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醫(yī)保在醫(yī)院管理中的重要性范文第1篇

隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，病案管理在醫(yī)院管理中的作用越來(lái)越重要，在臨床醫(yī)學(xué)當(dāng)中的重要性越發(fā)明顯。病案管理是醫(yī)院管理的一種全新發(fā)展形勢(shì)，以收集、統(tǒng)計(jì)、分析患者的病案為主，能夠起到體現(xiàn)臨床治療技術(shù)水平、醫(yī)院管理水平等信息。伴隨著病案管理的普及，醫(yī)院管理也在隨之改變。為了突出病案管理的重要性，本文詳細(xì)分析病案管理在醫(yī)院管理中的重要性。

關(guān)鍵詞：

病案管理；醫(yī)院管理；藥師；作用

0引言

近些年，醫(yī)院管理的發(fā)展逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊叩男枨蠛吞嵘R床療效為核心，將合理治療、科學(xué)用藥、經(jīng)濟(jì)治療為中心，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療技術(shù)能夠更加科學(xué)、合理。隨著病案管理的普及，醫(yī)院管理的管理方式必然會(huì)發(fā)生一定的改變。病案管理主要是指對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，也就是對(duì)病案資料的收集、整理、編號(hào)、歸檔以及使用等流程。合理的應(yīng)用病案管理，能夠顯著優(yōu)化醫(yī)院的管理水平。因此，研究病案管理在醫(yī)院管理中的重要性有著顯著意義。

1通過(guò)病案管理，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)水平

病案信息中會(huì)體現(xiàn)患者真實(shí)的臨床記錄、查房記錄、醫(yī)囑記錄、會(huì)診和手術(shù)記錄等信息，這些信息對(duì)于診斷患者的臨床療效非常好用，并且這些信息具備較高的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性[1]。通過(guò)這些信息，能夠間接體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的操作是否正確、是否規(guī)范等。例如，通過(guò)分析診斷記錄和一段時(shí)間之后療效進(jìn)展的信息分析診斷是否準(zhǔn)確、用藥是否合理等。借助病案記錄，還能夠體現(xiàn)醫(yī)院目前的醫(yī)療水平，例如通過(guò)醫(yī)囑記錄、查房記錄等，分析是否能夠?qū)颊叩男枨蠹皶r(shí)進(jìn)行處理。對(duì)此，借助定期對(duì)病案進(jìn)行管理，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行分析，制定針對(duì)性優(yōu)化策略，持續(xù)提升病案管理的質(zhì)量，設(shè)計(jì)病案管理的目的和優(yōu)化措施，能夠持續(xù)、穩(wěn)定地提升醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)水平。

2通過(guò)病案管理，開展高質(zhì)量醫(yī)院科教工作

病案能夠記錄患者接受治療的整個(gè)過(guò)程，所記錄的信息能夠體現(xiàn)疾病的診斷、治療方法的確定依據(jù)和最終療效等，這對(duì)于醫(yī)院科教工作而言是實(shí)踐性的教育資源，能夠?yàn)獒t(yī)院的實(shí)訓(xùn)培訓(xùn)工作提供參考資料，并且還能夠?yàn)獒t(yī)院的新課題研究提供理論依據(jù)[2]。例如，剛到醫(yī)院實(shí)習(xí)的學(xué)生可能并不完全清楚某個(gè)疾病的治療方式和臨床特點(diǎn)，則可以讓學(xué)生分析病案信息，讓其通過(guò)真實(shí)的臨床病案信息對(duì)疾病有客觀的認(rèn)識(shí)，從而使后續(xù)的教育工作能夠更高效。

3通過(guò)病案管理，優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)施質(zhì)量

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷創(chuàng)新和發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施也在隨之改變，新規(guī)定和舊規(guī)定修改持續(xù)不斷[3]。對(duì)此，為了確保新規(guī)定的制定和舊規(guī)定的修改能夠真正符合患者的實(shí)際情況，醫(yī)保管理部門可以定期到醫(yī)院中進(jìn)行調(diào)查、研究，在調(diào)查和研究過(guò)程中，病案便是最為重要的檢查對(duì)象，通過(guò)真實(shí)、客觀的病案，能夠直觀的發(fā)現(xiàn)目前人群中容易發(fā)生的疾病以及患者所需要的醫(yī)療保險(xiǎn)。由此可見(jiàn)，病案的記錄結(jié)果將會(huì)直接決定醫(yī)院與患者的利益，制定標(biāo)準(zhǔn)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性的病案非常重要。

4通過(guò)病案管理，利于處理醫(yī)療糾紛

就目前而言，伴隨著人們的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛越發(fā)重視，同時(shí)醫(yī)院所面臨的糾紛案件也在不斷增多[4]。病案是由醫(yī)務(wù)人員所撰寫的文件，同樣也是目前司法機(jī)關(guān)裁定醫(yī)療事故、糾紛中的權(quán)威性文件信息，病案能夠記錄患者的用藥狀況和治療的過(guò)程，為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掌握醫(yī)療用藥過(guò)程也是非常有利的。病案管理能夠記錄患者從入院到出院的整個(gè)過(guò)程，是處理醫(yī)療糾紛案件的重要依據(jù)，醫(yī)院可以通過(guò)提升病案管理的質(zhì)量，要求病案能夠詳細(xì)記錄患者的治療細(xì)節(jié)，從而提升醫(yī)院在遭遇醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故時(shí)準(zhǔn)確的劃分責(zé)任主體。由此可見(jiàn)，醫(yī)院在病案管理過(guò)程中，在確保病案管理質(zhì)量的同時(shí)，也降低了醫(yī)療糾紛所引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

5通過(guò)病案管理，完善醫(yī)院工作指標(biāo)的記錄

在醫(yī)院管理當(dāng)中，成本和開支的核算是關(guān)于經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的主要內(nèi)容。在核算的過(guò)程中，會(huì)存在非常多的信息，例如門診和醫(yī)院人數(shù)的記錄、床位的占比情況、手術(shù)的實(shí)施次數(shù)、患者的住院費(fèi)用和時(shí)間以及醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例等等。對(duì)于這些數(shù)據(jù)而言，患者的病案中都有記錄。由此可見(jiàn)，通過(guò)高質(zhì)量的病案管理，能夠讓醫(yī)院隨時(shí)隨地的掌握目前工作指標(biāo)完成情況，記錄醫(yī)院各項(xiàng)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)效率。

6通過(guò)病案管理，強(qiáng)化醫(yī)院的整體管理水平

借助提升醫(yī)院對(duì)病案管理的重視度以及提升病案管理的管理質(zhì)量，促使病案在醫(yī)院整個(gè)診療過(guò)程中體現(xiàn)相應(yīng)的作用，帶動(dòng)醫(yī)院其他層面的管理工作提升整體管理水平。借助對(duì)病案的記錄和分析，促使醫(yī)院了解當(dāng)前階段工作中所存在的一些問(wèn)題，并通過(guò)問(wèn)題發(fā)生的過(guò)程分析引發(fā)問(wèn)題的主要因素，從而提升醫(yī)院管理的整體水平和質(zhì)量。

7結(jié)語(yǔ)

綜上所述，病案管理是醫(yī)院管理中一項(xiàng)核心的管理內(nèi)容，其能夠記錄患者從入院到出院整個(gè)過(guò)程，客觀、真實(shí)的體現(xiàn)診療的全過(guò)程，是教育、探究的有利資源。我院目前每年約有22000例患者,755張床位，在建立病案管理之后，每年能夠創(chuàng)造約1萬(wàn)多份有意義的病案資源，這些病案資源無(wú)論是用于教育還是用于創(chuàng)新臨床療法都有著顯著的應(yīng)用意義。由此可見(jiàn)，病案管理在醫(yī)院管理中有著非常明顯的重要性。

作者：趙言玲 單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院

參考文獻(xiàn)

[1]范先麗.病案管理在提高基層醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要性與價(jià)值的探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(10):8-9.

[2]楊淑芬.試論電子病案對(duì)醫(yī)院病案管理發(fā)展的推動(dòng)作用研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘:連續(xù)型電子期刊,2015,34(24):87-88.

醫(yī)保在醫(yī)院管理中的重要性范文第2篇

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院管理；重要性；問(wèn)題；對(duì)策

當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，醫(yī)院要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)，則需要強(qiáng)化醫(yī)院管理，對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有資源進(jìn)行優(yōu)化配置，努力提高醫(yī)院的服務(wù)能力和水平，確保醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力的提升，以便于能夠吸引更多的病人，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的實(shí)現(xiàn)奠定良好的基礎(chǔ)。

一、醫(yī)院管理的重要性

在醫(yī)院管理工作中，需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)和職業(yè)道德的培訓(xùn)工作，使醫(yī)務(wù)人員工作的責(zé)任感增強(qiáng)，注重自身知識(shí)的更新，努力提高專業(yè)技能。能夠在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中抵制不正之風(fēng)，建立健全醫(yī)院管理制度，并確保其能夠得到有效的實(shí)施，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不良行為要嚴(yán)懲。同時(shí)醫(yī)院管理者還需要進(jìn)一步對(duì)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療投訴處理方法進(jìn)行完善，確保醫(yī)療糾紛發(fā)生率的降低。在醫(yī)院人事制度和分配制度上實(shí)施以聘用制為核心的人事制度和分配制度改革，通過(guò)定員定崗，醫(yī)務(wù)人員可以競(jìng)爭(zhēng)止崗，實(shí)行績(jī)效工資，從而有效的調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性和主動(dòng)性。另外，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)院管理，還有利于更好的將各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理政策、法規(guī)及規(guī)章制度進(jìn)行落實(shí)，能夠有效的提高醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，及時(shí)準(zhǔn)確對(duì)科室進(jìn)行核算并建立科室收支明細(xì)，更好的理順醫(yī)院的各項(xiàng)財(cái)務(wù)關(guān)系。

二、現(xiàn)代醫(yī)院管理中存在的問(wèn)題

（一）對(duì)醫(yī)院管理重視度不夠

目前很大一部分醫(yī)院都過(guò)于重視硬件設(shè)施建設(shè)，醫(yī)院自身的規(guī)模不斷擴(kuò)大，但對(duì)于醫(yī)院管理卻存在忽視，從而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部管理混亂。不僅醫(yī)務(wù)人員整體專業(yè)技術(shù)水平不高，而且職業(yè)道德素質(zhì)較差，醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理制度混亂，不按照規(guī)定的要求進(jìn)行收費(fèi)和藥價(jià)管理，給醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展帶來(lái)了較大的影響。

（二）醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱，醫(yī)療安全存在隱患

雖然我國(guó)各個(gè)醫(yī)院近年來(lái)在醫(yī)療質(zhì)量安全管理及醫(yī)療服務(wù)方面有了較大提高，但醫(yī)療質(zhì)量安全問(wèn)題仍然存在，一些醫(yī)療事故的發(fā)生引起社會(huì)強(qiáng)烈反響，這也充分說(shuō)明了部分醫(yī)院在日常管理工作中缺乏對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的重視，存在著許多安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)。如沒(méi)有仔細(xì)對(duì)病情進(jìn)行觀察，診斷治療不及時(shí)，沒(méi)有落實(shí)好危重病人交接班制度，存在不合理的檢查、用藥及治療情況，醫(yī)務(wù)人員開展診療時(shí)隨意性較強(qiáng)，過(guò)于對(duì)檢查器械的依賴，對(duì)處理管理不嚴(yán)格，存在抗生素濫用的現(xiàn)象等。這些隱患的存在，都極易導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生。

（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德履待加強(qiáng)

目前我國(guó)各醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)方面對(duì)人文素質(zhì)培養(yǎng)和行風(fēng)建設(shè)缺乏重視，這就導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)欠缺，在醫(yī)療服務(wù)工作中態(tài)度較差，與患者缺乏良好的溝通，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，不僅對(duì)醫(yī)院的形象帶來(lái)不良影響，而且還會(huì)在社會(huì)上產(chǎn)生較大的負(fù)面影響，不利于醫(yī)院的健康、持續(xù)發(fā)展。

三、提高現(xiàn)代醫(yī)院管理水平的具體對(duì)策

（一）醫(yī)院管理應(yīng)以以病人為中心

（1）提供全方位優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)工作

改變醫(yī)療服務(wù)模式，使每名患者均有相對(duì)固定的責(zé)任醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)，為所管病人提供醫(yī)學(xué)照顧、密切觀察病情，對(duì)患者開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，并提供心理支持，使醫(yī)務(wù)人員更加貼近患者，密切醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度。

（2）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，方便群眾看病就醫(yī)

重點(diǎn)抓好醫(yī)院掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、門診等窗口，從制訂方便群眾就醫(yī)的業(yè)務(wù)流程、符合病人需求的工作制度入手，采取綜合措施，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)設(shè)施，關(guān)化服務(wù)環(huán)境，方便病患就醫(yī)。

（3）實(shí)行公開透明服務(wù)，保障群眾看病就醫(yī)知情權(quán)

加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，通過(guò)多種途徑和渠道為群眾提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室布局、科室特色、專家信息和出診時(shí)間、診療流程等醫(yī)療服務(wù)信息，方便群眾就醫(yī)選擇。定期向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用信息，使群眾看病就醫(yī)明白消費(fèi)。

（二）實(shí)行人本管理，重視醫(yī)院人才隊(duì)伍的培養(yǎng)

（1）尊重人才、相信人才、理解人才、關(guān)心人才、愛(ài)護(hù)人才，多與人才交流、溝通，了解他們的實(shí)際情況，切實(shí)為他們解決實(shí)際問(wèn)題。筆者發(fā)現(xiàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)院是把醫(yī)生和病人都當(dāng)作服務(wù)人群，充分體現(xiàn)醫(yī)院的人文化關(guān)懷，并為他們創(chuàng)造一個(gè)寬松、和諧、健康的工作環(huán)境，讓他們放心、安心、盡心努力工作。

（2）實(shí)行彈性工作制。隨著工作繁J陀而緊張，很多人出現(xiàn)了“現(xiàn)代疾病綜合征”。為了緩解此種情況，醫(yī)院可推行彈性工作制，可根據(jù)自身特點(diǎn)科學(xué)設(shè)計(jì)。在醫(yī)院嚴(yán)格管理制度的前提下，彈性工作制的實(shí)施，既增加了工作、生活的豐富性、趣味性，又可以緩解緊張情緒，恢復(fù)體力，促進(jìn)健康，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增長(zhǎng)知識(shí)，還可提高工作效率。

（3）健全相適應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制和人才可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略。激勵(lì)不能僅限于有形的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，還應(yīng)大膽創(chuàng)新激勵(lì)理念，豐富激勵(lì)內(nèi)容，科學(xué)設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制如口標(biāo)管理、崗位競(jìng)爭(zhēng)浮動(dòng)工資制、利潤(rùn)分紅制、晉職晉級(jí)、升遷、住房分配等但激勵(lì)應(yīng)以制度為準(zhǔn)則，根據(jù)“人性的假設(shè)”，因人而異，因時(shí)而異，因環(huán)境而異，實(shí)施不同的激勵(lì)方式或相互兼顧，以最大化的調(diào)動(dòng)人才的積極性和創(chuàng)新精神為目的。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作，組織和管理好醫(yī)療收費(fèi)

（1）規(guī)范公示收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院需要進(jìn)一步完善醫(yī)療收費(fèi)信息系統(tǒng)，對(duì)收費(fèi)統(tǒng)一代碼管理，統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，而且收費(fèi)信息系統(tǒng)與各科室管理系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，這樣收費(fèi)信息能夠及時(shí)傳達(dá)到各個(gè)科室，以便于更好實(shí)現(xiàn)對(duì)收費(fèi)情況的監(jiān)督。對(duì)于新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目和需要調(diào)整的醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，需要在系統(tǒng)中進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。為了能夠讓患者及時(shí)了解到收費(fèi)信息，需要在窗口邊對(duì)收費(fèi)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行公示。

（2）加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)與敬業(yè)精神的培養(yǎng)。對(duì)于醫(yī)療收費(fèi)人員在其上崗前需要做好崗前培訓(xùn)工作，能夠?qū)ο嚓P(guān)制度和管理規(guī)定進(jìn)行掌握，日常工作中需要經(jīng)營(yíng)組織收費(fèi)人員進(jìn)行相關(guān)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在增強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的同時(shí)，能夠更好的對(duì)相關(guān)政策進(jìn)行解讀，努力提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)。

四、結(jié)束語(yǔ)

目前醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院面臨的競(jìng)爭(zhēng)壓力不斷增加，在這種新形勢(shì)下，醫(yī)院需要進(jìn)一步對(duì)自身的管理制度進(jìn)行完善，樹立良好的服務(wù)意識(shí)，實(shí)施人性化管理和人性化服務(wù)，有效的提高病人的滿意度，為醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

[1]舒維平.創(chuàng)新醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制之我見(jiàn)[J].財(cái)經(jīng)界（學(xué)術(shù)版），2011，11（5）.

醫(yī)保在醫(yī)院管理中的重要性范文第3篇

【關(guān)鍵詞】應(yīng)收醫(yī)療款；分類分級(jí)核算；核銷呆款

由于醫(yī)院是救死扶傷的服務(wù)行業(yè)，因而其產(chǎn)生的醫(yī)療收費(fèi)也有其特殊性。醫(yī)院要生存和發(fā)展，就必須從各個(gè)方面增加節(jié)支、加強(qiáng)管理，筆者從事經(jīng)濟(jì)核算多年，就如何加強(qiáng)醫(yī)院收費(fèi)管理的問(wèn)題，提出一些建議與同仁共勉。

醫(yī)院收費(fèi)分為醫(yī)療應(yīng)收醫(yī)療款和合理提取無(wú)法收回的壞賬準(zhǔn)備金。

1、 加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款管理的重要性

隨著藥品市場(chǎng)的開放與發(fā)展，藥品收入中的門診收入下降趨勢(shì)比較明顯。多數(shù)醫(yī)院的住院收入占總業(yè)務(wù)收入的70%左右，應(yīng)收醫(yī)療款占住院收入的35%左右，也就是說(shuō)應(yīng)收醫(yī)療款占業(yè)務(wù)收入的24%左右。就這一會(huì)計(jì)科目核算的金額所占比重來(lái)看，足以引起各家醫(yī)院管理者的重視。因此，加強(qiáng)應(yīng)收醫(yī)療款的管理在醫(yī)院管理中具有十分重要的地位。

2、根據(jù)各醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款進(jìn)行分類分級(jí)核算

由于各醫(yī)院的實(shí)際情況不同，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行分類分級(jí)。在此，以泰州市人民醫(yī)院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫(yī)院是一所二級(jí)甲等醫(yī)院，其業(yè)務(wù)量等各方面在江蘇省縣級(jí)市中名列前茅。由于我市實(shí)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，因而在應(yīng)收醫(yī)療款中應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款--住院醫(yī)保費(fèi)用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)業(yè)務(wù)收入的5%，同時(shí)，為了檢查各交警中隊(duì)資金的收回情況，在設(shè)置科目中時(shí)，應(yīng)設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)；對(duì)于老百姓發(fā)生的欠費(fèi)，設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)；另設(shè)置應(yīng)收醫(yī)療款—其他欠費(fèi)，核算不能歸納以上科目的欠費(fèi)。

3、針對(duì)不同類別，采取不同的方法加強(qiáng)管理

3.1應(yīng)收醫(yī)療款—門診醫(yī)保費(fèi)用、應(yīng)收醫(yī)療款—住院醫(yī)保費(fèi)用的管理 首先，與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)處簽訂協(xié)議，就雙方的權(quán)利和義務(wù)做出書面說(shuō)明，為約束雙方共同執(zhí)行協(xié)議打下良好的基礎(chǔ)。在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理。制定相關(guān)的管理制度并貫徹到每位員工。對(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)，嚴(yán)格按照《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，以及相關(guān)規(guī)定與泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處結(jié)算費(fèi)用；若發(fā)生醫(yī)務(wù)人員超量開藥等違規(guī)行為，在每月的工作考核時(shí)記錄在冊(cè)，按規(guī)定扣發(fā)違規(guī)金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處進(jìn)行的工作檢查時(shí)，主要負(fù)責(zé)人及相關(guān)科室的負(fù)責(zé)人一起陪同，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正改進(jìn)，使醫(yī)院自身的信譽(yù)達(dá)到最高效果。每月終了，及時(shí)將病人分戶賬、費(fèi)用清單、票據(jù)、報(bào)表報(bào)送泰州市社會(huì)保險(xiǎn)管理處，由專人負(fù)責(zé)收回這部分應(yīng)收醫(yī)療款。

3.2 應(yīng)收醫(yī)療款—交通事故—某某中隊(duì)的管理 首先，與交警大隊(duì)就協(xié)作的總則簽訂協(xié)議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險(xiǎn)的，各交警中隊(duì)簽發(fā)的擔(dān)保書為：病人出院時(shí)費(fèi)用一次性結(jié)算。這種情況下，在病人出院時(shí)，由各交警中隊(duì)簽發(fā)轉(zhuǎn)賬支票一次性結(jié)清費(fèi)用或由各中隊(duì)電話通知我院，派專人送交發(fā)票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險(xiǎn)的，各中隊(duì)根據(jù)肇事者所交款金額簽發(fā)限額擔(dān)保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫(yī)藥費(fèi)情況，及時(shí)下發(fā)催款通知書到病人床頭，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)密切配合催款，病人家屬就會(huì)主動(dòng)再次催要。到病人出院時(shí)，我院派專人帶限額擔(dān)保書到交警中隊(duì)結(jié)清款項(xiàng)。在實(shí)際操作中，也會(huì)遇到不守信用的交警中隊(duì)，在這種情況下，在想方設(shè)法收回所欠款項(xiàng)的同時(shí)，終止使用該交警中隊(duì)的費(fèi)用但保書，以維護(hù)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。

3.3 應(yīng)收醫(yī)療款—群眾欠費(fèi)的管理 首先，病人入院時(shí)，根據(jù)病種預(yù)交款。入院后，住院處每日進(jìn)行費(fèi)用跟蹤，對(duì)需要再次交款的，及時(shí)下發(fā)催款通知書，各病區(qū)管床醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)密切配合催款。對(duì)不能及時(shí)交款的，開小處方由病人家屬單獨(dú)交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對(duì)于急診病人急需搶救主，尚未準(zhǔn)備預(yù)交款的情況，由病人家屬或相關(guān)人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔(dān)保書，經(jīng)總值班批準(zhǔn)后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預(yù)交款收據(jù)取回證件。對(duì)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)交預(yù)交款的，住院處及時(shí)與病區(qū)取得聯(lián)系，采取相應(yīng)措施。

4提取壞賬準(zhǔn)備，核銷呆欠

盡管醫(yī)院各方盡心盡職，但不可避免地仍會(huì)發(fā)生呆欠。為保證資產(chǎn)的真實(shí)性及根據(jù)謹(jǐn)慎原則，就必須計(jì)提壞賬準(zhǔn)備，核銷確實(shí)無(wú)法收回的呆欠。

醫(yī)保在醫(yī)院管理中的重要性范文第4篇

【關(guān)鍵詞】數(shù)據(jù)挖掘；臨床醫(yī)學(xué)；醫(yī)療系統(tǒng)；應(yīng)用

一、前言

21世紀(jì)是一個(gè)高度信息化的時(shí)代，隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)的需要，越來(lái)越多的軟件公司設(shè)計(jì)開發(fā)出各種各樣的醫(yī)療管理系統(tǒng)來(lái)滿足各個(gè)醫(yī)院的需求。特別是縣、市級(jí)以上綜合醫(yī)院，隨著醫(yī)院無(wú)紙化辦公系統(tǒng)的引入，各醫(yī)院對(duì)醫(yī)療信息管理系統(tǒng)的依賴程度越來(lái)越強(qiáng)烈，使用的信息管理系統(tǒng)越來(lái)越多，導(dǎo)致醫(yī)院管理越來(lái)越復(fù)雜。然而隨著時(shí)間的積累，各個(gè)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中存儲(chǔ)了大量的數(shù)據(jù)資源，其中包含文字、聲音、圖像、視頻、影像等各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的簡(jiǎn)單的數(shù)據(jù)的查詢已經(jīng)逐漸無(wú)法滿足醫(yī)院管理者的需求。如何從大量的醫(yī)療數(shù)據(jù)中提取有利于服務(wù)臨床實(shí)踐和領(lǐng)導(dǎo)管理決策的數(shù)據(jù)顯得尤為重要，數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在此方面的運(yùn)用也就應(yīng)允而生。因此，提高對(duì)這些信息資源的利用水平，通過(guò)更加有效的分析、整合和利用這些數(shù)據(jù)，能夠更好地為患者、醫(yī)務(wù)人員、科研人員及管理人員提供全面、準(zhǔn)確和及時(shí)的決策依據(jù)，是當(dāng)今醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)急需解決的問(wèn)題。

二、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)的概念

數(shù)據(jù)挖掘(DataMining)，又譯為資料探勘，它是指從大量的、不完整的、模糊的各種數(shù)據(jù)中提取隱藏的、不被人發(fā)現(xiàn)的、但又存在有價(jià)值信息的探索過(guò)程。它是通過(guò)分析每個(gè)數(shù)據(jù)，從大量數(shù)據(jù)中尋找其規(guī)律的技術(shù)，主要有數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、規(guī)律尋找和規(guī)律表示3個(gè)步驟。數(shù)據(jù)挖掘通常與計(jì)算機(jī)科學(xué)有關(guān)，并通過(guò)統(tǒng)計(jì)、在線分析處理、情報(bào)檢索、機(jī)器學(xué)習(xí)、專家系統(tǒng)（依靠過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)法則）和模式識(shí)別等諸多方法來(lái)實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。它的基本思想是從各種數(shù)據(jù)中抽取有價(jià)值的信息，目的是幫助決策者尋找數(shù)據(jù)間的潛在聯(lián)系，從中發(fā)現(xiàn)被忽略的要素，而這些信息對(duì)預(yù)測(cè)和決策行為是非常有用的。數(shù)據(jù)挖掘的步驟會(huì)隨不同領(lǐng)域的應(yīng)用而有所變化，每一種數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)也會(huì)有各自的特性和使用步驟，針對(duì)不同問(wèn)題和需求所制定的數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程也會(huì)存在差異。此外，數(shù)據(jù)的完整程度、專業(yè)人員支持的程度等都會(huì)對(duì)建立數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程有所影響。這些因素造成了數(shù)據(jù)挖掘在各不同領(lǐng)域中的運(yùn)用、規(guī)劃，以及流程的差異性，即使同一產(chǎn)業(yè)，也會(huì)因?yàn)榉治黾夹g(shù)和專業(yè)知識(shí)的涉入程度不同而不同，因此對(duì)于數(shù)據(jù)挖掘過(guò)程的系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化就顯得格外重要。

三、臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)的特點(diǎn)

1.數(shù)據(jù)多樣。臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)成千上萬(wàn)，包括文字、聲音、圖片、符號(hào)、影像、視頻等，所以結(jié)構(gòu)類型眾多，這是它的最顯著特點(diǎn)。由于數(shù)據(jù)探索發(fā)現(xiàn)比較困難，使得開發(fā)通用的醫(yī)療數(shù)據(jù)軟件系統(tǒng)較為復(fù)雜。2.數(shù)據(jù)量巨大。隨著人們生活水平的不斷提高，越來(lái)越多的人把身體健康放在首位，不定期去醫(yī)院做體驗(yàn)，醫(yī)院各種醫(yī)療設(shè)備就會(huì)產(chǎn)生成千上萬(wàn)條的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，最終導(dǎo)致醫(yī)療數(shù)據(jù)量急速增長(zhǎng)。3.數(shù)據(jù)表征不顯著。醫(yī)療數(shù)據(jù)有文字、圖形等非數(shù)值型數(shù)據(jù)，使得數(shù)據(jù)挖掘人員很難找到數(shù)據(jù)間的對(duì)應(yīng)關(guān)系。不同醫(yī)生的醫(yī)技水平不同，在診療過(guò)程中診斷病人情況可能存在不確定性，導(dǎo)致診斷結(jié)果不完整，也就難以發(fā)掘準(zhǔn)確信息，最終導(dǎo)致每天都有大量相同或相近的數(shù)據(jù)產(chǎn)生，造成醫(yī)療數(shù)據(jù)的大量冗余。4.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。在醫(yī)學(xué)界，很多藥物的命名都沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，例如一個(gè)簡(jiǎn)單的中藥，也有很多別名，例如荷花，別名蓮花、六月花神、水芝、水蕓、藕花、水芙蓉、君子花、天仙花等。5.數(shù)據(jù)安全重要性。病人在醫(yī)院治療完成后會(huì)留下各種醫(yī)療數(shù)據(jù)，很多數(shù)據(jù)都是病人的隱私，醫(yī)院管理者在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與資源共享時(shí)，要保證數(shù)據(jù)資料的安全性，以防泄露病人隱私。

四、數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用

1.在醫(yī)療診斷中的應(yīng)用隨著我國(guó)醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)的升級(jí)，各個(gè)大型醫(yī)院都在進(jìn)行信息化平臺(tái)投資建設(shè)，逐步采用了適合自己醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息共享，當(dāng)不同科室的醫(yī)生在進(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí)，可以將不同病人的各種檢驗(yàn)檢查結(jié)果與各種病癥情況對(duì)應(yīng)，建立一個(gè)詳細(xì)的醫(yī)療診斷數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)，醫(yī)生可以根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)進(jìn)行快速、準(zhǔn)確診斷，從而有效提高醫(yī)生的診斷效率。同時(shí)，還能準(zhǔn)確記錄不同病種不同年齡段病人數(shù)，方便醫(yī)院管理者以后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析、研究。2.在醫(yī)療保險(xiǎn)中的應(yīng)用隨著國(guó)家對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不斷改革，我國(guó)住院病人中使用醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷費(fèi)用的比例逐年升高，由于各種原因，醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，如何幫助醫(yī)院管理者快速而準(zhǔn)確地掌握醫(yī)保病人費(fèi)用及自費(fèi)比例，是各醫(yī)院管理的一項(xiàng)重要工作。利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)創(chuàng)建醫(yī)院信息系統(tǒng)與各類醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)接口，建立藥品、材料、診療項(xiàng)目等的對(duì)照表，制作醫(yī)囑、費(fèi)用傳輸模塊，實(shí)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)上傳與下載，便于醫(yī)療保險(xiǎn)部門和醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)保病人進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、監(jiān)督管理，合理控制其醫(yī)療費(fèi)用。3.在醫(yī)院管理中的應(yīng)用通過(guò)對(duì)醫(yī)院各種醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、分析與挖掘，醫(yī)院可形成一份數(shù)據(jù)完整的分析報(bào)告，能為醫(yī)院管理者們提供高質(zhì)量的醫(yī)療數(shù)據(jù)結(jié)果，對(duì)決策醫(yī)院管理、控制醫(yī)療成本、掌握醫(yī)療費(fèi)用、分析經(jīng)濟(jì)效益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等起到重要作用。例如，通過(guò)對(duì)病人看病等候時(shí)間、就診情況進(jìn)行分析，可以優(yōu)化門診就醫(yī)流程，對(duì)醫(yī)護(hù)人員配置進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，從而提高醫(yī)院工作效率，更好地為病人服務(wù)。4.在醫(yī)療科研中的應(yīng)用醫(yī)療科學(xué)研究也是醫(yī)院的重要工作之一，比如通過(guò)對(duì)歷史病例資料的整理與分析，研究者可形成一份高質(zhì)量的醫(yī)療科研論文；通過(guò)對(duì)基因工程學(xué)的學(xué)習(xí)與研究，研究者能用科學(xué)的方法有效預(yù)測(cè)未來(lái)，從而獲得新品種、生產(chǎn)出新產(chǎn)品。

五、未來(lái)展望

醫(yī)學(xué)，是通過(guò)科學(xué)或技術(shù)的手段處理人體的各種疾病或病變的學(xué)科，是一門特殊專業(yè)，它具有一定的特殊性和復(fù)雜性，各個(gè)醫(yī)院在建設(shè)醫(yī)院信息化平臺(tái)時(shí)應(yīng)該選擇適合自己的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)分析與挖掘工具，充分利用好數(shù)據(jù)挖掘這一關(guān)鍵技術(shù)，對(duì)臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行正確采集、分析與挖掘，盡可能大的發(fā)揮它在醫(yī)學(xué)信息獲取中的最大價(jià)值，從而更好地為醫(yī)學(xué)事業(yè)服務(wù)，為醫(yī)院工作服務(wù)，最終讓更多的患者受益終身！

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)保在醫(yī)院管理中的重要性范文第5篇

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康險(xiǎn)；醫(yī)療保障體系；醫(yī)院管理

1國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒：他山之石、可以攻玉

商業(yè)健康險(xiǎn)是一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要支柱，但是由于政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、文化發(fā)展水平原因，不同國(guó)家的醫(yī)療保障體系存在巨大差異。美國(guó)的醫(yī)療保障制度以商業(yè)健康險(xiǎn)為絕對(duì)支柱，其保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系都以私營(yíng)體系為主導(dǎo)；與之相反，中國(guó)的醫(yī)療保障制度則以政府基本醫(yī)保為絕對(duì)支柱，保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系都以公立體系為主導(dǎo)。筆者曾在2016年赴德國(guó)進(jìn)行專題考察時(shí)發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療和醫(yī)保領(lǐng)域，如果說(shuō)美國(guó)和中國(guó)目前的制度體系是私立和公立的兩個(gè)典型代表，那么德國(guó)則是兩者的平衡，或許對(duì)于中國(guó)醫(yī)療、醫(yī)保的發(fā)展更具有借鑒意義。

1.1德國(guó)醫(yī)療保障體系概覽

德國(guó)是世界第四大經(jīng)濟(jì)體，人口8230萬(wàn)，2015年GDP為3.36萬(wàn)億美元，GDP增速1.4%。德國(guó)是保費(fèi)收入世界排名第六的市場(chǎng)，2014年總保費(fèi)收入達(dá)2546.44億美元，占世界總份額的5.33%。2014年，德國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模1870億歐元，其中健康險(xiǎn)保費(fèi)360億歐元，占比約19%。德國(guó)實(shí)行社會(huì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)（SHI）和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（PHI）相結(jié)合的雙軌制度。政府針對(duì)所有工作人群（除去公務(wù)員體系和自由職業(yè)者以外）都有法定的健康保險(xiǎn)繳納義務(wù)，從公司工資中固定扣除，由參保人及其雇主聯(lián)合承擔(dān)。法定繳納義務(wù)僅與收入水平掛鉤，與承保風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。繳納費(fèi)率也會(huì)根據(jù)支出情況進(jìn)行必要的調(diào)整，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是在州一級(jí)由各個(gè)自主利益集團(tuán)(例如醫(yī)師協(xié)會(huì))通過(guò)復(fù)雜的社會(huì)協(xié)商來(lái)決定。所有就業(yè)公民以及其他(如領(lǐng)取養(yǎng)老金)月收入低于4350歐元的居民和他們的家屬都被免費(fèi)覆蓋入SHI；政府公務(wù)員保險(xiǎn)則由政府稅收支付。進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，德國(guó)開始實(shí)行法定的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)體系，要求除特定人群以外的所有工作人群都繳納長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)。與此同時(shí)，政府也規(guī)定超過(guò)一定收入的人群有權(quán)選擇純市場(chǎng)化的商業(yè)健康險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理險(xiǎn)，為自己獲取更高的保障。在德國(guó)，對(duì)有較高收入的年輕人來(lái)說(shuō)PHI更具有吸引力，因?yàn)镻HI保險(xiǎn)可以以低廉的保費(fèi)換取更廣泛的保險(xiǎn)服務(wù)，比如PHI內(nèi)可以涵蓋使受保人員使用更好的設(shè)施或者涵蓋一些牙科護(hù)理的附加費(fèi)用。因此很多德國(guó)人選擇用SHI覆蓋一些常規(guī)的或主要的健康保險(xiǎn)，然后根據(jù)自身需求使用PHI加以補(bǔ)充。在政府的合理引導(dǎo)下，德國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)獲得了穩(wěn)步的發(fā)展，業(yè)務(wù)規(guī)模占總體保險(xiǎn)市場(chǎng)的20%左右。德國(guó)商業(yè)性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)三大類。

1.1.1商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

2014年，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入257.75億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的70.96%，覆蓋人群約883.44萬(wàn)人。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是作為法定醫(yī)療保險(xiǎn)并行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排。在德國(guó)總體人口中，法定醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口89%，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為11%。覆蓋人群主要是收入超過(guò)一定標(biāo)準(zhǔn)的高收入人士、自由職業(yè)者等人群。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋了住院和門診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院津貼、海外治療和急救、牙科和眼科治療，甚至健康體檢和驗(yàn)光配鏡等。保障范圍和水平不得低于法定醫(yī)療保險(xiǎn)，但參?？蛻粝碛懈玫尼t(yī)療服務(wù)，如可自行選擇醫(yī)院、提供牙科保障等。

1.1.2補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2014年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入77.66億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的21.38%，覆蓋人群約2434.24萬(wàn)人。德國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革減少國(guó)家和雇主責(zé)任，增加個(gè)人責(zé)任，個(gè)人參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)之后的負(fù)擔(dān)主要包括：購(gòu)買處方藥費(fèi)用、住院治療時(shí)日支付費(fèi)用、康復(fù)治療日支付費(fèi)用、醫(yī)療輔助設(shè)備費(fèi)用、牙科費(fèi)用等。因此，德國(guó)約26%的人既參加法定醫(yī)療保險(xiǎn)，又投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要是為法定醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，既有終生保障的產(chǎn)品，也有短期保障的產(chǎn)品，能提供單間病床、鑲牙、選擇性治療方法、心理疾病的治療等。從險(xiǎn)種來(lái)看，可分為門診補(bǔ)貼、非急需醫(yī)院服務(wù)補(bǔ)貼、牙科補(bǔ)貼、按日疾病補(bǔ)償金等。

1.1.3商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)

2014年，商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保費(fèi)收入20.13億歐元，占健康保險(xiǎn)總保費(fèi)收入的5.54%，覆蓋人群約947.27萬(wàn)人。德國(guó)從1995年開始實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度，并遵循“護(hù)理保險(xiǎn)遵從醫(yī)療保險(xiǎn)”原則。醫(yī)療保險(xiǎn)和法定護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面超過(guò)總?cè)丝诘?0%，所有購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人必須同時(shí)購(gòu)買商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)。另外，約76萬(wàn)人在法定護(hù)理保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上又購(gòu)買補(bǔ)充護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍和水平不得低于法定護(hù)理保險(xiǎn)，還包含支付更高比例或全部的私人護(hù)理費(fèi)用、更高的家庭護(hù)理費(fèi)用、更高的住院費(fèi)用等保障。

1.2德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理主體及運(yùn)作機(jī)制

在德國(guó)，政府的法定保險(xiǎn)體系由不同的法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)責(zé)運(yùn)作和管理，全國(guó)有上百支類似基金。這些法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金相對(duì)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，同時(shí)國(guó)家層面建立一定的統(tǒng)籌體系。政府作為監(jiān)管者并不直接負(fù)責(zé)基金的運(yùn)作，其作用體現(xiàn)在框架設(shè)計(jì)、合同關(guān)系設(shè)計(jì)和指導(dǎo)建立聯(lián)合管理體系。聯(lián)邦聯(lián)合委員會(huì)（JointFederalCommittee）是最高的決策機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)成員不僅包括各個(gè)層級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，還包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥房等醫(yī)療服務(wù)的提供方。通過(guò)建立聯(lián)合自制的體系，該委員會(huì)負(fù)責(zé)建立臨床指南，對(duì)新的治療技術(shù)進(jìn)行審批以及確定不同治療項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)聯(lián)合自制的制度設(shè)計(jì)和各保險(xiǎn)基金的相對(duì)獨(dú)立市場(chǎng)化運(yùn)作，不僅可以更加有效地控制醫(yī)療賠付成本，更有助于提升醫(yī)療基金的管理和運(yùn)作效率。同時(shí)，這些基礎(chǔ)體系的建設(shè)也為商業(yè)健康險(xiǎn)體系的運(yùn)作奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，德國(guó)《保險(xiǎn)監(jiān)督法》規(guī)定，人壽保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)必須分業(yè)經(jīng)營(yíng)。專業(yè)健康險(xiǎn)公司在法律允許范圍內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。除去大型保險(xiǎn)集團(tuán)下的商業(yè)健康險(xiǎn)公司，多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)公司獨(dú)立運(yùn)作。即使隸屬于大型保險(xiǎn)集團(tuán)，商業(yè)健康險(xiǎn)公司也完全獨(dú)立運(yùn)作。在德國(guó)，健康保險(xiǎn)公司包括兩種法律形式：股份制保險(xiǎn)公司和互助制保險(xiǎn)公司。德國(guó)有50家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，其中股份制31家，互助制19家；前五大德國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)公司占有超過(guò)50%市場(chǎng)份額。商業(yè)健康保險(xiǎn)與法定醫(yī)療保險(xiǎn)按照法律規(guī)定各有自己的領(lǐng)地，在某種程度上相互補(bǔ)充，但實(shí)際上，兩者之間的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系也客觀存在，主要在于法定醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋范圍有個(gè)交叉地帶，根據(jù)法律規(guī)定，高收入雇員可以選擇加入商業(yè)健康保險(xiǎn)，也可以選擇法定醫(yī)療保險(xiǎn)，因此，高收入雇員成了兩者共同爭(zhēng)取的目標(biāo)。因此，法定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理者也建立了相對(duì)市場(chǎng)化的體系，以吸引客戶。例如德國(guó)BIG是一家法定保險(xiǎn)基金的管理機(jī)構(gòu)，他們也非常重視客戶體驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)以客戶為中心，通過(guò)為特定人群提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)來(lái)提升吸引力并實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的財(cái)務(wù)表現(xiàn)，在探索數(shù)字化潛力方面也付出了積極的努力。

1.3德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系

在醫(yī)療服務(wù)的供給端，德國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系目前是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的格局。2014年，德國(guó)醫(yī)院數(shù)量接近2000家，其中公立醫(yī)院和慈善機(jī)制運(yùn)營(yíng)的醫(yī)院數(shù)量占比接近65%，私立醫(yī)院的占比約為35%；從床位數(shù)來(lái)看，私立醫(yī)院占比為18%左右。在過(guò)去20多年的時(shí)間中，私立醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模都顯著提升，1992年，私立醫(yī)院的數(shù)量占比僅有15%，而在2014年已經(jīng)上升至35%；與此相對(duì)應(yīng)，公立醫(yī)院的數(shù)量在這20年間大幅縮減。從醫(yī)?；鸬挠猛緛?lái)看，在政府醫(yī)?；鹬?，35%用于公立醫(yī)院，醫(yī)生和牙醫(yī)分別占比為17%和7%，藥品占比為17%，其余用于其他醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（例如急救中心等）。德國(guó)目前有三大私立醫(yī)療集團(tuán)，分別是：Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius從2005年開始進(jìn)入醫(yī)院業(yè)務(wù)領(lǐng)域，先后通過(guò)若干收購(gòu)成為德國(guó)目前最大的私立醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)。2015年收入約為56億歐元。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)是私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要支付來(lái)源。在德國(guó)，即使是公立醫(yī)院，也可以建立專門的業(yè)務(wù)體系，為商業(yè)健康險(xiǎn)客戶提供差異化的服務(wù)。這種制度設(shè)計(jì)確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的供給與商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)構(gòu)成了完整的閉環(huán)，使得商業(yè)健康險(xiǎn)體系得以運(yùn)轉(zhuǎn)。

1.4德國(guó)醫(yī)療保障體系借鑒意義

從德國(guó)醫(yī)療體系來(lái)看，目前無(wú)論是在支付端還是在服務(wù)端都形成了較為均衡的格局：支付端以政府醫(yī)保體系為主導(dǎo)，以商業(yè)保險(xiǎn)為有機(jī)補(bǔ)充；服務(wù)端以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括慈善機(jī)制運(yùn)行）為主導(dǎo)，以私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為有機(jī)補(bǔ)充。同時(shí)，無(wú)論是政府醫(yī)保基金和商業(yè)醫(yī)?；穑€是公立醫(yī)療體系和私立醫(yī)療體系之間，不僅有機(jī)補(bǔ)充，而且存在一定程度的競(jìng)爭(zhēng)，這也促進(jìn)了兩個(gè)體系之間的良性互動(dòng)，推動(dòng)了整個(gè)醫(yī)療保障體系的有機(jī)運(yùn)行，也催生了商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)和私立醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展。

2中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展前景

2.1我國(guó)醫(yī)療保障及服務(wù)體系現(xiàn)狀

與德國(guó)等發(fā)達(dá)市場(chǎng)的體系相比，我國(guó)的醫(yī)療保障體系和醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出以下三個(gè)典型特征：第一，絕對(duì)公立主導(dǎo)的格局。從醫(yī)療保障體系來(lái)看，政府醫(yī)?；鹫紦?jù)了總體醫(yī)療費(fèi)用總支出的絕對(duì)主導(dǎo)，商業(yè)性健康保險(xiǎn)占總體醫(yī)療費(fèi)用總支出的比例不足2%；從醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)看，公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論是數(shù)量和床位數(shù)占比都保持在較低水平，而且醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平存在顯著差異，差異化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給嚴(yán)重不足。第二，參與主體的市場(chǎng)化和專業(yè)化運(yùn)作機(jī)制不足。在德國(guó)，即使是政府醫(yī)?；鸬墓芾碚咭膊捎锚?dú)立公司化管理和運(yùn)作的模式，建立市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制；與之相對(duì)應(yīng)，我國(guó)的政府醫(yī)?；鹜耆哉疄楣芾碇黧w，運(yùn)作機(jī)制行政化。盡管近年來(lái)，不少地方政府已經(jīng)開始嘗試通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式借助商業(yè)保險(xiǎn)公司的力量管理醫(yī)?；穑强傮w的運(yùn)作機(jī)制仍然沒(méi)有實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)化和專業(yè)化。第三，商業(yè)化保險(xiǎn)和私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展嚴(yán)重滯后。從商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)來(lái)看，我國(guó)目前的專業(yè)化健康險(xiǎn)公司數(shù)量有限，而且業(yè)務(wù)規(guī)模很小，在整個(gè)保險(xiǎn)體系中的作用很小。發(fā)展滯后的原因主要有幾個(gè)方面：一個(gè)是傳統(tǒng)意識(shí)轉(zhuǎn)變難，老百姓習(xí)慣了幾十年的公費(fèi)醫(yī)療，很難在短時(shí)間內(nèi)讓大家普遍接受需要自己付費(fèi)的商業(yè)性保險(xiǎn)；二是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司幾乎觀察不到醫(yī)院、患者的行為，導(dǎo)致我國(guó)健康保險(xiǎn)在開發(fā)、推廣和應(yīng)用等方面存在諸多障礙；三是患者就醫(yī)行為的隨意性，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用無(wú)限上漲，多年虧損狀態(tài)讓保險(xiǎn)公司望而卻步；四是醫(yī)保改革遲緩，政策落地的執(zhí)行力度較弱以及保障措施的不完善也是制約商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的主要瓶頸之一。從醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)來(lái)看，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍規(guī)模偏小、技術(shù)水平有待提升，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)供給中的作用無(wú)法充分發(fā)揮。伴隨著人民群眾物質(zhì)生活條件和支付能力的提升，人民群眾對(duì)于差異化醫(yī)療服務(wù)的需求日益上升。人民群眾日益增長(zhǎng)的差異化服務(wù)需求與有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供給之間的矛盾已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)所面臨的主要矛盾之一。缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)供給的原因是多方面的，其中重要原因之一就是缺乏支付體系的支持，僅僅依靠病人自付并非可持續(xù)的籌資來(lái)源渠道?？梢哉f(shuō)，在我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系下，商業(yè)性健康險(xiǎn)的滯后發(fā)展已經(jīng)成為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的約束性因素。

2.2商業(yè)健康保險(xiǎn)將迎來(lái)重要發(fā)展機(jī)遇

國(guó)家已經(jīng)充分意識(shí)到商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的重要性和緊迫性。2013年以來(lái)，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見(jiàn)》等文件，凸顯國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的高度重視，同時(shí)也對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展提出更高的要求?！督】抵袊?guó)2030規(guī)劃》中明確提出到2030年，商業(yè)健康保險(xiǎn)賠付支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重顯著提高。從國(guó)內(nèi)來(lái)看，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)持續(xù)快速發(fā)展，2000年以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保持年均25%以上的高速增長(zhǎng)，2015年，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2410.5億元，同比增長(zhǎng)51.9%，全國(guó)有100多家保險(xiǎn)公司開展商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。商業(yè)性健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展需要多方的共同努力。一方面，需要國(guó)家積極的政策支持，盡管國(guó)家已經(jīng)推出了稅優(yōu)政策，但是在實(shí)際推行中商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極性不高，政策效果差強(qiáng)人意；另一方面，商業(yè)性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也需要提高健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化能力。相比傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)等保險(xiǎn)產(chǎn)品，健康險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)更為復(fù)雜，道德風(fēng)險(xiǎn)更為突出，風(fēng)險(xiǎn)測(cè)算難度更高，產(chǎn)品開發(fā)、精算定價(jià)、經(jīng)營(yíng)模式、核保理賠、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)與一般壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)都有很大不同，唯有專業(yè)化才能保證穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)。在國(guó)家政策的鼓勵(lì)和各類市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)的努力下，我們有充分的理由相信，在未來(lái)的5～10年內(nèi)，商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)將獲得飛速的發(fā)展，這也將為私立醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供重要的籌資來(lái)源，推動(dòng)私立醫(yī)療服務(wù)運(yùn)營(yíng)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中不可或缺的力量。這些變化將深刻改變醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的運(yùn)行機(jī)制，帶來(lái)巨大的機(jī)會(huì)和行業(yè)變革。

3商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)

從發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在保險(xiǎn)、醫(yī)院、患者的“鐵三角”模型中，作為支付方的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)主體與作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院之間，存在天然的相互影響、相互制約關(guān)系，而且前者往往在雙方彼此的較量中處于強(qiáng)勢(shì)地位。在我國(guó)目前的醫(yī)保體系下，政府醫(yī)保基金是主要的支付方，伴隨著醫(yī)?；饓毫Φ某掷m(xù)提升，醫(yī)?？刭M(fèi)已經(jīng)成為近年來(lái)的主題。醫(yī)?？刭M(fèi)力度的加強(qiáng)已經(jīng)給不少醫(yī)院帶來(lái)了巨大的運(yùn)營(yíng)壓力，對(duì)醫(yī)院管理帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。未來(lái)，隨著醫(yī)療服務(wù)需求的進(jìn)一步釋放和國(guó)家醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)支付結(jié)構(gòu)也將發(fā)生深刻變化。醫(yī)療衛(wèi)生籌資中，居民自費(fèi)比例將逐漸下降，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)比例快速上升，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中的買方影響力將逐漸提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)相與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作將成為必然趨勢(shì)，這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備更高的管理水平和管理能力來(lái)滿足保險(xiǎn)支付方的管理需求。具體而言：

3.1更加規(guī)范的醫(yī)療行為管理

商業(yè)健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵是醫(yī)療保險(xiǎn)方可以有效影響并控制醫(yī)療行為，從而達(dá)到合理控制醫(yī)療支出和賠付成本，確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)運(yùn)行。我國(guó)目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展面臨的一大障礙就在于商業(yè)保險(xiǎn)公司無(wú)法有效控制醫(yī)療行為，進(jìn)而無(wú)法控制合理的賠付，導(dǎo)致商業(yè)健康險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“做的越多、虧的越多”。未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，必然要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)具備控制和影響醫(yī)療行為的能力。目前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在基于政府醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)逐漸培養(yǎng)和提升醫(yī)保控費(fèi)的能力，未來(lái)無(wú)論是政府醫(yī)保經(jīng)辦方還是獨(dú)立的商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)方必然將控費(fèi)作為首要任務(wù)，并且逐漸將控費(fèi)延伸至醫(yī)生和醫(yī)療行為本身，這要求醫(yī)院建立更加規(guī)范的醫(yī)療行為管理機(jī)制。

3.2更高水平的醫(yī)院精細(xì)化管理

商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展除了要求更加規(guī)范的醫(yī)療行為外，隨著保險(xiǎn)產(chǎn)品和支付方式的多樣化發(fā)展，醫(yī)院將面臨更大的成本管理壓力，通過(guò)服務(wù)項(xiàng)目管控、醫(yī)療流程改進(jìn)、運(yùn)營(yíng)績(jī)效優(yōu)化來(lái)降低服務(wù)成本，擴(kuò)大利潤(rùn)空間。目前，我國(guó)很多醫(yī)院在成本控制、精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理方面做出了很多積極的努力，但是這些距離可以對(duì)接商業(yè)健康保險(xiǎn)依然存在著巨大的差距?，F(xiàn)代化的醫(yī)院管理將要求更加精細(xì)化的醫(yī)院成本核算和醫(yī)院績(jī)效管理。這也會(huì)對(duì)醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制產(chǎn)生重大的影響。

3.3更加嚴(yán)格的醫(yī)師資質(zhì)管理

出于保險(xiǎn)控費(fèi)和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的需要，醫(yī)療費(fèi)用的給付將很大程度取決于醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)水平和結(jié)果質(zhì)量（包括危急重癥診療和長(zhǎng)期健康管理），這就要求醫(yī)師診療手段更精準(zhǔn)有效，傳統(tǒng)粗放式診療方式必然會(huì)因醫(yī)療成本的上升而被拋棄。所以，在保險(xiǎn)支付的杠桿作用影響下，醫(yī)院只有通過(guò)更加嚴(yán)格的醫(yī)師資質(zhì)管理，確保醫(yī)師具有符合要求的能力水平，才能真正提高醫(yī)療服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.4更現(xiàn)代化的醫(yī)院信息化管理