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病案管理與質(zhì)量控制范文第1篇

關(guān)鍵詞：電子病歷；醫(yī)療質(zhì)量控制；安全管理

隨著醫(yī)療服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，以及社會對醫(yī)療服務(wù)越來越高的質(zhì)量要求，加強(qiáng)質(zhì)量控制和安全管理成為了醫(yī)院管理的重要工作，同時(shí)也是降低醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療安全的重要舉措。電子病歷作為臨床各種信息的集成平臺，其不僅能夠充分展現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)中，較為完整的信息，同時(shí)還可對臨床各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，在醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理中具有非常重要的意義。

1 電子病歷在醫(yī)院質(zhì)量管理與安全管理中的功能優(yōu)勢

1.1實(shí)時(shí)提醒功能 自患者入院一刻開始，結(jié)合患者的病情程度及疾病種類等各項(xiàng)信息，即可提醒其初始化的基本治療措施。例如：通常在患者入院后8 h內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員必須將相關(guān)病程信息記錄到電子病歷系統(tǒng)中，此時(shí)，若醫(yī)生未完成病歷填寫，隨著時(shí)間推移，系統(tǒng)會隨之進(jìn)入到倒計(jì)時(shí)提醒狀態(tài)，提醒醫(yī)生需要在剩余時(shí)間內(nèi)完成病歷的書寫。

1.2多級質(zhì)量控制功能 結(jié)合現(xiàn)代化信息化技術(shù)，對病歷書寫本質(zhì)需求進(jìn)行深層次的理解，可形成多層次、多環(huán)節(jié)的病歷質(zhì)量控制[1]。從人員層次上實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制和安全管理，主要是根據(jù)不同崗位來進(jìn)行質(zhì)量控制，例如：科室質(zhì)控醫(yī)師、書寫醫(yī)師、質(zhì)控管理人員等，來設(shè)置相應(yīng)的書寫權(quán)限，形成一級對一級的監(jiān)控，一級對一級的負(fù)責(zé)。從時(shí)間層次上實(shí)現(xiàn)質(zhì)量控制和安全管理，主要是指自患者辦理入院手續(xù)之后，即可在系統(tǒng)中建立起該患者的電子病歷檔案，形成事前質(zhì)量控制和安全管理；在患者成功入住醫(yī)院之后，結(jié)合相關(guān)輔助手段與醫(yī)務(wù)科的質(zhì)控干預(yù)，即可形成事中質(zhì)量控制和安全管理；而在完成病歷的全部書寫之后，系統(tǒng)可對病歷的邏輯性、完整性等進(jìn)行檢查和核對，即可形成事后質(zhì)量控制和安全管理。

1.3動態(tài)調(diào)整功能 在運(yùn)用電子病歷進(jìn)行時(shí)勢質(zhì)量控制和安全管理時(shí)，不僅能夠充分掌握靜態(tài)規(guī)則點(diǎn)的質(zhì)量控制情況，同時(shí)還能夠?qū)Ω鞣N動態(tài)情況及可能出現(xiàn)的實(shí)施動態(tài)情況進(jìn)行調(diào)整。例如：慢性疾病患者每3d進(jìn)行1次病程記錄，而當(dāng)其病情突然加重時(shí)，醫(yī)生可開出病重囑咐，此時(shí)電子病歷系統(tǒng)將自動做出相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整，每日均會通過提醒功能提示進(jìn)行1次病程記錄。

1.4邏輯校驗(yàn)功能 在患者住院期間以及康復(fù)出院時(shí)，電子病歷系統(tǒng)均能夠通過對病歷各項(xiàng)條目的完整性、邏輯性等進(jìn)行檢驗(yàn)[2]。例如：針對手術(shù)治療患者，需要完成術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論，知情同意書簽訂等相關(guān)環(huán)節(jié)。同時(shí)還必須根據(jù)醫(yī)院及相關(guān)部門的要求，對特殊手術(shù)進(jìn)行手術(shù)審批記錄的書寫。

1.5統(tǒng)計(jì)反饋功能 病歷評分、是否超時(shí)、分級情況等均能夠根據(jù)科室、全員以及醫(yī)生不同等級進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)和查詢，醫(yī)務(wù)科管理人員則可通過病歷系統(tǒng)掌握質(zhì)量控制情況，分析其中存在的問題，并提出相應(yīng)的決策方法。同時(shí)還應(yīng)當(dāng)結(jié)合病歷質(zhì)量各項(xiàng)目標(biāo)要求，對病歷質(zhì)量的癥結(jié)進(jìn)行了解，及時(shí)將存在的問題反饋至相關(guān)部門，以便后期決策更具有針對性。

1.6信息統(tǒng)計(jì)分析功能 在實(shí)施質(zhì)量控制和安全管理時(shí)，后期的統(tǒng)計(jì)和分析非常重要，更是提高臨床質(zhì)量的重要方法[3]。通過電子病歷的運(yùn)用，結(jié)合其終端的運(yùn)行功能和質(zhì)控輔助功能，系統(tǒng)能夠全面掌握質(zhì)控信息，對其進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，以此來實(shí)現(xiàn)對病歷質(zhì)量以及各個(gè)科室病歷質(zhì)量的全面統(tǒng)計(jì)和總結(jié)分析，更好的評價(jià)科室病歷質(zhì)量及工作開展情況。

2 電子病歷實(shí)施對醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理的促進(jìn)作用

2.1在實(shí)時(shí)監(jiān)控及分級監(jiān)控中的預(yù)警作用 首先電子病歷的運(yùn)用，可促使電子病歷的質(zhì)控工作重心從后期轉(zhuǎn)移到病房，有效提升臨床各科室參與質(zhì)控的主動性，防止科室對醫(yī)務(wù)科審改病歷形成依賴心理。同時(shí)該系統(tǒng)通過科室主管醫(yī)生、質(zhì)控醫(yī)生以及科室主任形成三級病歷審核體系，可更加深層次地分析整個(gè)診療過程，起到提高醫(yī)療質(zhì)量和安全質(zhì)量的目的。

2.2在病歷質(zhì)量監(jiān)控中的分析校正作用 醫(yī)務(wù)科管理人員進(jìn)入病歷系統(tǒng)之后，可對各個(gè)科室在院患者或者出院患者等各項(xiàng)情況進(jìn)行查閱，在發(fā)現(xiàn)存在問題時(shí)，可由質(zhì)控系統(tǒng)向相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員發(fā)出質(zhì)控檢查結(jié)果，同時(shí)可對修訂后病歷信息進(jìn)行再次審核，從根本上實(shí)現(xiàn)了對病歷質(zhì)量的全面控制。此外，該系統(tǒng)還可對病歷質(zhì)控信息做出相應(yīng)的評分，并能夠?qū)Σv缺陷問題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，從中評判醫(yī)療小組、醫(yī)生等質(zhì)量控制情況。通過該系統(tǒng)對網(wǎng)上病歷進(jìn)行調(diào)閱，很大層次上提升了質(zhì)控效率，同時(shí)問題病歷的檢出率也所提升[4]。

2.3病歷研究中的統(tǒng)計(jì)改進(jìn)作用 電子病歷系統(tǒng)可對以往的病歷進(jìn)行儲備，為后期科學(xué)研究提供分類對照、查找、統(tǒng)計(jì)等各項(xiàng)便利，為臨床研究提供大量的病歷案例和研究數(shù)據(jù)，更利于臨床醫(yī)療水平和質(zhì)量控制水平的提升。

3 電子病歷用于醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理的監(jiān)控指標(biāo)體系

在醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理中，采用電子病歷進(jìn)行監(jiān)控，應(yīng)嚴(yán)格按照下列兩項(xiàng)指標(biāo)建立監(jiān)控指標(biāo)體系。一方面，結(jié)合臨床實(shí)際需要，選擇能夠充分展現(xiàn)醫(yī)療工作以及查房制度等情況的評價(jià)指標(biāo)，作為質(zhì)量控制和安全管理的重點(diǎn)；另一方面，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等對病歷資料書寫的各項(xiàng)要求，對病歷書寫進(jìn)行評分，完成相關(guān)分值的增減。

而在對質(zhì)量控制和安全管理邏輯起點(diǎn)的設(shè)計(jì)時(shí)，①將患者具體情況作為質(zhì)控的起點(diǎn)，例如：在進(jìn)行轉(zhuǎn)科的過程中，啟動轉(zhuǎn)科系列監(jiān)控。②將醫(yī)生囑咐變化作為質(zhì)量控制起點(diǎn)，按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)要求，對四類醫(yī)生囑咐進(jìn)行觸發(fā)啟動：①患者的病情程度等；②患者的動向，如：出院、手術(shù)等安排；③醫(yī)師變更，如：交接班、轉(zhuǎn)換科室等；④搶救情況。

4 結(jié)論

總而言之，電子病歷作為醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的基礎(chǔ)項(xiàng)目，充分發(fā)揮其統(tǒng)計(jì)、反饋以及監(jiān)控等各項(xiàng)功能，可展現(xiàn)公開、公平、公正的質(zhì)控效果，更利于醫(yī)療質(zhì)量控制的實(shí)時(shí)了解，對提高醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理水平有著非常重要的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王帥，蘇維.電子病歷與醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2011，32（3）：2-6.

[2]留毅萍，盧向紅，李練紅.淺談以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)對臨床醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)品質(zhì)的推進(jìn)[J].中國醫(yī)療器械信息，2010，15（3）：26-27，72.

病案管理與質(zhì)量控制范文第2篇

【關(guān)鍵詞】病案管理現(xiàn)狀；方法

【文章編號】1004-7484（2014）07-4809-02

1 醫(yī)院病案現(xiàn)狀

1.1我院是一個(gè)縣級級二級醫(yī)院之一。2000年后病案室配置了幾臺電腦，日常工作基本上由電腦操作，不僅極大減輕和緩解了病案室忙碌的工作狀況，同時(shí)也提高了病案的管理質(zhì)量。工作分工明確：整理、分類、錄入、調(diào)閱、質(zhì)量控制分別由專人負(fù)責(zé)，目標(biāo)與責(zé)任落實(shí)到人頭，增強(qiáng)了工作人員的責(zé)任心。

1.2加強(qiáng)其他科室的溝通 ：對病歷內(nèi)容書寫不完整，不及時(shí)回報(bào)的化驗(yàn)單及時(shí)通知該科醫(yī)生和護(hù)士，及時(shí)修改和粘貼，與醫(yī)生和護(hù)士的聯(lián)系比較密切，對于一些醫(yī)學(xué)常識不高的請教專業(yè)醫(yī)生，避免編碼和分類錯(cuò)誤的發(fā)生。

1.3提高病案管理：病歷質(zhì)量控制一直是醫(yī)院管理的重要目標(biāo)之一，專門配置了專業(yè)的人員對每天病歷進(jìn)行審核、復(fù)查，質(zhì)量控制，有問題或漏填報(bào)的內(nèi)容及時(shí)通知有關(guān)人員來修改、補(bǔ)充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯(cuò)誤的出現(xiàn)和發(fā)生。

1.4病案人員素質(zhì)：病案人員的基本素質(zhì)逐年提高，大專和或本科畢業(yè)的工作人員，每年輪流外出學(xué)習(xí)，進(jìn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和病案管理知識培訓(xùn)。

1.5病歷及時(shí)歸檔：由于電子化管理加快了病案的收取流程，病歷歸檔及時(shí)，患者出院后病案室的工作人員能快速、準(zhǔn)確地將病歷歸檔。

2 病案的重要地位

病案室對內(nèi)是為醫(yī)務(wù)人員提供有效醫(yī)療信息的職能科室，對外是為廣大群眾服務(wù)的窗口部門。雖然病案管理已從人工向電子化轉(zhuǎn)變，但有些具體工作還需人工來完成。隨著醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展，醫(yī)院管理工作的不斷完善，病案室的工作環(huán)境已逐步得到改觀，病案由手工到電子化的轉(zhuǎn)變是減輕病案工作人員的有效手段，現(xiàn)代化的病案管理改變著傳統(tǒng)的工作方式，體現(xiàn)出病案的開放性和利用價(jià)值；病案室可提供有價(jià)值的醫(yī)療信息，為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理和社會各界服務(wù)，反映出一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展水平。我院每年接受各級醫(yī)保檢查、審計(jì)檢查、單病種檢查、婦幼疾病統(tǒng)計(jì)、傳染報(bào)表等，應(yīng)能提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)供醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和上級衛(wèi)生部門的參考信息；能提供臨床教學(xué)和科研需要準(zhǔn)確、有效、完整的病歷資料；能提醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、工傷、評殘、醫(yī)療事故鑒定的重要原始、真實(shí)的病歷資料；為出院后患者提供及時(shí)就醫(yī)，及時(shí)治療的資料；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療是為廣大公民提供醫(yī)療保障及新醫(yī)改的目標(biāo)之一；社會的需求和發(fā)展，并使得到更廣泛的開發(fā)和利用，體現(xiàn)出病案的社會性和需求性。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，提高病案管理水平，對醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動作用。所以病案越來越成為醫(yī)院重要的信息寶庫，一要保證病歷檔案的存續(xù)和發(fā)展，二要保證服務(wù)意識不打折扣。大大提高了病案工作在醫(yī)院管理中的地位和社會地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加強(qiáng)病案質(zhì)控力度 一級質(zhì)控：一級質(zhì)控是源頭，科室的病案管理工作中，科主任為本科室病案管理工作領(lǐng)頭人，護(hù)士長協(xié)助科主任做好病案管理工作?？剖以O(shè)兼職質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士對出院病案進(jìn)行檢查。二級質(zhì)控：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制組要經(jīng)常對住院病歷組織人員進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查內(nèi)涵質(zhì)量及完成情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋相關(guān)科室，限時(shí)整改。三級質(zhì)控：為了加強(qiáng)病案質(zhì)控力度，充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)的作用，把病案管理委員會成員由主管業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科長、護(hù)理部主任病案室主任、各臨床科室主任等組成。每月隨機(jī)抽取各科室不低于25%的病案，進(jìn)行深入細(xì)致的評審， 真正做到對病案的內(nèi)涵質(zhì)量檢查，對病案書寫中存在的問題進(jìn)行總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)不足。并定期反饋檢查匯總結(jié)果；重點(diǎn)是抓病案質(zhì)量內(nèi)涵建設(shè)。四級質(zhì)控：繼續(xù)重視終末質(zhì)量監(jiān)控，病案科質(zhì)量控制組對所有的終末病歷嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，大大提高了病案質(zhì)量[1-5]。

3.2設(shè)專人分工明確

3.2.1設(shè)專門人員收取住院病案：專人員對每天出院病歷進(jìn)行首頁與住院病歷的匯總，有人負(fù)責(zé)收取，給病歷及時(shí)歸檔提供了極大方便。

3.2.2明確導(dǎo)診人員的責(zé)任：門診導(dǎo)診人員應(yīng)指導(dǎo)入院患者翔實(shí)填寫個(gè)人資料如姓名、性別、地址、聯(lián)系人等，應(yīng)與身份證或其他有效證件相符合。

3.3.3醫(yī)生認(rèn)知法律：醫(yī)生應(yīng)提高對病案法律性的認(rèn)識，了解病案的歸檔常識，對自己書寫病歷首頁第一診斷要認(rèn)真、準(zhǔn)確，醫(yī)院感染、病理診斷不能漏報(bào)，書寫姓名、性別時(shí)要與患者進(jìn)行仔細(xì)核對，病歷內(nèi)容不應(yīng)有亂畫和涂改的痕跡，以免患者在復(fù)印病歷時(shí)發(fā)生不必要的爭吵。

3.3.4錄入：要求錄入人員對編碼知識有充分的了解和掌握，否則錄入的疾病名稱與編碼不符，會造成報(bào)表的差錯(cuò)，使管理上的失誤。

3.3.5整理：整理人員認(rèn)真核對每天收取病歷的流水號碼是否與病歷號碼相符，杜絕封面寫錯(cuò)姓名和性別的現(xiàn)象，及時(shí)準(zhǔn)確地做好病案的出院銷號工作避免給下一道工序帶來不必要的麻煩。

3.3.6病歷歸檔：病歷整理完整后，有質(zhì)量控制醫(yī)生最后把關(guān)，如沒有問題可上架，負(fù)責(zé)上架的病案人員對病歷排序要一一核對，以便順利查找。

3.3.7病歷復(fù)印：目前，復(fù)印病歷已成為病案室工作量最大，任務(wù)最繁重的一項(xiàng)工作，病歷歸檔的及時(shí)與否直接影響復(fù)印病歷的及時(shí)性。有些患者想要及時(shí)復(fù)印病歷回去報(bào)銷或轉(zhuǎn)院，心情很急燥，工作人員要耐心細(xì)致的服務(wù)，有責(zé)任讓他們滿意而歸

3.3實(shí)行獎懲制度 醫(yī)院病案質(zhì)量控制組和或醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會，質(zhì)控重心放在病案形成的過程中和病歷的各個(gè)環(huán)節(jié)中去質(zhì)量檢查；醫(yī)務(wù)科帶領(lǐng)負(fù)責(zé)每月對各環(huán)節(jié)檢查的問題進(jìn)行收集、匯總，對病案質(zhì)量進(jìn)行評估，并按《病案評審標(biāo)準(zhǔn)》對病案質(zhì)量評定等級，對每月檢查出的乙級病歷、按照相關(guān)規(guī)定給予個(gè)人經(jīng)濟(jì)處罰。對每月檢查出優(yōu)秀病案，給予表揚(yáng)和獎勵。掌握和了解了病案管理發(fā)展的新動態(tài)，提高病案管理水平，對醫(yī)院管理和發(fā)展起到了較大的推動作用。

參考文獻(xiàn)

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病案管理與質(zhì)量控制范文第3篇

【關(guān)鍵詞】護(hù)理文書 質(zhì)量控制 評價(jià)

【中圖分類號】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B 【文章編號】1005-0515(2010)007-087-02

醫(yī)療和護(hù)理病歷能夠客觀真實(shí)地記錄患者疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的全過程。醫(yī)療護(hù)理病歷是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的真實(shí)反映,也是教學(xué)、科研、醫(yī)德、服務(wù)評價(jià)的依據(jù),在醫(yī)療事件爭議處理中也起到重要作用。為了提高護(hù)理文書的書寫質(zhì)量,我院護(hù)理部建立了三級護(hù)理文書質(zhì)量控制體系,現(xiàn)對2009年7月586份病人出院的護(hù)理文書質(zhì)量控制結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 按照《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)》規(guī)定分別制定了體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、手術(shù)護(hù)理記錄單的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系組成。病區(qū)一級質(zhì)量控制員由護(hù)師以上責(zé)任組長擔(dān)任,對所分管的病人護(hù)理文書進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制;病區(qū)二級質(zhì)量控制由年資較高的辦公班擔(dān)任,對病區(qū)護(hù)理文書進(jìn)行二次質(zhì)量控制;病案室設(shè)一名專職的副主任護(hù)師對全院護(hù)理文書進(jìn)行終末質(zhì)量控制。

1.3 按病案號將7月份出院的病案提出,將各級質(zhì)量控制記錄,進(jìn)行質(zhì)控缺陷數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),采用SPSS 12 . 0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)數(shù)資料的比較采用χ 2檢驗(yàn)。評價(jià)質(zhì)量控制效果。

2. 結(jié)果

2.1 2009年7月出院病歷1301份,三級質(zhì)量控制結(jié)果見(表1)體溫單缺陷主要有:漏填入院方式、大小便次數(shù)、身高、體重、血壓、出院時(shí)間,過敏試驗(yàn)結(jié)果未填、未按規(guī)定要求繪制生命體征等;執(zhí)行單缺陷主要有:執(zhí)行單有涂改不清潔、提前簽字、漏簽字等;護(hù)理記錄單缺陷主要有:記錄內(nèi)容不連貫、記錄不及時(shí)、內(nèi)容不詳細(xì)、護(hù)理與醫(yī)生記錄不一致、字跡潦草、不規(guī)范涂改等。醫(yī)囑單缺陷主要有:未及時(shí)處理醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑漏簽名、立即執(zhí)行醫(yī)囑不能按時(shí)完成等;手術(shù)記錄單的缺陷主要有:字跡潦草不清、記錄有涂改、術(shù)前評估皮膚項(xiàng)目漏填、術(shù)畢標(biāo)本項(xiàng)目漏填等。

3、討論分析

3.1 護(hù)理文書質(zhì)量控制的意義

護(hù)理文書是病案資料的重要組成部分,既可反映病人的病情變化和治療情況,又為日后醫(yī)療護(hù)理糾紛提供直接的證據(jù)。因此,護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)、客觀、真實(shí)地反映對患者的護(hù)理過程和病情轉(zhuǎn)歸情況[1]。由于護(hù)理人員沒有像醫(yī)生那樣經(jīng)過病歷書寫的基礎(chǔ)訓(xùn)練,加之護(hù)理工作繁雜,任務(wù)重人員緊缺,護(hù)理人員重視不夠等因素,使護(hù)理文書的書寫質(zhì)量存在著較多的缺陷,護(hù)理文書作為重要的客觀資料,任何不規(guī)范、不屬實(shí)、遺漏都可能使本應(yīng)擁有的證據(jù)喪失,導(dǎo)致處于舉證不能的困境,因此對護(hù)理文書的質(zhì)量控制是非常有必要的。

3.2 護(hù)理文書質(zhì)量控制的現(xiàn)狀護(hù)理文書的質(zhì)量控制,隨著人們的法律意識的提高越來越得到醫(yī)院的重視,有的醫(yī)院采取自控、互控,聯(lián)控;更多的醫(yī)院采取的是二級質(zhì)控。護(hù)士長負(fù)責(zé)病區(qū)質(zhì)控,病案室設(shè)人員負(fù)責(zé)終末質(zhì)控。我院護(hù)理隊(duì)伍低年資護(hù)士占了2/3。由于培訓(xùn)不夠標(biāo)準(zhǔn)掌握不熟練,護(hù)理文書的缺陷相對較多,為了加強(qiáng)質(zhì)量控制,也為了讓更多的護(hù)理人員參與質(zhì)控,我們采取了三級質(zhì)控。

3.3 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系的建立護(hù)理文書質(zhì)量的高低取決于護(hù)理質(zhì)量的管理方法是否有效[2],我院從2005年就開始建立了護(hù)理文書三級質(zhì)量控制體系。設(shè)立的質(zhì)量控制人員都是臨床上責(zé)任心強(qiáng),有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任。一級質(zhì)量控制交由病區(qū)各組的責(zé)任組長負(fù)責(zé),因責(zé)任組長對本組的病人病情了解,對本組的護(hù)理工作也在掌控之中。最能發(fā)現(xiàn)問題,并能在第一時(shí)間進(jìn)行修正。二級質(zhì)量控制由各病區(qū)的辦公班負(fù)責(zé)。辦公班承擔(dān)著醫(yī)囑的執(zhí)行轉(zhuǎn)抄、醫(yī)囑錄入微機(jī),辦理病員出院等,接觸病歷的時(shí)間多,能將一級質(zhì)量控制沒有發(fā)現(xiàn)的護(hù)理文書缺陷杜絕并及時(shí)進(jìn)行修正。避免了護(hù)理文書在病人出院后歸檔時(shí)對缺陷的修改,使護(hù)理文書失真。護(hù)理部在病案室設(shè)立了一名高職稱的護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書的終末質(zhì)量控制,把好最后一道關(guān)。護(hù)理部統(tǒng)一護(hù)理文書質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),要求各級護(hù)理文書質(zhì)量控制人員將檢查出的問題進(jìn)行記錄,定期組織質(zhì)量管理委員會討論。制定相應(yīng)措施,對一級質(zhì)量控制和二級質(zhì)量控制查出的問題要求立即進(jìn)行糾正和整改,各科室還根據(jù)記錄的信息對缺陷頻率高的項(xiàng)目加以注意,對缺陷頻率高的護(hù)士提出批評教育并加強(qiáng)培訓(xùn)。對終末質(zhì)量控制查出的問題記錄每月1號交護(hù)理部,護(hù)理部根據(jù)缺陷的內(nèi)容分析是可彌補(bǔ)的缺陷,還是不可彌補(bǔ)的缺陷,可彌補(bǔ)的缺陷請當(dāng)事本人到病案室修改,不可彌補(bǔ)的缺陷按性質(zhì)作差錯(cuò)處理。與科室護(hù)理質(zhì)量考核掛鉤。對各級質(zhì)量控制人員也有相應(yīng)的責(zé)任要求和考核標(biāo)準(zhǔn)與小組和個(gè)人績效掛鉤。

3.4 護(hù)理文書三級質(zhì)量控制效果評價(jià)

通過護(hù)理文書三級質(zhì)量控制。收到了良好的效果。上述資料結(jié)果顯示可以看出三級質(zhì)量控制在1301份病案中,檢查出的總?cè)毕輸?shù)637處占49%。一級質(zhì)量控制檢查出的護(hù)理文書缺陷占了缺陷總數(shù)的81.66%。一級質(zhì)量控制從環(huán)節(jié)上查堵了護(hù)理文書的大量漏洞。因此我們認(rèn)為把一級質(zhì)量控制交給責(zé)任組長來承擔(dān)比交給護(hù)士長來承擔(dān)更能起到作用,但護(hù)士長須加強(qiáng)管理,對質(zhì)量控制效果進(jìn)行評判分析督促整改措施的落實(shí)。資料結(jié)果顯示二級質(zhì)量控制杜絕了13.95%的護(hù)理文書缺陷。我院的辦公護(hù)士相對固定,負(fù)責(zé)進(jìn)行每日的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和錄入記費(fèi)、出院病歷的整理等,要求出院時(shí)對每份病歷進(jìn)行二級質(zhì)量控制,把漏洞盡量在病歷不出科時(shí)就給予修正。資料結(jié)果顯示三級質(zhì)控最后4.39%的缺陷被查出,通過三級護(hù)理文書的質(zhì)量控制,使護(hù)理文書的質(zhì)量不斷得到提高,終末質(zhì)控查出的缺陷數(shù)量從報(bào)護(hù)理部的數(shù)據(jù)來看還不是很穩(wěn)定但總體趨勢是逐漸下降。說明三級護(hù)理文書的質(zhì)量控制收到較好的效果。

3.5三級質(zhì)量控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)

從資料顯示上看一級質(zhì)控檢查出體溫單和醫(yī)囑執(zhí)行單上出現(xiàn)的缺陷最多,分析與體溫單護(hù)士的記錄較多。每天2-4次的體溫繪制、病人的出入院時(shí)間、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出入量、引流量、敏試、體重等,體溫繪制又是靠手工繪制,要達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)有一定難度,各項(xiàng)目也易漏填。體溫單在病歷排序中是第一頁,一級質(zhì)量控制人員很容易發(fā)現(xiàn)體溫單上的缺陷。醫(yī)囑執(zhí)行單也是護(hù)士記錄最多的。任何一項(xiàng)治療都要簽署日期時(shí)間和姓名,臨床上因人員配置不到位,有些護(hù)理做完后正要簽字,病人來叫立即要去處理,就會忘記簽字,或者是怕忘記簽字還未做就將字先簽上,做的時(shí)候病人又拒絕。就出現(xiàn)涂改等。從資料顯示醫(yī)囑單雖然查出的缺陷不多,但是一、二級質(zhì)量控制重視不夠,使到終末質(zhì)量控制時(shí)醫(yī)囑單檢出缺陷占了首位。主要是臨時(shí)醫(yī)囑漏簽名較多。分析原因可能是因?yàn)榕R時(shí)醫(yī)囑單護(hù)士記錄頻次較少,而長期醫(yī)囑是經(jīng)過辦公護(hù)士轉(zhuǎn)抄后,治療護(hù)士拿著執(zhí)行單,執(zhí)行治療后立即簽名,漏簽的機(jī)遇要小些。臨時(shí)醫(yī)囑需要執(zhí)行護(hù)士直接在醫(yī)囑上簽名,辦公護(hù)士處理醫(yī)囑后告知治療護(hù)士或?qū)懺谝粡埮R時(shí)的紙上交給治療護(hù)士執(zhí)行,治療護(hù)士治療任務(wù)多做完后就容易忘記簽字,一、二級質(zhì)量控制人員不是專職,把注意力放在了容易出現(xiàn)缺陷的地方。忽略了醫(yī)囑單的嚴(yán)格把關(guān)。

4.對策

4.1加強(qiáng)對各級質(zhì)量控制人員的培訓(xùn),熟練掌握《四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行) 》要求的書寫標(biāo)準(zhǔn),對檢查出的書寫上的問題要進(jìn)行分析處理。做好記錄向護(hù)理部提供準(zhǔn)確的信息以便總結(jié)存在的問題。護(hù)理部還要求科護(hù)士長隨時(shí)抽查病區(qū)病歷,護(hù)理部定期抽查歸檔病歷,隨時(shí)掌握護(hù)理文書的質(zhì)量動態(tài)。將抽查質(zhì)量的結(jié)果納入個(gè)人考核成績和護(hù)士長考核成績中。

4.2 科室文書管理不僅要有完善的質(zhì)量控制體系,還要依賴于全體護(hù)理人員的質(zhì)量意識和在質(zhì)控環(huán)節(jié)上的自我管理[3] 只有充分激發(fā)全體護(hù)理人員的工作熱情,規(guī)范書寫,加強(qiáng)培訓(xùn),不斷總結(jié)、歸納、完善護(hù)理文書質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),建立良好的獎罰機(jī)制,切實(shí)保障各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)執(zhí)行,使護(hù)理文書質(zhì)量控制管理做到全員性、民主性、規(guī)范性,才能保證護(hù)理文書質(zhì)量的持續(xù)穩(wěn)步提高。

參考文獻(xiàn)

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病案管理與質(zhì)量控制范文第4篇

關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量；病案管理；問題；對策

病案是醫(yī)學(xué)信息的最重要來源之一，其對提高醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平具有重要的意義[1]。隨著社會的不斷發(fā)展，病案的記錄、管理也朝著信息化、網(wǎng)絡(luò)化的方向發(fā)展，這樣大大提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，節(jié)省了患者就診等候的時(shí)間。但是無論是電子病案還是手工病案，都不能忽略其質(zhì)量管理。進(jìn)入21世紀(jì)，我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，法制建設(shè)日趨完善，全民法律意識逐步提高，病案除了在醫(yī)教研過程中繼續(xù)發(fā)揮著重要作用外，病案還是醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故判定、傷殘鑒定、司法鑒定等責(zé)任判定的重要法律依據(jù)。一些醫(yī)務(wù)人員對病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，以致在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)院 經(jīng)常因患方提出病案記錄中的缺陷問題而處于被動地位。現(xiàn)就從分析我院病案質(zhì)量缺陷問題，提出改進(jìn)措施。

1提高病案質(zhì)量的重要性

1.1有利于提供正確的診療信息 病案作為醫(yī)生的診斷參考資料，其正確性、完整性有助于醫(yī)生做出準(zhǔn)確的病情診斷，尤其是不同醫(yī)院、不同醫(yī)生間，病案是一種交流、信息傳遞的載體[2]。高質(zhì)量的病案，可以使不同的醫(yī)生一目了然地了解到患者之前的病情，既簡化了看病程序，也節(jié)省了醫(yī)生的時(shí)間，這樣就使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源最大化，從而使更多的患者受益。

1.2有利于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施 隨著社會的不斷發(fā)展，社會保險(xiǎn)制度也逐漸深入及改善，醫(yī)保對患者看病都有嚴(yán)格的實(shí)施細(xì)則，醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議的執(zhí)行情況也經(jīng)常被檢查。病案是醫(yī)保的憑證之一，倘若病案中出現(xiàn)不符合規(guī)定的操作，醫(yī)院已付給患者的醫(yī)保費(fèi)用可能得不到醫(yī)保機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。另外，醫(yī)保中有很多單一病種的保障金額，超過此金額由醫(yī)院自負(fù)，可見醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益與病案質(zhì)量的高低息息相關(guān)，強(qiáng)化病案的管理，提高病案質(zhì)量對提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益具有現(xiàn)實(shí)的意義。

1.3有利于醫(yī)學(xué)信息的統(tǒng)計(jì)分析 病案中記錄了各類醫(yī)學(xué)信息，其可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供原始數(shù)據(jù)。病案質(zhì)量決定了這些原始數(shù)據(jù)的真實(shí)性、可靠性。提高病案質(zhì)量，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)對疾病進(jìn)行全面的分析與評估，為疾病的進(jìn)一步研究奠定基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)信息的統(tǒng)計(jì)結(jié)果是無數(shù)個(gè)病案的集合，是無數(shù)醫(yī)務(wù)人員辛勤勞動的結(jié)晶，其為疾病預(yù)防、診斷、治療以及醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

1.4有利于解決醫(yī)療糾紛 隨著患者維權(quán)意識的不斷增強(qiáng)，以及相關(guān)醫(yī)療事故條例的出臺，醫(yī)療糾結(jié)的發(fā)生也愈來愈多[3]?；颊邚脑\斷、治療、護(hù)理整個(gè)過程的詳細(xì)情況都記錄于病案中。法律規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在為患者治療的過程中承擔(dān)著一定的責(zé)任，所以病案也是一項(xiàng)具有法律效力的文件，病案的完整性可以為醫(yī)務(wù)人員提供有效的法律依據(jù)。因此，提高病案的質(zhì)量，醫(yī)務(wù)人員可以更好的保護(hù)自己的利益，也有助于化解醫(yī)療糾紛。

2病案管理中存在的問題

2.1醫(yī)務(wù)人員法律意識薄弱 醫(yī)生對病案的法律效力認(rèn)識不夠，認(rèn)為病歷的填寫增加了自身的工作量，因此在病歷填寫時(shí)只打鉤，或者文字極其簡單、模糊。另外醫(yī)生一般都有重療效輕表達(dá)的思想，馬虎應(yīng)付病案了事，甚至在病歷回收時(shí)才匆忙填寫，但是由于患者診斷治療時(shí)間已過一陣，記憶模糊導(dǎo)致病案的不準(zhǔn)確性。還有很多醫(yī)生對待病案的形成很隨意，用簽名記錄簽名，拿透明膠等任意修改病歷。

2.2管理不嚴(yán) 很多醫(yī)生由于事務(wù)忙碌，而醫(yī)院對醫(yī)生的監(jiān)管力度不足，患者出院時(shí)病歷還未能簽名和審核，甚至患者還未簽名相關(guān)知情同意書就已出院，這就為日后可能的醫(yī)療糾紛埋下伏筆。另外案例質(zhì)量控制員把關(guān)不嚴(yán)，檢查控制工作流于形式，馬虎掃過病歷就簽名，導(dǎo)致病案缺漏項(xiàng)的發(fā)生，造成病案的不完整性。

3提高病案質(zhì)量的對策

加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量重要性與必要性的宣教工作 組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》等法規(guī)，論述病案在處理醫(yī)療糾紛"舉證責(zé)任倒置"中的重要作用，明確病案質(zhì)量不僅對患者、醫(yī)院負(fù)責(zé)， 是對自己負(fù)責(zé)，使醫(yī)務(wù)人員對提高病案質(zhì)量的認(rèn)識由被動轉(zhuǎn)為自覺。

3.1加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn) 設(shè)立嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員填寫、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意識，使醫(yī)務(wù)人員了解病案管理過程中的各種注意事項(xiàng)[4]。同時(shí)培訓(xùn)過程需建立嚴(yán)格的考核制度，只有合格完成一定數(shù)量的病案填寫任務(wù)才能通過培訓(xùn)。通過培訓(xùn)提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，從而提高病案質(zhì)量。

3.2增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識 現(xiàn)今的醫(yī)務(wù)人員一般都非法律出身，其更多關(guān)注的是療效，往往忽略其中的法律責(zé)任。開設(shè)關(guān)于醫(yī)療糾結(jié)的相關(guān)講座，利用現(xiàn)實(shí)的例子強(qiáng)化醫(yī)生病案的法律效益觀念，讓醫(yī)務(wù)人員明白病案質(zhì)量關(guān)乎的不僅僅是患者的安危，也涉及到自身的利益[5]。這樣無形中給醫(yī)務(wù)人員增加病案須認(rèn)真謹(jǐn)慎對待的壓力，促使他們仔細(xì)按要求填寫、記錄患者各類信息，從而提高病案質(zhì)量。

3.3建立健全的監(jiān)管制度 從病案的形成、病案質(zhì)量控制、病案納入病案室等各個(gè)環(huán)節(jié)都須嚴(yán)加監(jiān)管。在病案的形成階段，同一科室醫(yī)師設(shè)立上級對下級負(fù)責(zé)制，病歷形成之后需要逐級檢查并簽字確認(rèn)，爭取在病案形成的源頭就達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。在病案質(zhì)量控制階段相關(guān)人員要不定期檢查病房，糾正不合格病歷，并通知負(fù)責(zé)醫(yī)師病案中出現(xiàn)的錯(cuò)誤或者遺漏之處，限期改正，否則通報(bào)批評甚至取消其準(zhǔn)入資格。強(qiáng)化病歷書寫過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，實(shí)行三級查房制度，各科主任負(fù)責(zé)本科病案質(zhì)量管理，對臨床醫(yī)師書寫的病案進(jìn)行嚴(yán)格檢查，不合格的要及時(shí)指正更改。出院病案由主治醫(yī)師、科主任、護(hù)士長層層把關(guān)，每份病案質(zhì)量都要有主治醫(yī)師、科主任簽名。在病案納入病案室階段，檢查人員作為最后一道關(guān)卡，需嚴(yán)格把關(guān)，逐一檢查、整理、歸類、入檔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)并修正。通過建立一套健全的監(jiān)管機(jī)制，從各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕錯(cuò)誤，提高病案質(zhì)量。

總而言之，病案的質(zhì)量與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)務(wù)人員的法律責(zé)任息息相關(guān)。提高病案質(zhì)量對醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施、醫(yī)療糾紛的化解、醫(yī)生的正確診斷、醫(yī)學(xué)信息的統(tǒng)計(jì)分析具有重要的意義。病案管理中存在的問題還有很多，醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，做好層層把關(guān)工作，保證病案的質(zhì)量，從而提高醫(yī)療水平。

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病案管理與質(zhì)量控制范文第5篇

[關(guān)鍵詞]病案管理；新形勢

病案是醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為及過程的宏觀記錄與文字見證，是醫(yī)患雙方構(gòu)成的醫(yī)療契約與合同，具有醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價(jià)值。同時(shí)，病案質(zhì)量的高低，反映著醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。我國等級醫(yī)院評審中把醫(yī)院的病案質(zhì)量做為等級醫(yī)院評審的必備條件之一加以確定（如三級甲等醫(yī)院的甲級病案率要大于或等于90%）?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定，因醫(yī)療行為不引起的侵權(quán)訴訟，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在的因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任倒置，醫(yī)院應(yīng)有證據(jù)意識，而醫(yī)療證據(jù)最根本體現(xiàn)在病案及病案質(zhì)量上。因此。必須加強(qiáng)對病案質(zhì)量的管理。

隨著人們法律意識、健康意識、自我保護(hù)意識的逐步增強(qiáng)，如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是醫(yī)院管理的重要任務(wù)。

一、做好醫(yī)療管理工作，加強(qiáng)信息管理工作。

要做好醫(yī)療管理工作，首先必須做好醫(yī)院信息系統(tǒng)管理，而信息的核心在于病案。因此如何提高病案管理是重要的部分。提高病案管理關(guān)健在領(lǐng)導(dǎo)重視。建立健全病案各項(xiàng)制度，做到按章行事，齊抓共管，使之準(zhǔn)確化、規(guī)范化、科學(xué)化。病案工作環(huán)節(jié)甚多，如果沒有科學(xué)化管理，病案工作就會出漏洞，甚到紊亂就不能給使用者及時(shí)、全面提供正確的病案資料。又如何談得上準(zhǔn)確化、標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，病案管理已進(jìn)入了高科技時(shí)代，病案、信息與利用，應(yīng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，使用者隨時(shí)隨地快捷及時(shí)得到病案信息。信息時(shí)代要求病案管理人員不但要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，還需要具備有檔案學(xué)、信息學(xué)、計(jì)算機(jī)等方面的知識。因此提高病案人員的自身素質(zhì)勢在必行。加

二、加強(qiáng)病案人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高從業(yè)人員自身素質(zhì)。

病案管理人員的業(yè)務(wù)水平高低，直接關(guān)系著管理質(zhì)量的提高。故需要加強(qiáng)對病案管理人員專業(yè)知識的培訓(xùn)，建立病案管理專業(yè)體系，采取多形式多渠道學(xué)習(xí)途徑，使病案管理人員掌握管理的新理論、新技術(shù)、新方法，提高自身素質(zhì)。多看書，積極參加臨床課的學(xué)習(xí)，對疾病的新動態(tài)、新發(fā)展有著更快、更深、更細(xì)心的了解。尤其對通過專題講座使自己拓寬知識面，對各種疾病有更確切、更具體的認(rèn)識，把一時(shí)難以弄清的問題及時(shí)收集起來，向老師及同行請教，從中得到受益。

定期進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》培訓(xùn)，提高病案書寫和病案管理人員的整體素質(zhì)和自身修養(yǎng)。

同時(shí)要培養(yǎng)病案人員的愛崗敬業(yè)精神，力爭做到嘴勤、手勤、腦勤（不懂就問，及時(shí)記錄、歸納總結(jié)）加強(qiáng)專業(yè)知識教育，掌握現(xiàn)代病案管理，不斷提高管理質(zhì)量，更好地為臨床、科研、教學(xué)及社會服務(wù)。

三、建設(shè)高素質(zhì)的病案管理人員隊(duì)伍，健全病案管理制度

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內(nèi)容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據(jù)的重要性以及病案客觀性、完整性、嚴(yán)肅性的重要。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫、依法管理病案，并健全病案管理制度。

重視病案管理人員的崗前培訓(xùn)，實(shí)行上崗證書制。推行病案人員崗前培訓(xùn)工作和頒發(fā)上崗證才能上崗的方法，加強(qiáng)職業(yè)道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強(qiáng)服務(wù)意識、法律意識，提高服務(wù)質(zhì)量，建立職業(yè)道德教育制度，考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及辦法；增加病案管理人員的培訓(xùn)、進(jìn)修與學(xué)習(xí)機(jī)會，提高病案人員隊(duì)伍的整體素質(zhì)和綜合能力；解決病案管理人員的實(shí)際困難，如職稱晉升，保證病案管理人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。

四、完善網(wǎng)絡(luò)管理，明確職責(zé)

醫(yī)院應(yīng)形成由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、病案科的三級病案管理網(wǎng)絡(luò)。院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控，關(guān)系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達(dá)；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)病案管理制度的起早及協(xié)調(diào)，如《病案書寫規(guī)定》、《病房病案動態(tài)管理?xiàng)l例》、《病案回收規(guī)定》、《病案借閱流通管理規(guī)定》、《病案對外復(fù)制管理規(guī)定》等。病案科負(fù)責(zé)病案的裝訂、錄入、保管、外借、復(fù)制等。通過網(wǎng)絡(luò)的管理模式，使醫(yī)院的病案管理進(jìn)入嚴(yán)肅、有序、高級的運(yùn)行軌道。

五、強(qiáng)化病案質(zhì)量控制

成立病案質(zhì)控專家組，定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時(shí)抽查，及時(shí)補(bǔ)缺、補(bǔ)漏，重視病案書寫科學(xué)性、邏輯性和嚴(yán)謹(jǐn)性，不斷提高病案管理質(zhì)量。

變終末控制為事前、事中控制。病案質(zhì)控人員要積極探討質(zhì)控方法的改革，把質(zhì)控之眼盯在病人身上，把質(zhì)控之腳邁向臨床一線，把質(zhì)控之手伸到醫(yī)療現(xiàn)場，看在現(xiàn)場，聽在現(xiàn)場，問在現(xiàn)場，查在現(xiàn)場，抓在現(xiàn)場，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決問題。要注意事前預(yù)防，跟蹤質(zhì)控，適當(dāng)限制返修。

抓好全程、全員質(zhì)量教育。質(zhì)量意識在于經(jīng)常性的教育和引導(dǎo)，質(zhì)量行為在于平時(shí)的逐步養(yǎng)成，質(zhì)量活動貫穿于工作的全過程和全體醫(yī)務(wù)人員之中。病案質(zhì)控工作要想有所作為，有所成效，醫(yī)院管理者就必須要有大質(zhì)量意識，對質(zhì)量教育和管理要抓全程，抓全面，抓全員。在開展經(jīng)常性的質(zhì)量教育中，應(yīng)盡力避免空洞的說教，善于運(yùn)用正面典型樹標(biāo)兵，運(yùn)用反面教材敲警鐘，運(yùn)用質(zhì)量實(shí)例講道理。只有這樣，才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量責(zé)任感，以質(zhì)量成績共識，形成質(zhì)量共鳴，造成質(zhì)量共進(jìn)，收到整體提高的質(zhì)量效果。

六、環(huán)境適宜，設(shè)備完善

為使病案的完整性和安全性，醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存，同時(shí)為病案室配置相關(guān)準(zhǔn)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，以防丟失和泄密。

參考文獻(xiàn)：

[1]王麗.新形勢下醫(yī)院病案管理與法律關(guān)系的辨證思考[J].中國病案.2011，11（2）：60-61.