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第二條 本市行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險費的申報繳納按照本辦法執(zhí)行。
第三條 北京市社會保險基金管理中心負責全市基本醫(yī)療保險登記和基本醫(yī)療保險費申報繳納管理與指導工作;區(qū)、縣社會保險基金管理中心及其所屬的社會保險經(jīng)辦分支機構(以下簡稱區(qū)、縣社保基金管理機構)負責經(jīng)辦本轄區(qū)企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)的基本醫(yī)療保險登記和基本醫(yī)療保險費申報繳納的具體業(yè)務工作。
第四條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位,應按照國家和本市有關社會保險登記的規(guī)定,到企業(yè)營業(yè)執(zhí)照注冊地或單位住所所在地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構根據(jù)用人單位及其職工和退休人員(以下簡稱參保人員)填報的《社會保險登記表》、《社會保險補充登記表》和《參加社會保險人員情況登記表》建立用人單位和參保人員的基本信息庫。
第五條 用人單位于每年第一季度,到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構核定本年度基本醫(yī)療保險費繳費工資基數(shù)。核定繳費工資基數(shù)應持下列材料:
(一)《社會保險登記證》;
(二)《基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)核定表》;
(三)《勞動情況表》(年報表,表號104)。
核定繳費工資基數(shù)的具體工作由北京市社會保險基金管理中心統(tǒng)一安排部署。
第六條 用人單位按有關規(guī)定招聘(用)復員轉業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員、跨統(tǒng)籌地區(qū)調入人員,應及時到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構核定繳費工資基數(shù)。
第七條 自每年4月份起,用人單位按照核定后的繳費工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位未按時核定繳費工資基數(shù)的,由區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構暫按上一年本市職工月平均工資核定職工的繳費工資基數(shù);用人單位補辦核定繳費工資基數(shù)手續(xù)后,從核定的次月起,按照核定的繳費工資基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
第八條 基本醫(yī)療保險費按月繳納。每月1日區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構根據(jù)用人單位上月職工信息庫的時點信息,核定用人單位當月基本醫(yī)療保險費應繳數(shù)額。有補繳或退費的,其應補繳或退費的數(shù)額與當月應繳納的基本醫(yī)療保險費進行補扣計算后,核定用人單位當月實際應繳納的數(shù)額。
第九條 自每月2日起,用人單位應繳納的基本醫(yī)療保險費由區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構委托銀行代為扣繳。用人單位也可以用支票或現(xiàn)金繳納。
第十條 用人單位發(fā)生參保人員增減變化時,應在每月2日至月末期間持《社會保險登記證》到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理參保人員增減手續(xù)。
第十一條 有下列情形之一的,用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理參保人員增加手續(xù):
(一)按有關規(guī)定招聘(用)復員轉業(yè)退伍軍人、初次就業(yè)或失業(yè)后重新就業(yè)人員的;
(二)接收本區(qū)(縣)或跨區(qū)(縣)、跨統(tǒng)籌地區(qū)調入人員的;
(三)接收安置刑滿釋放、解除勞動教養(yǎng)回原單位人員的;
(四)其他符合參加基本醫(yī)療保險條件的。
第十二條 用人單位辦理參保人員增加手續(xù)應提交下列材料:
(一)《參加社會保險人員情況登記表》;
(二)《基本醫(yī)療保險繳費工資基數(shù)核定表》;
(三)《基本醫(yī)療保險參保人員增加表》;
(四)軍隊后勤財務部門為復員、轉業(yè)、退伍軍人開具的《軍人退役醫(yī)療保險金個人賬戶轉移憑證》或《義務兵退役醫(yī)療保險金轉移憑證》;
(五)外埠社保經(jīng)辦機構開具的基本醫(yī)療保險個人賬戶轉移證明;
(六)其他相關證明材料。
應補繳基本醫(yī)療保險費的,還應填寫《基本醫(yī)療保險基金補繳情況表》。
第十三條 有下列情形之一的,用人單位根據(jù)本辦法第十條的規(guī)定到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理參保人員減少手續(xù):
(一)職工參軍(含義務兵和從地方直接招收的軍官、文職干部,士官入伍及考入軍隊院校)的;
(二)職工考入中等以上院校并與用人單位終止、解除勞動關系或工作關系的;
(三)參保人員在本區(qū)(縣)內或跨區(qū)(縣)、跨統(tǒng)籌地區(qū)調出的;
(四)參保人員失業(yè)、被判刑、勞動教養(yǎng)、死亡、下落不明、出國定居、加入外國籍的。
第十四條 用人單位辦理參保人員減少手續(xù)應提交下列材料:
(一)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(二)《基本醫(yī)療個人賬戶繼承(清算)申請表》;
(三)其他相關證明材料。
應退基本醫(yī)療保險費的,還應填寫《基本醫(yī)療保險基金退費情況表》。
第十五條 職工辦理退休手續(xù)后,用人單位按照本辦法第十條的規(guī)定,到參保地的區(qū)、縣社保基金管理機構為其辦理基本醫(yī)療有關手續(xù),并提交下列材料:
(一)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(二)《退休人員審批表》;
(三)《北京市職工基本醫(yī)療保險視同繳費年限認定審批表》;
(四)其他相關證明材料。
應補繳基本醫(yī)療保險費的,還應填寫《基本醫(yī)療保險基金補繳情況表》。
第十六條 有下列情形之一的,基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定補繳:
(一)用人單位未按時參加基本醫(yī)療保險的,從應參加之月起補繳。
(二)用人單位未按規(guī)定核定繳費工資基數(shù),其后申報核定的繳費工資基數(shù)高于區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構按上一年本市職工月平均工資核定的繳費工資基數(shù)的,應補繳的基本醫(yī)療保險費,按區(qū)、縣社保基金管理機構核定的數(shù)額,從當年4月份起算一次性補繳。
(三)用人單位少報、漏報繳費工資基數(shù),致使基本醫(yī)療保險費少繳、漏繳的,按區(qū)、縣社保基金管理機構核定應補繳的基本醫(yī)療保險費的差額,從當年4月份起算一次性補繳。
(四)用人單位招聘(用)失業(yè)人員和初次就業(yè)人員或職工在本區(qū)(縣)或跨區(qū)(縣)、跨統(tǒng)籌地區(qū)調出調入,因辦理相關手續(xù)延誤繳納基本醫(yī)療保險費的,從支付工資之月起算一次性補繳。
(五)職工已辦理退休手續(xù),繳納基本醫(yī)療保險費不滿規(guī)定年限,但符合補繳條件的,補繳基本醫(yī)療保險費的數(shù)額,按其停止繳費前的繳費工資基數(shù)計算一次性補繳。
(六)按國家和本市規(guī)定應當補繳的。
第十七條 有下列情形之一的,基本醫(yī)療保險費按下列規(guī)定退費:
(一)職工跨統(tǒng)籌地區(qū)調出、加入外國籍的,其停止繳費前用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費的,用人單位應將欠費期間本人已繳納的基本醫(yī)療保險費和應劃入其個人賬戶部分退還給本人。退費的具體數(shù)額由區(qū)、縣社保基金管理機構核定,并從用人單位當月應繳納基本醫(yī)療保險費的數(shù)額中扣除。
(二)用人單位未按規(guī)定核定繳費工資基數(shù),其后申報核定的繳費工資基數(shù)低于區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構按上一年本市職工月平均工資核定的繳費工資基數(shù)的,多繳的基本醫(yī)療保險費,按區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構核定的數(shù)額,從當年4月份起算一次性退還。職工個人繳費中多繳納的部分和按規(guī)定劃入職工個人賬戶的部分不予退還。
(三)按國家和本市規(guī)定應當退費的。
第十八條 用人單位在本市行政區(qū)域內住所或生產(chǎn)經(jīng)營地點發(fā)生變化的,應在遷址前到原參保地的區(qū)、縣社保基金管理機構辦理基本醫(yī)療保險關系轉移手續(xù)。辦理轉移手續(xù)應提交以下有關材料:
(一)《社會保險登記證》;
(二)有關市內遷址的證明材料(原件與復印件);
(三)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(四)其他相關證明材料。
用人單位持遷出地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構開具的《基本醫(yī)療保險關系轉移介紹信》到遷入地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理基本醫(yī)療保險關系轉入和恢復繳費手續(xù)。
欠繳基本醫(yī)療保險費的,應在遷址前足額補繳,未按規(guī)定足額補繳的,由遷入地的區(qū)、縣社保基金管理機構繼續(xù)征繳。
第十九條 用人單位分立的,應自決定分立之日起三十日內,到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理基本醫(yī)療保險有關手續(xù)。辦理有關手續(xù)應提交以下有關材料:
(一)《社會保險登記證》;
(二)關于分立的批件或決定書(原件與復印件);
(三)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(四)分立雙方的補繳協(xié)議(原件與復印件);
(五)其他相關材料。
欠繳基本醫(yī)療保險費的,應在分立前足額補繳。未按規(guī)定足額補繳的,區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構根據(jù)分立的用人單位雙方簽訂的協(xié)議繼續(xù)征繳。
因分立而新設立的用人單位,應按有關規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記等相關手續(xù)。
第二十條 用人單位應自決定被合并之日起三十日內,到參保地的區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構辦理基本醫(yī)療保險注銷登記和停止繳費手續(xù)。辦理有關手續(xù)應提交以下有關材料:
(一)《社會保險登記證》;
(二)被合并的批件或決定書(原件與復印件);
(三)《社會保險注銷登記申請表》;
(四)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(五)其他相關材料。
用人單位從被合并之月起停止繳納基本醫(yī)療保險費。欠繳基本醫(yī)療保險費的,應在被合并前足額補繳,未按規(guī)定足額補繳的,由合并的用人單位補繳。
第二十一條 破產(chǎn)、關閉、解散、撤銷的用人單位應自破產(chǎn)、關閉、解散、撤銷之日起三十日內,到原參保地的區(qū)、縣社保基金管理機構辦理基本醫(yī)療保險注銷登記和停止繳費手續(xù)。辦理有關手續(xù)應提交以下有關材料:
(一)《社會保險登記證》;
(二)人民法院出具的法律文書或有關上級部門的批件(原件與復印件);
(三)《社會保險注銷登記申請表》;
(四)《基本醫(yī)療保險參保人員減少表》;
(五)其他相關證明材料。
用人單位從破產(chǎn)、關閉、解散、撤銷之月起停止繳納基本醫(yī)療保險費。欠繳基本醫(yī)療保險費的,按照國家和本市的法律法規(guī)及有關規(guī)定辦理。
第二十二條 新成立的用人單位應自領取營業(yè)執(zhí)照、登記證書或者其他批準成立的證明之日起三十日內,依照本辦法辦理基本醫(yī)療保險登記等相關手續(xù)。
第二十三條 實行大額醫(yī)療費用互助的用人單位應繳納的大額醫(yī)療費用互助資金,按照本辦法隨基本醫(yī)療保險費一并按月申報繳納。
第二十四條 用人單位欠繳基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用互助資金的,應先補繳欠費。待補足后,再繳納當期應繳納的基本醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療費用互助資金。
第二十五條 區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構于每月20日,將征繳的基本醫(yī)療保險基金和大額醫(yī)療費用互助資金全部轉入?yún)^(qū)、縣財政專戶。區(qū)、縣社?;鸸芾頇C構在收到區(qū)、縣財政部門下?lián)艿幕踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用互助資金后,應及時上繳北京市社會保險基金管理中心。每月27日,北京市社會保險基金管理中心將全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費用互助資金全部轉入市財政專戶。
你們《關于省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險制度實施辦法》閩勞社[2000]249號)悉,經(jīng)研究,原則同意《福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險實施辦法》。
為確保醫(yī)療保險辦法順利實施,請你們根據(jù)省里制定的有關配套文件,結合實際,抓緊制定相關的配套管理辦法,認真做好實施前的各項準備工作,加強領導,精心組織,于今年下半年組織實施。
附:福建省省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險制度
根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)和《福建省人民政府貫徹國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的通知》(閩政[1999]15號)精神,結合省、部屬駐榕單位實際,制定本實施辦法。
第一章 總則
第一條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務:建立省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險制度,即適應社會主義市場經(jīng)濟體制,根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力,建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
第二條 建立省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險制度的原則:
(一)基本醫(yī)療保險的水平要與省級財力和駐榕省、部屬單位承受能力相適應,保障參保人員的基本醫(yī)療需求;
(二)省、部屬駐榕單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險,原則上執(zhí)行福州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一政策;
(三)建立分擔機制,基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔;
(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合;
(五)基本醫(yī)療保險基金根據(jù)“以收定支、收支平衡”的原則進行籌集、支付和管理;
(六)建立醫(yī)、患雙方有效的制約機制,實現(xiàn)因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。
第二章 基本醫(yī)療保險實施范圍及對象
第三條 本實施辦法適用于下列用人單位及其職工:
(一)省、部屬駐榕機關、事業(yè)單位、社會團體及其職工(包括改制成為企業(yè)的原省直機關及其享受省級公費醫(yī)療的事業(yè)單位);
(二)養(yǎng)老保險已由省社會保險局直接經(jīng)辦的部屬駐榕企業(yè)及其職工;
(三)依據(jù)本實施辦法參加基本醫(yī)療保險的單位中,符合國家規(guī)定的退休人員。
上述用人單位的職工不包括聘用的境外人員。
鐵路、電力等跨地區(qū)、生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工的基本醫(yī)療保險執(zhí)行本實施辦法的統(tǒng)一政策,具體管理辦法另行制定。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第四條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。
單位繳費:用人單位按其職工工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費。
職工個人繳費:職工個人按其月工資額的2%繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳。
職工退休后個人不再繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位及其職工參保時,應預交1個月的基本醫(yī)療保險費作為啟動基金。
第五條 個別困難的用人單位和職工個人繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù),不得低于福州市上年度職工月平均工資的60%。
工資總額的構成以國家統(tǒng)計局規(guī)定的為準。
第六條 用人單位繳納基本醫(yī)療保險費的資金來源按規(guī)定的醫(yī)療費開支渠道列支。
第七條 基本醫(yī)療保險費的征繳、管理、監(jiān)督檢查及處罰辦法按照國務院的《社會保險費征繳暫行條例》(國務院令第259號)及省人民政府的有關規(guī)定執(zhí)行。
第八條 用人單位及其職工必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。
用人單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的,由省勞動和社會保障廳責令限期繳納;逾期仍不繳納的,除補繳欠繳數(shù)額外,從欠繳之日起按日加收欠繳金額2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
用人單位繳費確有困難的,應提前1個月向省醫(yī)療保險基金征繳機構提出申請,報省勞動和社會保障廳審查批準,用人單位與省醫(yī)療保險基金征繳機構簽訂緩繳合同后,方可緩繳,緩繳期一般為1個月,特殊困難的,最長不超過3個月。緩繳期內免繳滯納金,緩繳期滿后應當如數(shù)補繳基本醫(yī)療保險費及利息。
第九條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的,依照國家有關法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其所欠繳的基本醫(yī)療保險費及其利息;同時應按用人單位實際退休人數(shù),以福州市上年度用人單位和職工人均繳納的基本醫(yī)療保險費為基數(shù)預留10年,一次性繳清。
第十條 用人單位合并、分立或轉讓的,其欠繳的基本醫(yī)療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方負擔。
第四章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶的建立
第十一條 基本醫(yī)療保險基金由個人賬戶和統(tǒng)籌基金構成。
職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部記入其個人賬戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分根據(jù)不同年齡段、按不同比例分別劃入?yún)⒈H藛T個人賬戶。
第十二條 省醫(yī)療保險管理中心依照國家標準GB11643-1999《公民身份號碼》,為每位參保人員建立一個終身的個人賬戶。
第十三條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的來源為:用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費扣除劃入個人賬戶后的剩余部分;統(tǒng)籌基金利息;滯納金和其他資金。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源為:職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按比例劃轉記入個人賬戶的部分;個人賬戶利息。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費劃入?yún)⒈H藛T個人賬戶的具體比例為:
(一)40周歲以下(含40周歲)的職工按本人月工資額的1%劃入;
(二)41周歲到法定退休年齡的職工按本人月工資額的2%劃入;
(三)退休人員按本人月退休金額的5%劃入。劃入退休人員個人賬戶的月金額低于35元的,按35元劃入。
個人賬戶的本金和利息為參保人員所有,只能用于本人醫(yī)療費支出,可以結轉使用,但不得提取現(xiàn)金和挪作他用。職工變動工作單位,其個人賬戶隨之轉移。參保人員死亡,其個人賬戶余額可依法繼承;沒有合法繼承人的,個人賬戶結余資金劃歸統(tǒng)籌基金。
第五章 基本醫(yī)療保險基金的支付
第十四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶按各自支付范圍,分別核算,不得互相擠占。
參保人員可在所有的定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥,也可持定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方在定點零售藥店購藥。
第十五條 參保人員的門(急)診醫(yī)療費用,除規(guī)定范圍內的門診特殊病種和治療項目的費用外,由個人賬戶支付或個人現(xiàn)金自付。
第十六條 年度內,參保人員門診特殊病種和治療項目的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的起付標準為福州市上年度職工平均工資的12%。
年度內,參保人員住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的起付標準,依住院次數(shù)的增加而遞減,參保人員首次住院由統(tǒng)籌基金支付的起付標準為福州市上年度職工平均工資的10%,年度內多次住院的,逐次下降3個百分點,直至零。
統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用,從個人賬戶支付或個人現(xiàn)金支付。
年度內,統(tǒng)籌基金最高支付限額為福州市上年度職工平均工資的4倍。
統(tǒng)籌基金起付標準和最高支付限額的具體數(shù)額,根據(jù)省統(tǒng)計局公布的福州市上年度職工平均工資,由省勞動和社會保障廳于每年6月30日前,向社會公布。
第十七條 參保人員的住院醫(yī)療費用,以及屬于規(guī)定范圍內的門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用,達到統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分,主要由統(tǒng)籌基金支付,但個人也要負擔一定比例。
職工個人具體負擔比例為:
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| 醫(yī)院級別 | 三級醫(yī)院 | 二級醫(yī)院 | 一級醫(yī)院 |
|住院和門診 |---------------|(含基層醫(yī) |
|特殊病種費用 | 甲等 | 乙等 | 甲等 | 乙等 | 療機構) |
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|起付標準-5000元 |18%|16%|15%|13%| 10% |
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|5000元以上-10000元 |15%|14%|12%|11%| 8% |
|--------------------------------------|
|10000元以上-20000元 |12%|11%|10%| 9%| 5% |
|--------------------------------------|
|20000元以上-最高支付限額 |10%| 9%| 8%| 6%| 4% |
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退休人員個人負擔比例為職工的68%。退休人員的起付標準和最高支付限額與職工相同。
第十八條 統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險用藥范圍、基本醫(yī)療保險診療項目范圍、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍、門診特殊病種和治療項目目錄及相應的管理規(guī)定。超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、病種和治療項目的費用,統(tǒng)籌基金不予付。
第十九條 用人單位及其職工未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費或經(jīng)批準緩繳期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險費的,暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇,在此期間所發(fā)生的醫(yī)療費用由用人單位全額負擔。用人單位及其職工補繳基本醫(yī)療保險費后,方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇,并由省醫(yī)療保險管理中心按規(guī)定比例補記職工個人賬戶。
第二十條 長期駐外機構的職工、異地安置的退休人員以及參保人員因公出差期間(不含境外)和生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)職工在福州市區(qū)以外因病需在當?shù)刈≡壕歪t(yī)的,必須在當?shù)囟c醫(yī)療機構就醫(yī)。具體管理辦法另行制定。
參保人員在境外期間就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十一條 參保人員轉診轉外就醫(yī)、設立家庭病床實行審批制度。具體管理辦法另行制定。
第二十二條 職工連續(xù)參保時間(含視同繳費年限)不滿6個月的,在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為1萬元;滿6個月不滿2年的,在該期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為2萬元。個人負擔比例按本實施辦法第十七條的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十三條 除急救和搶救外,未經(jīng)省醫(yī)療保險管理中心批準,參保人員在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和購藥發(fā)生的費用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十四條 企業(yè)職工的生育和工傷的醫(yī)療費用,分別按工傷保險和生育保險規(guī)定執(zhí)行;參加基本醫(yī)療保險的企業(yè),必須參加工傷保險和生育保險。機關事業(yè)單位職工的工傷和生育醫(yī)療費用由原資金渠道開支。
第二十五條 發(fā)生嚴重自然災害等意外風險時所發(fā)生的直接醫(yī)療費用,由省人民政府撥付??罱鉀Q。
第六章 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務的管理
第二十六條 實行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的資格認定和考核年檢制度。
第二十七條 凡符合國家有關規(guī)定,并經(jīng)批準開業(yè)的福州市區(qū)的醫(yī)療機構和零售藥店均可向省勞動和社會保障廳申請定點醫(yī)療機構或定點零售藥店的資格并提供有關材料,省勞動和社會保障廳會同省衛(wèi)生廳、藥品監(jiān)督局、財政廳進行審查,審查合格的由省勞動和社會保障廳發(fā)給定點醫(yī)療機構或定點零售藥店資格證書。
第二十八條 省醫(yī)療保險管理中心根據(jù)國家和省的有關規(guī)定,本著中西醫(yī)并舉,基層、??坪途C合醫(yī)療機構兼顧,方便職工就醫(yī)購藥和有利于管理監(jiān)督的原則,具體負責確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店,并與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、人群、質量以及醫(yī)療費用、藥費的審核與控制等內容的協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十九條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備專(兼)職管理人員,建立健全各項管理制度,與省醫(yī)療保險管理中心共同做好各項管理服務工作。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定,做到因病施治、合理檢查、合理用藥,嚴格執(zhí)行省物價局規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品的價格政策,接受參保人員和省醫(yī)療保險管理中心的監(jiān)督。
第三十條 省醫(yī)療保險管理中心要加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供基本醫(yī)療服務的檢查和費用的審核。定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要及時、準確地提供與費用審核所需相關資料及賬目清單。
第三十一條 省勞動和社會保障廳要會同衛(wèi)生廳、物價局、藥品監(jiān)督局等部門加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店提供基本醫(yī)療服務情況的監(jiān)督檢查,對違反基本醫(yī)療保險規(guī)定的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店,省勞動和社會保障廳可視不同情況責令其限期改正,并通報衛(wèi)生廳或藥品監(jiān)督局給予批評,直至取消基本醫(yī)療保險定點資格。
第三十二條 省勞動和社會保障廳要成立由有關專家組成的省、部屬駐榕單位職工基本醫(yī)療保險爭議仲裁機構,妥善處理醫(yī)療保險爭議案件,保障參保人員、定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和醫(yī)療保險管理中心的合法權益。具體辦法另行制定。
第三十三條 參保人員持省醫(yī)療保險管理中心發(fā)放的醫(yī)療保險IC卡到定點醫(yī)療機構和定點零售藥店就醫(yī)、購藥、結算應由個人賬戶支付的醫(yī)療費用、藥品費用。醫(yī)療保險IC卡管理辦法另行規(guī)定。
第七章 基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督
第三十四條 基本醫(yī)療保險基金納入省級社會保障財政專戶管理,??顚S茫坏脭D占挪用。
第三十五條 省醫(yī)療保險管理中心負責本實施辦法范圍內的基本醫(yī)療保險基金管理和支付,建立健全預決算制度、財務會計制度、統(tǒng)計制度和內部審計制度。
省醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費由省級財政預算解決。
第三十六條 基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法:當年籌集的部分按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。
第三十七條 基本醫(yī)療保險基金及利息收入免征各種稅費,基本醫(yī)療保險基金利息收入(不含個人賬戶利息),并入統(tǒng)籌基金。
第三十八條 用人單位應主動配合省醫(yī)療保險管理中心做好基本醫(yī)療保險的管理,定期向職工公布年度工資總額和基本醫(yī)療保險費的繳交情況,接受職工的監(jiān)督。如出現(xiàn)遲繳、少繳、不繳基本醫(yī)療保險費的情況,職工有權向省勞動和社會保障廳及有關部門投訴。
第三十九條 省勞動和社會保障廳可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展、職工工資水平、基本醫(yī)療保險基金收支情況,對基本醫(yī)療保險的繳費率、個人賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險待遇標準等提出調整意見,經(jīng)省人民政府批準后實施。
第四十條 省勞動和社會保障廳、省財政廳要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理;省審計廳要定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計;省社會保險監(jiān)督委員會要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督。
第一條為保障和改善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療需求,提高城鎮(zhèn)居民健康保障水平,促進社會公平和經(jīng)濟社會協(xié)調發(fā)展,根據(jù)《州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“一卡通”及州級統(tǒng)籌實施方案》,特制定本實施細則。
第二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是由政府組織、引導和支持,城鎮(zhèn)居民自愿參加,個人、集體和政府及社會多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民互助共濟的醫(yī)療保險制度。
第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持城鎮(zhèn)居民自愿參加,多方籌資,以收定支,保障適度,因地制宜,持續(xù)發(fā)展,科學管理,民主監(jiān)督的原則。
第四條政府應將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展總體規(guī)劃和年度目標管理當中,加強領導,統(tǒng)籌安排,認真組織實施。
第五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度要不斷完善,穩(wěn)步發(fā)展,逐步提高城鎮(zhèn)居民抵御疾病風險的能力。
第二章組織管理
第六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行以大病統(tǒng)籌為主,兼顧門診醫(yī)藥費用的模式。與新農(nóng)合統(tǒng)一實行州級統(tǒng)籌,合并使用,統(tǒng)一管理,設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項基金。
第七條政府成立由人社、衛(wèi)生、財政、審計、宣傳、發(fā)改、公安、編辦、殘聯(lián)、民政、藥監(jiān)、扶貧等部門和參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民代表組成的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險協(xié)調指導小組,由政府主要領導親自抓,負總責,研究和協(xié)調解決在組織、建立和實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險過程中出現(xiàn)的問題及困難。
第八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理職能由人力資源和社保障部門承擔,各級醫(yī)療保險管理局具體經(jīng)辦。
第九條各級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦部門的人頭經(jīng)費和工作經(jīng)費列入同級財政預算全額撥付,不得從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鹬刑崛?。
第十條州醫(yī)療保險管理局的職責;
(一)在州人力資源和社會保障局的領導下,負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦、管理工作;
(二)做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳工作;
(三)負責檢查、指導和監(jiān)督全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實施工作;
(四)管理城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金,審核、結算城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療費用;
(五)及時協(xié)調、解決、反映城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中的具體問題;
(六)負責收集、整理、分析全州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險信息,統(tǒng)計、匯總和上報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報表。
第十一條縣醫(yī)療保險管理局的主要職責;
(一)組織實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險各項規(guī)章制度;
(二)負責醫(yī)保政策宣傳、參保及參保人員異地發(fā)生醫(yī)療費用審核、結算等工作;
(三)負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)保信息的統(tǒng)計分析及總結匯報工作;
(四)指導、檢查、監(jiān)督、評估本縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。
第十二條鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)居委會醫(yī)療保險(城鎮(zhèn)居民)辦公室的職責:
(一)宣傳、動員城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險,負責注冊登記及醫(yī)療保險卡發(fā)放工作;
(二)負責個人繳費的歸集并及時上繳居民醫(yī)?;饘?;
(三)收集、分析、整理和上報相關信息,總結、匯報城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。
第十三條相關部門職責:人力資源和社會保障部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的組織、管理、協(xié)調和督導;財政部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助資金和人員、工作經(jīng)費納入預算,及時足額撥付,并制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金財務管理制度,監(jiān)督基金使用;民政部門負責城鎮(zhèn)居民低保戶的參保金撥付工作和醫(yī)療救助工作。殘聯(lián)負責重度殘疾人的核定工作;審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;饘徲嫻ぷ鳎ㄆ趯徲嫳O(jiān)督;發(fā)展改革部門負責將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃,支持發(fā)展;藥監(jiān)部門負責農(nóng)牧區(qū)藥品市場監(jiān)督、管理;宣傳、教育、計生、人社部門結合本部門工作,在政策宣傳、健康教育、人才培養(yǎng)等方面積極支持配合城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。
第三章參保對象及權利和義務
第十四條具有本省城鎮(zhèn)戶籍,未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民,包括未成人、老年人、轉為城鎮(zhèn)戶籍的農(nóng)牧民以及城鎮(zhèn)其他非從業(yè)人員。
已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民就業(yè)后,可繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保至當年年底,從第二年起參加職工醫(yī)保,也可直接退出城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,但個人當年所繳納的參保金不再退還。
第十五條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療服務、規(guī)定的醫(yī)療費用補助、以及對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保提出意見和建議的權利。
第十六條參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民應履行規(guī)定的義務。其義務是:自覺遵守城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的各項政策規(guī)定和規(guī)章制度;按時足額繳納城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保金;檢舉、揭發(fā)和抵制冒名頂替、弄虛作假等破壞和干擾城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的行為。
第四章基金籌集
第十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行城鎮(zhèn)居民個人繳費、政府資助,社會多方籌資相結合的籌資機制。
(一)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位按不同年齡實行不同的標準繳費:
18歲以下居民每年每人繳納40元;19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民每年每人繳納110元;60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民每年每人繳納60元。
(二)各級政府財政補助資金:18歲以下居民,中央財政每年每人補助124元,省財政每年每人補助75.2元,州財政補助20.4元,縣財政補助20.4元;19-59歲的男性居民和19-54歲的女性居民,中央財政每年每人補助124元,省財政每年每人補助54.2元,州財政補助15.9元,縣財政補助15.9元;60歲以上的男性居民和55歲以上的女性居民,中央財政每年每人補助124元,省財政每年每人補助89.2元,州財政補助23.4元,縣財政補助23.4元。
(三)民政部門從城市特困醫(yī)療救助基金中為城鎮(zhèn)低保戶按標準繳納參保金,殘聯(lián)為重度殘疾人按標準代繳參保金。
(四)企事業(yè)單位、社會團體和個人捐助;
隨著經(jīng)濟社會發(fā)展籌資標準按國家規(guī)定可做相應調整。
第十八條城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位繳費,逐年滾動籌資。城鎮(zhèn)居民的年齡按照截止籌資當年1月1日的實際年齡計算,以公安部門戶籍登記和身份證記載為準。
第十九條城鎮(zhèn)居民以自然年度計算保險年度。
第二十條城鎮(zhèn)居民繳費由城鎮(zhèn)居民以家庭或個人為單位于每年10月31日前主動上繳到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金專戶。州、縣醫(yī)療保險管理局收到居民在指定銀行繳納參保金的憑據(jù)后,向居民出具由省財政廳統(tǒng)一印制的專用收費票據(jù),并詳細注明參保人數(shù)、年齡、性別、繳費金額、繳款日期等。
第二十一條參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民家庭成員減少的,其個人繳費不退還。
第二十二條州、縣醫(yī)療保險管理局要告知參保城鎮(zhèn)居民相關的權利、責任、義務和補助范圍以及醫(yī)藥費用報銷辦法。
第二十三條州、縣政府安排的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專項補助資金,按照參保個人繳費到位情況,于當年10月31日前一次性足額撥付到醫(yī)保基金專戶。
事業(yè)單位、社會團體和個人捐助及其它資金及時轉入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金專戶。
第二十四條民政部門會同人社、財政、殘聯(lián)等部門制定城鎮(zhèn)低保戶、重度殘疾人醫(yī)療救助的具體辦法,實行貧困家庭醫(yī)療救助制度,資助低保戶、重度殘疾人參加醫(yī)療保險,其資助資金于當年4月30日前一次性劃入城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;饘?。對患大病經(jīng)醫(yī)療保險補助后個人負擔醫(yī)療費用仍然過高,影響家庭基本生活的再根據(jù)相關規(guī)定給予適當?shù)尼t(yī)療救助。
第二十五條社區(qū)居委會確定的低保戶以民政部門核查審批的數(shù)據(jù)為準。重等殘疾人以殘聯(lián)核查審核的數(shù)據(jù)為準。
第五章基金管理
第二十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金由州醫(yī)管局在銀行設立基金專戶,所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金全部進入銀行基金專戶,分別設置收入專戶和支出專戶,實行專戶儲存,專帳管理,??顚S茫淅⒓{入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金?;鸺袄⑷坑糜趨⒈>用竦尼t(yī)療費用補助,任何單位和個人不得借支、截留、擠占、挪用,如果借支、截留、擠占、挪用,按相關法律規(guī)定嚴肅處理。
第二十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的支付,由各縣醫(yī)療保險管理局審核醫(yī)藥費用后,提出支付申請,由州醫(yī)療保險管理局提交銀行辦理資金結算業(yè)務,實現(xiàn)基金收支分離,管用分開,封閉運行。
第二十八條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金劃分為門診基金、住院統(tǒng)籌基金和風險儲備基金三部分,分項做賬,按項列支,結余基金轉下年按原項目繼續(xù)使用。其比例及用途是:
(一)門診基金。占總基金的25%,主要用于城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)藥費用的補助。
(二)住院統(tǒng)籌基金。占總基金的70%,主要用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)藥費用的補助。
(三)風險儲備基金。占總基金的5%,用于基金因超常風險因素發(fā)生超支的彌補。逐年提取,累計達到總基金的20%后不再提取。
第二十九條住院統(tǒng)籌基金、門診基金和風險儲備基金由州醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一管理和使用。
第三十條凡在參保年度內未享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門診醫(yī)療費用補助、住院醫(yī)療費用的城鎮(zhèn)居民,可將當年個人繳費標準的60%結轉至下一年度,用于沖抵參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費。個人繳費結轉后城鎮(zhèn)居民應當繼續(xù)繳納個人繳費剩余部分,應繳未繳的停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項待遇。
第六章醫(yī)療費用補助
第三十一條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)藥費用實行三線控制,即起付線、封頂線和報付線。起付線是指住院費用超過一定數(shù)額后才開始補助,規(guī)定數(shù)額以內的費用由參保居民個人負擔。封頂線是指超過一定數(shù)額的費用不予補助,也就是一年內累計最高補償額。報付線是指在起付線和封頂線內的住院費用實行按比例補助。
(一)起付線:三級醫(yī)療機構450元,二級醫(yī)療機構350元,一級及無級別醫(yī)療機構250元。
(二)報付線:三級醫(yī)療機構報銷比例65%,二級醫(yī)療機構報銷比例75%,一級及無級別醫(yī)療機構報銷比例85%。
(三)封頂線:每人每年最高補償80000元。
(四)建立參保繳費年限和待遇水平相掛鉤的機制。從新的參保年度起,對連續(xù)參保繳費的城鎮(zhèn)居民,住院費用補助在規(guī)定補助的基礎上,連續(xù)參保繳費每滿一年增加補助一個百分點,住院費用補助最高可提高十個百分點。
(五)建立特種慢性病門診補助制度。將慢性胰腺炎、II型糖尿病、高血壓III期、肺心?。ǚ喂δ躀I級)、冠心?。惻f型心肌梗塞)、癌癥病人的放化療和鎮(zhèn)痛治療、尿毒癥血液透析、器官移植后的排斥藥物治療等特種慢性病給予門診醫(yī)藥費用補助。補助不設起付線,補助比例為發(fā)生門診醫(yī)藥費用的50%,每年最高補助數(shù)額不超過400元。
第三十二條門診醫(yī)藥費用補助,不設起付線,每次補助門診醫(yī)藥費用的30%,每人每年累計最多補助額不超過80元。對集體參保的各大、中專及各級各類學校學生的參保金40元,有校醫(yī)務室的全部返還學校統(tǒng)一調劑使用,無校醫(yī)務室的由州、縣醫(yī)療保險管理局統(tǒng)一指定定點醫(yī)療機構,由學校統(tǒng)一管理使用。
第三十三條經(jīng)批準到省外醫(yī)療機構就醫(yī)的,醫(yī)藥費用補助按照三級醫(yī)療機構標準執(zhí)行。外出務工或在省外長期居住的居民,發(fā)生的住院醫(yī)藥費用,按本地區(qū)醫(yī)療機構相應等級對待。門診費用按相關規(guī)定報銷。
第三十四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助范圍:
(一)診療檢查費:包括診療項目目錄內的各種診療檢查費。
(二)藥品費:包括基本藥物目錄內的治療藥品費。
(三)住院費:包括床位費、手術費、治療費等。
(四)門診費:包括藥品費、治療費、檢查費等。
第三十五條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不予補助的范圍:
(一)家屬陪住費、伙食費、取暖費和手術矯形、鑲牙、美容、救護車費、就醫(yī)交通費以及保健藥品費、營養(yǎng)費等。
(二)診療項目目錄中規(guī)定的不予補助醫(yī)療費用的診療項目。
(三)由工傷保險支付的醫(yī)療費用、有責任方的交通事故,服毒、酗酒、自殘、自殺、打架斗毆、草山、水事、土地等糾紛和治安、刑事案件所致的醫(yī)療費用。
(四)未在醫(yī)療保險管理局辦理轉診手續(xù)而發(fā)生的州外醫(yī)院醫(yī)療費用。
(五)未經(jīng)醫(yī)療保險管理局批準,在非定點醫(yī)療機構就診治療的門診、住院醫(yī)療費用。
(六)基本藥物目錄外的藥品費用和自購藥品費用。
(七)診療項目目錄外的診療項目費用。
(八)計劃生育服務項目費用。
第三十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行刷卡就醫(yī)。
第三十七條各定點醫(yī)療機構、定點零售藥店城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險刷卡費用由各縣醫(yī)療保險管理局審核,實行定點醫(yī)療機構、定點零售藥店墊付直報制,由醫(yī)療機構、定點零售藥店初審并墊付應補助的醫(yī)藥費用,然后持費用發(fā)票,結算單等有效憑據(jù)到州醫(yī)療保險管理局進行結算。
第三十八條轉診到省外醫(yī)療機構的住院費用,由病人或家屬持費用發(fā)票,費用清單或復式處方、出院證明及轉診審批手續(xù)到當?shù)蒯t(yī)療保險管理局核報。
第七章醫(yī)療服務管理
第三十九條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥店制度,進行動態(tài)管理。根據(jù)當?shù)鼐用窬歪t(yī)的需求,由州人力資源和社會保障局確定各級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格,并頒發(fā)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店資格證。州醫(yī)療保險管理局在取得定點資格的醫(yī)療機構和藥店中選擇定點醫(yī)療機構和定點零售藥店并簽訂服務協(xié)議書,給城鎮(zhèn)居民提供質優(yōu)、價廉、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行雙向轉診制度。首診定點醫(yī)療機構因條件限制而不能對患者實施正確有效的治療時,可轉至上級定點醫(yī)療機構治療,但應具備以下條件:
(一)病情危重或疑難病例、診斷不明、治療無效,確需到上一級醫(yī)療機構檢查、治療的;
(二)經(jīng)醫(yī)療保險管理局審核同意的;
第四十一條建立醫(yī)患雙方制約機制。定點醫(yī)療衛(wèi)生機構嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險診療項目目錄,基本藥物目錄和住院單病種費用限額標準,合理檢查、合理用藥、合理治療。杜絕亂檢查、亂用藥、亂收費等現(xiàn)象,控制醫(yī)藥費用不合理增長。凡近期內做過檢查,一般不重復檢查;能用一般檢查達到目的的,不做特殊檢查;一種檢查能確診的,不做兩種以上檢查。參保居民需到州外醫(yī)院就診住院時,必須要有醫(yī)療保險管理局的轉診證明,并且必須到醫(yī)療保險管理局登記備案。
第四十二條定點醫(yī)療機構要建立健全城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險管理組織和各項管理制度,承諾醫(yī)療優(yōu)惠服務。加強醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風教育和內部管理,各種收費項目要公開公示,明碼標價,嚴禁開大處方、人情方、搭車方和虛假發(fā)票及疾病證明等,主動接受有關部門和群眾的檢查和監(jiān)督。
第四十三條衛(wèi)生行政部門要加強農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建設和管理,強化醫(yī)療服務質量和醫(yī)療費用的考核、監(jiān)督、控制和管理制度工作。
第四十四條由州、縣人力資源和社會保障局定期監(jiān)督檢查居民醫(yī)?;鹗褂煤凸芾砬闆r。防止挪用、截留、侵占城鎮(zhèn)居民醫(yī)?;鸬痊F(xiàn)象的發(fā)生。
第四十五條提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金的收支透明度。保證居民的參與權和知情權,接受居民的監(jiān)督,確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的公平、公開、公正、合理,增強城鎮(zhèn)居民參與基本醫(yī)療保險的積極性。
第四十六條醫(yī)療保險基金實行定期審計制度。審計部門每年對基金的收支和管理情況進行審計,并下達書面審計結論,發(fā)現(xiàn)問題及時予以糾正。
第四十七條州人力資源和社會保障局會同有關部門另行制定醫(yī)療費用結算辦法、基金管理辦法、轉院轉診等各項規(guī)章制度,把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度納入制度化、法制化、規(guī)范化的管理軌道,確保其穩(wěn)步發(fā)展。
第四十八條社區(qū)居民醫(yī)保辦工作人員要經(jīng)常深入社區(qū),調查了解情況,對參保居民門診和住院醫(yī)藥費用補助情況進行認真細致的檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時向上級醫(yī)保經(jīng)辦機構反映。
第八章考核與獎懲
第四十九條政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施過程中成績突出的單位和個人給予表彰和獎勵。
第五十條對違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)章制度,貪污挪用和虛報冒領醫(yī)?;穑[私舞弊,等行為,一經(jīng)發(fā)現(xiàn),情節(jié)較輕者按有關規(guī)定給予行政處分或經(jīng)濟處罰,觸犯法律的移交司法機關,追究法律責任。
第五十一條定點醫(yī)療機構及工作人員有下列行為之一者,州、縣醫(yī)療保險管理局在追回不合理醫(yī)藥費用的基礎上,按有關規(guī)定處罰,并通報批評和限期整改,拒不整改或整改無效的可取消定點醫(yī)療機構資格。
(一)診治、結算弄虛作假。
(二)將不應由醫(yī)?;鹬Ц兜臋z查、治療費用列入醫(yī)?;鹬Ц斗秶?。
(三)不按規(guī)定限量開藥,或同次門診開兩張或兩張以上相似藥物處方,開過時或超前日期處方、分解處方增加門診人次和開非治療性藥品的。
(四)擅自提高收費標準、任意增加收費項目和不執(zhí)行《省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基本用藥目錄》的。
(五)采用病人掛名住院,并將費用列入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保費用支付范圍的。
(六)以醫(yī)謀私、損害病人利益,增加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保開支以及其它違反城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關規(guī)定的。
(七)對病人不視病情需要,隨意擴大檢查項目的,小病大治,增加住院天數(shù),多開醫(yī)藥費用的。
(八)開虛假疾病證明的。
第五十二條參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一者,醫(yī)療保險管理局在追回報銷的醫(yī)療費用外,按有關規(guī)定處理。
(一)將居民醫(yī)??ㄞD借他人、冒名就診的。
(二)私自涂改處方、費用單據(jù)、虛報冒領的。
(三)無理取鬧,嚴重擾亂城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作正常秩序的。
第五十三條各級醫(yī)療保險經(jīng)辦人員有下列行為之一者,視情節(jié)輕重,追回違法所得,通報批評,給予相應行政處分,直至追究法律責任。
(一)在辦理參保手續(xù)時,損公肥私的。
(二)工作失職或違反財經(jīng)紀律造成居民醫(yī)?;饟p失的。
(三)利用職權或工作之便索賄受賄,謀取私利的。
(四)違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度規(guī)定的其他行為。
第九章附則
第五十四條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險保障自繳費之日起享受,保障期限內患病治療者方能享受各種補助。
基本醫(yī)療保險制度建立以來其管理服務社會化的步子逐步邁開,雖然目前還有一些不完善的地方,但是其已經(jīng)在實踐中積累了一些成功的做法。(1)基本醫(yī)療保險籌資社會化?;踞t(yī)療保險的籌資機構、籌資來源實現(xiàn)了社會化。(2)基本醫(yī)療保險基金管理社會化。(3)基本醫(yī)療保險待遇發(fā)放社會化。目前是參?;颊咴诰歪t(yī)時記賬,然后由基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和基本醫(yī)療服務提供機構之間再進行醫(yī)療費用結算。(4)基本醫(yī)療保險實施定點服務管理。逐步形成了定點醫(yī)藥服務機構申請、審核、信息、評價和調整的社會化管理機制;形成了確定基本醫(yī)療保險“三目錄”(基本醫(yī)療保險用藥目、診療目錄和服務設施使用目錄)的原則和指導思想,以及規(guī)定費用報銷辦法、定期對“三目錄”進行調整的社會化管理機制。(5)把基本醫(yī)療服務管理和社區(qū)衛(wèi)生服務管理相結合。目前,正通過基本醫(yī)療保險功能的引導促進社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展。
基本醫(yī)療保險制度改革面臨的關鍵問題
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次?;踞t(yī)療保險統(tǒng)籌層次是指基本醫(yī)療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍?;踞t(yī)療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統(tǒng)籌層次難以適應人口流動等社會經(jīng)濟發(fā)展的需要,對流動人口的基本醫(yī)療保險權益乃至整個基本醫(yī)療保險基金平衡、管理成本、關系銜接等問題都構成了挑戰(zhàn)。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次的計劃和實施步驟,尤其是把基本醫(yī)療保險基金實施地級市統(tǒng)籌作為近期的奮斗目標?;踞t(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌相對于地級市、縣級市統(tǒng)籌和全國統(tǒng)籌來說具有比較優(yōu)勢,應該在逐步實施基本醫(yī)療保險基金地級市統(tǒng)籌的基礎上,逐步實現(xiàn)《中華人民共和國社會保險法》提出的基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌的目標。
基本醫(yī)療保險適度繳費率?;踞t(yī)療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫(yī)療費用支出安全、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫(yī)療保險繳費率。經(jīng)過測算,基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內基本保持穩(wěn)定,波動范圍在9.88%-11.89%之間[4],大體符合國際上醫(yī)療保險10%-12%左右的經(jīng)驗費率[5]。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài),但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費率目前低于適度狀態(tài),城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險適度繳費率在2001-2050年這段時期內應該在2%左右[6]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險自2007年試點以來政府每年給予參加基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民的財政補助已經(jīng)從40元增加到2012年的240元。中國應該形成與國民經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應的科學的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費率調整機制,避免費率調整的臨時性、隨意性和主觀性。
基本醫(yī)療保險個人賬戶的存在性。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度設計中引入個人賬戶的初衷為了實現(xiàn)基本醫(yī)療保險基金縱向積累、對基本醫(yī)療保險繳費產(chǎn)生激勵,以及抑制職工在消費基本醫(yī)療服務時過度需求的道德風險,但是實踐證明,許多地方在個人賬戶基金的使用方面并沒有嚴格遵守“兩定點”和“三目錄”的要求,有的地方提前透支基本醫(yī)療保險個人賬戶基金,個人賬戶基金使用的隨意性很大。個人賬戶自建立以來非但沒有能夠很好地實現(xiàn)上述三個目標,而且還造成諸如降低基本醫(yī)療保險基金使用效率和基本醫(yī)療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門診統(tǒng)籌為起點,弱化并逐步取消基本醫(yī)療保險個人賬戶。
基本醫(yī)療保險中的異地就醫(yī)管理。人口流動頻繁和基本醫(yī)療保險相對較低的統(tǒng)籌層次對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理提出了巨大挑戰(zhàn)。這一問題的解決不僅關系到參保人員的基本醫(yī)療安全,而且關系到基本醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展與和諧社會建設。異地就醫(yī)管理主要存在異地就醫(yī)費用結算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)過度醫(yī)療服務道德風險嚴重、異地就醫(yī)管理實施成本高、異地就醫(yī)引起就醫(yī)地醫(yī)院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區(qū)醫(yī)療保障政策中的協(xié)作機制,以2009年實施的異地就醫(yī)結算服務為起點,積極探索和完善基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法。
基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方控制?;踞t(yī)療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線、共保率和封頂線三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過多和重復的控制措施,從而導致基本醫(yī)療服務需求方醫(yī)療費用負擔過重和管理成本的增加?;踞t(yī)療保險屬于社會性醫(yī)療保險,應該在基本醫(yī)療保險中取消起付線和封頂線,徹底改變目前大多數(shù)地方按照病種或者就醫(yī)機構級別或者是否在統(tǒng)籌區(qū)域內為依據(jù)實施不同共保率的作法,對基本醫(yī)療住院費用從高到低實施按比例遞減的共保率,從而形成以基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用高低為依據(jù)來調整的共保率為中心對基本醫(yī)療保險中住院醫(yī)療費用的需求方實施控制。
基本醫(yī)療保險費用支付方式。在基本醫(yī)療保險基本實現(xiàn)全民覆蓋后,基本醫(yī)療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實施的按服務項目付費造成的醫(yī)療服務誘導需求、醫(yī)療服務高監(jiān)督成本、醫(yī)療服務供求雙方關系惡化等弊端是顯而易見的??偟膩碚f,中國的基本醫(yī)療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變,預付制醫(yī)療費用支付方式應該堅持實施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫(yī)療費用支付模式。
基本醫(yī)療保險制度改革的政策趨勢
堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系?;踞t(yī)療保險制度是健康服務制度的重要組成部分?;踞t(yī)療保險制度將需要繼續(xù)堅持以公平為主的建制理念?;踞t(yī)療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個環(huán)節(jié)。因此,堅持以公平為主的基本醫(yī)療保險制度建制理念就是要實現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度運行全過程的公平。基本醫(yī)療保險屬于國民收入再分配制度,是保障國民基本醫(yī)療安全的一種福利制度安排,堅持以公平為主,實現(xiàn)公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫(yī)療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。
一、存在的主要問題
(一)困難群體的醫(yī)療保障需求與醫(yī)?;鹗罩Р黄胶狻@щy企業(yè)職工、下崗失業(yè)人員和靈活就業(yè)人員,因其收入來源不穩(wěn)定,有的甚至已失去勞動能力,抗疾病風險的能力較弱,是目前最需要保障的群體。但由于這部分人群的醫(yī)療保險無財政支持,完全靠基金實現(xiàn)自我收支平衡。不降低門檻,最需要保障的群體進不來;過分降低門檻,無疑又會給醫(yī)?;饚磔^高的風險。
(二)醫(yī)療保險管理體制順利實施,但“三改并舉”不協(xié)調。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保改革實施已年,但藥品流通體制改革、衛(wèi)生體制改革卻比較滯后。藥品流通體制改革的滯后,致使藥品價位虛高。衛(wèi)生體制改革滯后,醫(yī)院人員不能精減,運行成本增加,醫(yī)院將增高的成本轉嫁給消費者,導致重復檢查、大型檢查,出現(xiàn)大處方,以藥養(yǎng)醫(yī),藥品結構不合理等等。這些都給參保者造成不合理的醫(yī)療費用支出,從而增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出。據(jù)統(tǒng)計,××年參保職工人均住院費用為元,人均住院天數(shù)為天,××年相關數(shù)據(jù)為元和天,××年為元和天,人均住院天數(shù)減少,但人均住院費用卻在增加,舊的體制與新的醫(yī)保制度加劇醫(yī)患矛盾,并引發(fā)醫(yī)、患與醫(yī)保經(jīng)辦機構的矛盾。
(三)醫(yī)療保險基金收入不能滿足參保人員中大病患者的醫(yī)療需求。當前參保人員中一是大病發(fā)病率高,二是大病縣外轉診率高,三是臨床大量運用先進醫(yī)療設備,導致大病病人的醫(yī)藥費用不斷攀升,相當一部分大病病人突破了既定醫(yī)藥費最高支付限額標準。同時,重癥慢性病人連年增加,這部分人享受的重病門診補助納入統(tǒng)籌基金支付,但在基本醫(yī)療保險啟動之初進行政策構架設計時,并沒有考慮這部分支出,大病病人個人負擔較重,也對醫(yī)保統(tǒng)籌基金構成較大威脅。
(四)政府缺少對醫(yī)療保險改革成本投入,統(tǒng)籌基金面臨虧損。一是財政配套資金未足額預算到位,導致統(tǒng)籌基金日益萎縮。據(jù)統(tǒng)計,自年至今,財政應為全額撥款單位人員(含退休職工)配套醫(yī)?;鹑f元,實際配套萬元,少配套萬元。二是破產(chǎn)、解散企業(yè)以物抵繳離退休人員醫(yī)療保險費,資產(chǎn)變現(xiàn)差,加重了統(tǒng)籌基金的支付壓力。近年,絕大部分破產(chǎn)、解散企業(yè)用人均不足元的不良資產(chǎn)和少量現(xiàn)金一次性清償了退休人員年人均應繳納元的醫(yī)保費,共計萬元,以此解決全縣名退休人員終生的醫(yī)療保險,據(jù)初步估算和測算,抵償?shù)倪@部分資產(chǎn)實際僅能變現(xiàn)萬元左右,而這部分人員終生需要醫(yī)療費,按人均萬元計算,至少需萬元以上,將嚴重沖擊我縣醫(yī)療保險基金的平衡。
二、對策與思考
(一)突出重點,加大擴面力度。當前要著力做好改制續(xù)存企業(yè)、城鎮(zhèn)個體工商戶和靈活就業(yè)人員的擴面,力爭××年底參保人數(shù)達到萬人,到年力爭參保人數(shù)突破萬人,使所有的城鎮(zhèn)參保職工都能夠享受基本的醫(yī)療保險;在制度框架上,堅持大的原則統(tǒng)一,探索適合不同人群的保障方式;在工作安排上,充分考慮我縣經(jīng)濟發(fā)展水平和不同人群特點,分階段、有步驟、有重點的梯次推進;在管理服務上,加快醫(yī)保信息化、網(wǎng)絡化建設,推動醫(yī)保服務的社會化和便民化。
(二)建章立制,完善政策體系。進一步完善基本醫(yī)療保險政策,實施特殊疾病特殊照顧和在個人帳戶計入比例、個人自付比例等方面的照顧政策。逐步實施公務員醫(yī)療補助辦法,足額預算全縣財政供養(yǎng)人員的醫(yī)療保險費,妥善解決公務員參保后的待遇銜接問題。積極動員企事業(yè)單位參加高額補充醫(yī)療保險,化解大病醫(yī)療問題。對確無能力參保的困難人群特別是“低?!比藛T,重點建立社會醫(yī)療救助制度,明確資金解決辦法、救助范圍、救助方式和管理辦法,從制度上解決困難群體的基本醫(yī)療保障問題。