風險。在使用一種新的藥物前，健康護理人員需要提出的基本問題依次是：用藥是否必需？正在接受治療的病癥是不是正常老化的一種表現(xiàn)或某藥的不良反應？如果合適，是否有非藥物治療手段供考慮或嘗試？藥物治療的益處是否大于風險？
4.3.1建議建立慢性病人藥歷[5]藥歷類似病歷，是專門用來客觀記錄患者用藥史的，這就為個體化藥物治療提供重要依據(jù)。慢性病治療過程中可根據(jù)病情轉歸及時調(diào)整，藥歷書寫可防止藥物相互作用，還可監(jiān)測藥物的不良反應，對藥物安全性、合理性進行綜合評價。
4.3.2建議建立個人家庭服藥卡式樣
建立個人服藥卡用并教會老干部正確填寫、使用。將他們所服的全部藥物連同卡片一起放在一個固定容器內(nèi)，容器置于醒目位置，便于提醒服用，并指導每次服用后在卡片上填寫上服藥時間。
4.3.3建議使用ADE（藥物不良事件）記分卡提高用藥安全性2013年9月，在線發(fā)表在《Br J Clin Pharmacol》的一項研究表明，應用ADE記分卡可以有效提高用藥的安全性。雖然該評估表未明其未顯著減少ADE發(fā)生率，但ADE記分卡可以改善專業(yè)人員對ADE相關問題的認知，參與的醫(yī)生、護士和藥師均認為它有助于改善患者安全并減少ADE發(fā)生率。
4.4加強醫(yī)務人員管理 基層干休所大多缺少專業(yè)藥師，臨床醫(yī)生應該充分認識到合理減少用藥的重要性和必要性，除急癥或器質(zhì)性病變之外一般都應盡量少用藥物，一般合用藥物應控制在3～4種；非藥物治療，可減少混合用藥的機會：如物理療法或身體鍛煉對肌肉骨骼疾病是有效的，并且沒有長期使用非甾體抗炎藥的毒性；放松療法和認知行為治療能有效地控制焦慮癥，并且能夠替代抗焦慮藥；生活方式的改變有助于患者降低血壓和膽固醇，而且可能不再需要抗高血壓藥和降脂藥[6]。
多數(shù)老年慢性病人都聯(lián)合用藥治療，除西藥外還會有中成藥、中藥飲片等，藥理藥效機制復雜、各不相同。應用時要遵循的是避免配伍禁忌，減少不良反應，提高用藥效果。
總體來說，老年人所需的藥物劑量較小，特別是一些治療窗較窄的藥物尤其需要重視，生理的多樣性要求按個體反應調(diào)整給藥方案，并及時重新評估。
5結論
干休所離休老干部是全社會的寶貴財富，如何讓他們安度晚年，身心健康最重要。隨著全社會老齡化社會的到來，針對慢性病的發(fā)生規(guī)律，衛(wèi)生部等部門已經(jīng)著手"上海長風研究"等較大規(guī)模的慢性病規(guī)律的跟蹤調(diào)查。作為干休所的保健醫(yī)生，我們?nèi)沃氐肋h，一方面立足自我，通過完善豐富自身的保健內(nèi)容，使老干部從中受益；另一方面，要與時俱進，關注前沿性的研究成果，借鑒可靠的循證醫(yī)學證據(jù)和政府決策依據(jù)，為老干部提供更加充實的服務。
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老年醫(yī)學的原則范文第5篇
【關鍵詞】 老年人；脂肪肝；基礎研究；預防治療；綜述
Abstract：From two aspects of modern medicine and TCM，the article discussed the pathogeny and pathogenesis of fatty liver of aged people deeply，expounded the ways of preventing and treating fatty liver of people from pathogeny aspect and latest progress in treating it with drugs.
Key words：aged people；fatty liver；basic research；preventive treatment；summarization
脂肪肝是各種因素導致肝細胞內(nèi)脂質(zhì)積聚超過肝濕重的5％或5％以上的肝細胞在光鏡下可見脂肪小滴。目前西藥治療脂肪肝大致分為降血脂類藥物和護肝去脂藥兩類，但缺乏理想的針對性治療藥物，且停藥后常會反彈，影響療效。中醫(yī)中藥卻因其多靶點和多向調(diào)節(jié)的治療作用，受到患者的青睞?，F(xiàn)將老年脂肪肝的診療進展綜述如下。
1 病因
1.1 現(xiàn)代醫(yī)學的研究 老年脂肪肝的高發(fā)病率，多與血糖血脂升高、胰島素抵抗、高胰島素血癥等代謝紊亂有關。有報道［3］老年人發(fā)生脂肪肝的獨立危險因素依次為嗜酒、肥胖、高TG血癥、2型糖尿病和空腹血糖升高。飲酒過多是肝內(nèi)脂肪酸合成增多，降解減少，脂肪酸酸化成TG的作用增強，合成載脂蛋白進入血液的量減少、速度減慢。但有研究認為嗜酒不是老年人脂肪肝的主要原因，故老年人主要為非酒精性脂肪肝［4］。另有研究認為胰島素抵抗及糖代謝紊亂是脂肪肝發(fā)生的重要原因，而肥胖并不是不可缺少的原因［5］。但基本可以確定肥胖、2DM、高脂血癥是老年脂肪肝的主要病因。
目前由于脂肪肝缺乏特異的臨床表現(xiàn)及血清學檢查指標，肝活檢成為其確診的金標準，但因其具有創(chuàng)傷性，尤其是老年人耐受能力較弱，故而國內(nèi)外都以B超檢查作為首選的無創(chuàng)性診斷手段［6］。其他影像學檢查，如CT由于不受腹部和結腸等含氣臟器的干擾，且能確認局灶性脂肪肝結構，因此對脂肪肝的診斷及其程度的判斷優(yōu)于B超，但費用昂貴及有放射性是其不足之處。另外，磁共振及肝動脈造影主要用于超聲及CT檢查診斷困難者，特別是局灶性脂肪肝難以與肝腫瘤鑒別［7］。
1.2 中醫(yī)的認識 根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“癥瘕、積聚、肝痞、脅痛、痰濁、肥氣、臌脹”等范疇，其病因多為過食肥甘厚味，或素體肥胖，或飲酒過度，或情志失調(diào)，或感受濕熱疫毒，或久病體虛以及食積、氣滯、疫氣等。從而引起肝失疏泄，脾失健運，濕邪內(nèi)生，痰濁內(nèi)蘊，腎精虧損，痰濁不化等；病理基礎與痰、濕、瘀、積有關，病位在肝，與脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關；大致有濕熱蘊結、肝郁氣滯、脾虛痰阻、瘀血內(nèi)結、肝腎不足等證型。認為多由酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷所致，日久導致“瘀、痰、脂、食、氣”五種積滯，從而形成脂肪肝。許氏［8］認為脂肪肝歸屬于中醫(yī)的“痰癥”，其病因多為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味或嗜酒成性，情志失調(diào)等。豐氏［9］認為多數(shù)患者形體肥胖，加上懈怠多臥，懶于運動，濁壅不行，使氣血運行不暢，致肝郁脾虛、痰濁壅塞、氣血瘀滯易形成脂肪肝?？傊?，老年脂肪肝病位在肝，與脾、腎、膽、胃有關，病機以本虛標實為主，本虛以脾腎虛為主，標實責之以氣滯、痰濕、血瘀等。老年人臟腑功能日益衰退，因此病機多以“虛”、“瘀”為主。陳氏［10］認為人到老年，腎氣漸衰、脾失健運，水谷精微多化為濕濁，沉積于肝，肝失疏泄，造成肝脾失和、痰濕阻滯、氣滯血瘀等病理改變。裴氏［11］認為年老體弱氣血虧虛，脾胃失健肝木乘侮，運化無權聚濕生濁，正虛邪戀病程綿長，肝經(jīng)受病氣郁為先。
2 治療
2.1 積極預防 從行為醫(yī)學角度來對脂肪肝作探討，則其顯然屬于生活習慣病［12］，因此早期診斷、除去病因、調(diào)節(jié)飲食、增加運動鍛煉、加強對原發(fā)病的治療實為預防和控制脂肪肝進展的重要措施。因此，嚴格的飲食控制(戒酒，合理搭配蛋白、脂肪和糖類)成為治療脂肪肝的良方。
2.2 西醫(yī)治療 由于脂肪肝發(fā)病機制尚未明確，而據(jù)此研發(fā)的西藥僅能作為輔助治療。目前應用于臨床的有：（1）抗氧化劑如維生素E、甜菜堿、還原型谷胱甘肽及其前體物質(zhì)、熊去氧膽酸、水飛薊素等；（2）趨鐵療法(即通過定期靜脈切開換血降低鐵蛋白的濃度)；（3）脂肪細胞因子如瘦素，脂聯(lián)素等；（4）改善胰島素抵抗如二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物等；（5）營養(yǎng)支持藥物如B族維生素及氨基酸制劑等；（6）其他可能作用藥物有乳酸桿菌、乳果糖、前列腺素E等［1314］。對于是否應用降血脂藥物目前仍有爭議。通常認為不伴有高脂血癥的非酒精性脂肪肝［15］，原則上不用降血脂藥物，伴有高脂血癥者在綜合治療的基礎上可用降血脂藥物，由于此類藥物可能損害肝功能，所以必要時需聯(lián)用保肝藥物，密切觀察肝功能。
2.3 中藥治療 現(xiàn)階段中藥仍然是治療脂肪肝主要的手段。辨證分型方面，早在1992年中國中醫(yī)藥學會肝病委員會就制定了脂肪肝的相應標準，即濕熱中阻，肝郁脾虛，肝腎陰虛和瘀血阻絡四型，且經(jīng)過臨床統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)以肝郁脾虛型患者較多，肝腎陰虛型和瘀血阻絡型者較少［16］。雖然有相應標準，但諸多醫(yī)家在臨床運用中，關于證型的相應論述中仍有出入。潘氏認為根據(jù)氣順則痰清，治血當先治氣等原則，采用祛瘀化濁、消導行滯、疏理解郁之法，選用莪術、郁金、萊菔子、半夏、生山楂、厚樸、枳殼、澤瀉、丹參、白蔻仁、虎杖、過路黃等藥物作為基本方。氣郁重者酌加柴胡、陳皮、香附；食積重者酌加陳皮、茯苓、枳實；脂積重者酌加木香檳榔丸加茵陳；痰濕重者酌加陳皮、茯苓、膽南星；瘀積重者酌加膈下逐瘀湯。陳氏［7］以降脂保肝湯治療老年脂肪肝34例其中顯效16例，有效10例，總有效率為76.5%。裴氏［10］以疏肝健脾法治療老年脂肪肝112例，隨機分為治療組和對照組，每組56例治療組口服疏肝健脾中藥每日1劑，對照組口服多烯康膠囊、吉非羅齊膠囊等，療程3個月，結果顯示：治療組：臨床治愈16.07%，顯效53.57%，有效21.43%，總有效率91.07%，顯著優(yōu)于對照組。對于單味中草藥抗脂肪肝的研究，總結15年來國內(nèi)有關脂肪肝的223篇報道，臨床經(jīng)驗選藥出現(xiàn)頻率最高的4味藥為：山楂、澤瀉、丹參、柴胡(>75％)，其次為首烏、郁金、半夏、陳皮、茯苓、白芍、草決明、虎杖、大黃、甘草(>45％)，再次為白術、茵陳、赤芍、當歸、枸杞子、萊菔子、荷葉(>25％)。
3 展望
綜上所述，對于防治老年脂肪肝方面近年來取得了一定進展，對其發(fā)病機理、治法、用藥方面都有了深入的認識，治療也趨于多樣化。西藥存在不同程度的毒副作用，影響其長期服用，對于老年脂肪肝在控制其發(fā)展和肝纖維化方面受到限制。中藥雖然療效明顯，但也存在不少問題：①辨證分型、診斷及療效評定標準各不相同。有必要進一步完善統(tǒng)一，且缺乏對老年脂肪肝病機特點的研究；②對于治療機制的探討及臨床治療多限于單純降脂方面，抗脂肪肝研究較少，尚需進一步探索局部與整體、原發(fā)病與繼發(fā)病以及老年脂肪肝多伴有并發(fā)癥的關系等問題；③從中醫(yī)發(fā)病機制角度的研究不夠深入，大量的研究報道多以簡單的重復驗證為主，缺乏對痰濕、瘀、虛、郁主要病理因素的實質(zhì)及其在脂肪肝形成和進展中的作用和相互聯(lián)系的深入研究。
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