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病案管理獎(jiǎng)懲制度范文第1篇

醫(yī)院建立、健全完善的四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控組織，保證病案質(zhì)量監(jiān)控工作落實(shí)到實(shí)處。有人管、有目標(biāo)、有檢查、有結(jié)果、有獎(jiǎng)懲。

(一)科室一級(jí)病案質(zhì)量的自我監(jiān)控

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成一級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控小組。每周自查自控本科或本病區(qū)的病案質(zhì)量，不斷提高實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、院醫(yī)師和主治醫(yī)師病案質(zhì)量意識(shí)和責(zé)任心，科室應(yīng)有病歷質(zhì)控記錄本，每周一次，要求有具體病案質(zhì)量問(wèn)題以及分析，改進(jìn)措施及實(shí)施回饋記錄，責(zé)任人及質(zhì)控員、科主任要有簽名；建立每月病案質(zhì)控分析記錄本及整改意見(jiàn)報(bào)病案科。

一級(jí)質(zhì)控小組是源頭和環(huán)節(jié)管理最根本、最重要的質(zhì)控組織。

(二)病案室質(zhì)控員二級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

病案室對(duì)病案歸檔、整理、編目、錄入、病案質(zhì)量檢查，有嚴(yán)格檢查把關(guān)的責(zé)任，發(fā)現(xiàn)資料缺失，主要診斷選擇填寫(xiě)錯(cuò)誤，手術(shù)名稱不全面等質(zhì)量問(wèn)題的病案，立即通知臨床醫(yī)師，限定在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)和修改。病案質(zhì)控員定期將檢查結(jié)果向醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科匯報(bào)，建立獎(jiǎng)懲制度，與科室及個(gè)人的獎(jiǎng)金掛鉤兌現(xiàn)。要有每月病案質(zhì)量檢查記錄本以及檢查結(jié)果、科室病案質(zhì)量分析說(shuō)明匯總后，備案并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，要建立病案質(zhì)量控制分析記錄本，具體要有病歷號(hào)，質(zhì)量問(wèn)題說(shuō)明，通知責(zé)任人的簽名，以及整改后符合要求的備注，以及處罰獎(jiǎng)懲記錄。

(三)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

醫(yī)務(wù)科是醫(yī)療行政管理主要部門，護(hù)理部是護(hù)理工作主管部門，其日常檢查和抽查帶有權(quán)威性。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月定期和不定期，定量或不定量地抽檢各病區(qū)和門診各科病歷。每月依據(jù)病案科的檢查結(jié)果分析，要有全院病案質(zhì)控分析記錄本，提出整改意見(jiàn)及具體處理辦法備案并有整改實(shí)施方案記錄本，提交病案質(zhì)量委員會(huì)決議。

(四)質(zhì)量管理委員會(huì)四級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控

病案質(zhì)量管理委員會(huì)是醫(yī)院病案質(zhì)量管理的最高權(quán)威組織，主任委員和副主任委員應(yīng)不定期或定期，定量或不定量，普查與抽查全院各科病案，審查和評(píng)估各科的病案質(zhì)量，特別是內(nèi)涵質(zhì)量。抽查可以側(cè)重重大搶救、疑難病案、死亡病案、手術(shù)后10天之內(nèi)死亡病案或有缺陷、糾紛、差錯(cuò)、事故的病案。從中吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高內(nèi)涵質(zhì)量。

建立健全醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度并由分管領(lǐng)導(dǎo)安排相關(guān)人員負(fù)責(zé)落實(shí)，使該項(xiàng)工作常態(tài)化，要求各科室每月對(duì)出院病案進(jìn)行質(zhì)控自查、登記、形成報(bào)告表，每月對(duì)現(xiàn)癥病案、歸檔病案進(jìn)行抽查以及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的整改意見(jiàn)作出通知性決議，并向科室以書(shū)面形式反饋，并有整改責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人、具體實(shí)施情況反饋記錄本；每季在醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)上對(duì)病案質(zhì)量檢查情況進(jìn)行分析，提出整改措施，要有每季度質(zhì)量分析會(huì)議記錄本。

甘谷縣中醫(yī)院病案質(zhì)控流程圖

質(zhì)控記錄；

每周一次。

質(zhì)控分析；

每月一次。

臨床科室

病歷

檢查

質(zhì)控記錄本

質(zhì)控分析記錄本

病

質(zhì)控

整改

病案質(zhì)量檢查記錄本,每月一次。病案質(zhì)量質(zhì)控分析記錄本，每月一次。

出科

實(shí)施

病案科

案

質(zhì)

量

上報(bào)

反饋

病案質(zhì)量控制分析本，每月一次；病案質(zhì)控整改實(shí)施方案記錄本，每月一次。

管

醫(yī)務(wù)科

護(hù)理部

理

體

系

意見(jiàn)

決議

病案質(zhì)量管理委員會(huì)

病案質(zhì)控整改實(shí)施方案決議記錄本；（每月一次）。病案質(zhì)量分析會(huì)議記錄本；（每季度一次）

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病案管理獎(jiǎng)懲制度范文第2篇

1　不斷強(qiáng)化病案管理人員的業(yè)務(wù)水平

該院于1994年開(kāi)始采用微機(jī)管理病案首頁(yè)，大大提高了病案統(tǒng)計(jì)工作效率，同時(shí)，能為臨床、科研、教學(xué)提供最快最準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。病案管理人員在病案首頁(yè)填寫(xiě)時(shí)非常關(guān)鍵。即使有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的病案管理人員也要不斷強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，如應(yīng)熟悉醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)：應(yīng)具備國(guó)際疾病分類編碼知識(shí)及病案管理知識(shí)和技能：應(yīng)具備電子計(jì)算機(jī)應(yīng)用技術(shù)、書(shū)寫(xiě)知識(shí)等，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正病案首頁(yè)填寫(xiě)的不妥之處，更好地為醫(yī)院管理提供準(zhǔn)確、可靠的信息。

2　強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員病案書(shū)寫(xiě)專業(yè)素質(zhì)的培養(yǎng)。提高病案首頁(yè)填寫(xiě)的質(zhì)量

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中第4條“醫(yī)療過(guò)失實(shí)行舉證訴訟責(zé)任倒置”的司法解釋的施行，臨床醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化責(zé)任心，嚴(yán)格要求醫(yī)師必填的項(xiàng)目不得遺漏，無(wú)關(guān)的項(xiàng)目不得填寫(xiě)，相關(guān)項(xiàng)目嚴(yán)密一致，選擇項(xiàng)目一律規(guī)劃，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)規(guī)范準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)工整不得涂改，出院診斷和手術(shù)臺(tái)名稱嚴(yán)格按ICD-10要求填寫(xiě)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在每年新分配人員崗前培訓(xùn)時(shí)把病案書(shū)寫(xiě)作為一項(xiàng)重要的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)。在平時(shí)，結(jié)合疑難重癥、術(shù)前討論以及死亡病例分析等，提高病案書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。上級(jí)醫(yī)師在指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的臨床工作中，也應(yīng)把病案書(shū)寫(xiě)作為一項(xiàng)重要內(nèi)容來(lái)強(qiáng)化。

病案管理獎(jiǎng)懲制度范文第3篇

病案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者疾病發(fā)生，發(fā)展，診療，預(yù)后過(guò)程等，詳細(xì)記錄而形成的資料總和，在醫(yī)療訴訟中有著舉足輕重的作用。當(dāng)前，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員來(lái)講，增強(qiáng)法律意識(shí)，重視病案及病案管理顯得尤為重要。

1 規(guī)范病案管理，健全病案法制

隨著我國(guó)法制的不斷健全和完善，公民的法律意識(shí)在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求也會(huì)增加，例如:要求法醫(yī)鑒定傷情、醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、通過(guò)司法機(jī)關(guān)追究醫(yī)療過(guò)失等，都需要醫(yī)院出示具有法律效力的醫(yī)療文獻(xiàn)資料，這些都要以臨床原始記錄的病案為依據(jù)，因此，病案管理的專業(yè)性和社會(huì)性決定了它有別于其他檔案資料的特殊性。2002年9月1日國(guó)務(wù)院開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療事故處理?xiàng)l例(簡(jiǎn)稱條例)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范(簡(jiǎn)稱規(guī)范)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，提出了新的要求，對(duì)依法治檔，規(guī)范病案管理工作提供了重要法律依據(jù)。

2 計(jì)算機(jī)技術(shù)的廣泛應(yīng)用

無(wú)紙化病歷-電子病歷是今后醫(yī)院病案管理的主要發(fā)展方向，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，數(shù)字化的最終產(chǎn)品之一，也是最重要的產(chǎn)品之一，“電子病歷”包括了全部病歷內(nèi)容的采集與管理，實(shí)現(xiàn)電子病歷涉及到的法律、標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)和觀念瓶頸將會(huì)得到解決，逐步走向臨床信息管理，繼而走向整個(gè)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的信息共享，新的病案儲(chǔ)存技術(shù)將取代現(xiàn)行的單一保存方法，以縮微存儲(chǔ)和磁盤、光盤儲(chǔ)存的存儲(chǔ)速度快、存儲(chǔ)密度大、壽命長(zhǎng)、可靠性強(qiáng)、真跡還原和磁盤、光盤存儲(chǔ)成本低、體積小、檢索方便，既能達(dá)到存儲(chǔ)視頻信息，又能存儲(chǔ)音頻信息，也可以解決病案庫(kù)存問(wèn)題。

3 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，而病案管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理中心環(huán)節(jié)，由此全面帶動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和管理；抓好病案質(zhì)量管理，是減少醫(yī)療糾紛的保證，病案室作為醫(yī)院的一個(gè)重要的服務(wù)窗口必須做好幾方面工作。

3.1 建立健全病案管理制度：為加強(qiáng)病案管理，必須建立一整套病案管理制度，如:各類病案管理人員的工作職責(zé)，出院病案借閱制度等，使每一份病案從出院結(jié)帳到病案室的回收、登記、整理、消毒、ICD-10編碼、電腦錄入、裝訂、上架、借出、歸檔都有一整套嚴(yán)格的簽收、核對(duì)制度，從而徹底杜絕病案的流失。

3.2 做好病歷的終末質(zhì)檢，確保病案質(zhì)量：醫(yī)療訴訟舉證最主的依據(jù)是病案，作為病案室保管病案的地方，必須要求在進(jìn)行日常收集整理的同時(shí)，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問(wèn)題，如：一般項(xiàng)目填寫(xiě)是否齊全(特別是過(guò)敏史、血型等);出院診斷是否完整，符合ICD-10要求；重點(diǎn)查看手術(shù)記錄，特殊檢查治療同意書(shū)，三級(jí)醫(yī)師查房記錄齊不齊全;各項(xiàng)檢查化驗(yàn)單上的項(xiàng)目填寫(xiě)全不全，有無(wú)造成張冠李戴，有的報(bào)告單因遲發(fā)無(wú)粘貼造成遺失后影響病案的完整性，對(duì)以上常出現(xiàn)的問(wèn)題在終末質(zhì)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)做好登記并通知有關(guān)人員進(jìn)行補(bǔ)充，修改完整，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，對(duì)不及時(shí)完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療文件記錄不及時(shí)、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)改正，制定獎(jiǎng)懲制度貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.3 做好病案的復(fù)印及封存病歷保管工作：因醫(yī)療糾紛當(dāng)事人或家屬要求病案封存時(shí)，病案室應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定協(xié)助上級(jí)部門對(duì)病歷進(jìn)行封存，并負(fù)責(zé)另取地方把病歷保管好。自2002年新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例出臺(tái)后，要求復(fù)印病歷資料的人數(shù)越來(lái)越多，對(duì)來(lái)復(fù)印病歷的人員，將按照有關(guān)規(guī)定，提供相關(guān)證明資料等進(jìn)行認(rèn)真審核后方可將允許復(fù)印的內(nèi)容給予復(fù)印蓋章并做好登記。

3.4 學(xué)習(xí)檔案管理知識(shí)：病案歸屬于科技檔案，病案管理人員應(yīng)學(xué)習(xí)檔案學(xué)的知識(shí)，熟悉檔案管理的理論，掌握檔案管理的方法，以指導(dǎo)病案管理，提高管理水平。

3.5 學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)知識(shí)：計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，使病案管理發(fā)生了質(zhì)的飛躍，在檢索、統(tǒng)計(jì)等方面發(fā)揮了手工操作不可比擬的作用，病案管理人員要有一定的計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)，熟練掌握計(jì)算機(jī)操作技能，才能充分發(fā)揮計(jì)算機(jī)管理病案的優(yōu)越性，提高信息的接收，處理能力。

3.6 學(xué)習(xí)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)和寫(xiě)作知識(shí)：病案管理和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)是緊密相連的，如何發(fā)掘、提取、分析、傳遞病案中包含的各種寶貴數(shù)據(jù)信息，就要求病案管理人員掌握一定的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，對(duì)病案記載加以綜合分析，撰寫(xiě)各類病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院決策者、臨床科研、醫(yī)療保健等各方面提供重要的統(tǒng)計(jì)信息。

病案管理獎(jiǎng)懲制度范文第4篇

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問(wèn)題，并提出提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫(yī)療糾紛的裁決

當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，司法鑒定主要依據(jù)病案記載的內(nèi)容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內(nèi)容，其他證明材料和法醫(yī)的鑒定文書(shū)，因此病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，司法機(jī)關(guān)在對(duì)醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查和對(duì)醫(yī)療事件鑒定的時(shí)候往往病案就是原始記錄而真實(shí)的具體的證據(jù)，在法律上具有有效的證據(jù)材料。

（二）有助于醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施

建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要的工作。目前我國(guó)日益增多的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)一步也離不開(kāi)病案，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)首先要檢查醫(yī)院的處方和收費(fèi)清單，對(duì)于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報(bào)告證件，客觀病歷復(fù)印件，門診做ct或拍片必須要門診病歷和診斷書(shū)，如果既往史記載過(guò)有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結(jié)核病等等。

（三）有助于法律監(jiān)督與保障

病案是疾病發(fā)生發(fā)展和就醫(yī)診治過(guò)程的全部記錄，具有科學(xué)研究和醫(yī)療病史的證據(jù)；以事實(shí)為準(zhǔn)病案可以為法院提供法律責(zé)任的鐵證或仲裁機(jī)構(gòu)解決糾紛的權(quán)威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫(yī)鑒定等方面，為當(dāng)事人提供合法權(quán)益性得到保護(hù)的證明材料。

（四）有助于提高醫(yī)療和科研

病案是醫(yī)療、科研的重要信息和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件。完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過(guò)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出某些疾病發(fā)生變化診治的過(guò)程，提高醫(yī)療水平，促進(jìn)診療技術(shù)發(fā)展和藥物更新推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。

二、病案管理工作存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)務(wù)人員病案責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規(guī)范》頒布前，病案應(yīng)用于法律的有關(guān)問(wèn)題一直沒(méi)有引起人們的重視，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員不了解自己所肩負(fù)的法律責(zé)任；部分病案質(zhì)量意識(shí)淡薄，存在對(duì)病案質(zhì)量不以為然的態(tài)度，記錄不及時(shí)、內(nèi)容不完整、不全面，嚴(yán)重影響病案在醫(yī)療糾紛司法鑒定中的應(yīng)用效果；還有些醫(yī)務(wù)人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實(shí)性、完整性存在差距。所有這些都嚴(yán)重影響了病案的質(zhì)量。

（二）病案遺失現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生

有的醫(yī)生需要借閱再次入院病人的舊病案時(shí)，隨便差使實(shí)習(xí)生或進(jìn)修醫(yī)生到病案室借用，更有甚者請(qǐng)病人或家屬來(lái)借；有的實(shí)習(xí)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生為上級(jí)醫(yī)生代借病案或互相傳閱，調(diào)動(dòng)科室后，病案未及時(shí)歸還；有些病人乘醫(yī)護(hù)人員不注意，在出院時(shí)自行拿走病案；有些病人要求復(fù)印出院病歷和檢查單時(shí)，未能如數(shù)返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高

隨著病歷數(shù)量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應(yīng)付日常工作，無(wú)暇顧及病案信息的開(kāi)發(fā)利用。而且我國(guó)在病案管理教育方面落后，設(shè)置此專業(yè)課程的高等學(xué)府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業(yè)改行而來(lái)，雖然這些病案管理人員具有一定的醫(yī)學(xué)或護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能，不利于病案管理工作的發(fā)展。

（四）編碼問(wèn)題

如醫(yī)務(wù)人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病 人編號(hào)混亂，一個(gè)病人多個(gè)編號(hào)，導(dǎo)致同一個(gè)病員住院病案 存放在多處位置，既不利于對(duì)病人病情的長(zhǎng)期監(jiān)控，也不利 于地方流行病學(xué)調(diào)查及科研教學(xué)等。

三、提高病案管理工作的幾點(diǎn)建議

（一）加強(qiáng)病案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)

病案管理是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員也不再是一個(gè)單純的保管者．而應(yīng)該是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展來(lái)研究病案管理專業(yè)新技術(shù)．不斷提高管理水平的病案 管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一 定工作能力、文化水平，還應(yīng)掌握比較全面的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)、管理科學(xué)知識(shí)、電子計(jì)算機(jī)知識(shí)等；此外，病案管理人員還應(yīng)能夠?qū)Σ“感畔⑦M(jìn)行加工匯編，配合科研需求，開(kāi)發(fā)各類病種資料的編研．從而達(dá)到有效地開(kāi)發(fā)利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。

（二）規(guī)范病案管理過(guò)程

首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強(qiáng)病案管理是一個(gè)系統(tǒng)管理過(guò)程，必須按照有關(guān)法律法規(guī)的要求并結(jié)合單位實(shí)際，制定與病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對(duì)應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強(qiáng)化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理原則下分級(jí)分專業(yè)負(fù)責(zé)，實(shí)施考核獎(jiǎng)懲制度，從掛號(hào)、住院、收費(fèi)處開(kāi)始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實(shí)抓好源頭管理，輸出無(wú)缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號(hào)、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過(guò)程。病案管理人員要及時(shí)查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)通知科室并兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊(cè)、編號(hào)排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬(wàn)無(wú)一失。

（三）推進(jìn)病案管理信息化

選擇高水平計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變?cè)嫉墓ぷ鳡顟B(tài)，進(jìn)行病案的追蹤管理，采用計(jì)算機(jī)光盤或縮微膠片來(lái)代替固定的或密集的病案架保護(hù)病案并可將部分信息送到工作臺(tái)，通過(guò)信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護(hù)人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動(dòng)態(tài)和歷史資料。尤其對(duì)于二次住院的病人，不再通過(guò)手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護(hù)人員又減少了病人的就診時(shí)間，最終也會(huì)減少醫(yī)療糾紛。另外通過(guò)信息我們可以進(jìn)行國(guó)內(nèi)、國(guó)際信息交流、遠(yuǎn)程會(huì)診等工作，為早點(diǎn)實(shí)現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

總之，我們?cè)谔岣卟“纲|(zhì)量的同時(shí)必須加強(qiáng)病案管理工作，這兩方面是互為促進(jìn)的，只有真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的病案才能得到社會(huì)的認(rèn)可，為臨床教學(xué)、科研、法律和保險(xiǎn)等提供寶貴的原始資料，進(jìn)而為醫(yī)院的發(fā)展起到積極的推動(dòng)作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]醫(yī)院病案管理存在的問(wèn)題及對(duì)策，岳建明等，山東檔案，2003年3期.

[2]加強(qiáng)病案管理，開(kāi)發(fā)利用病案信息資源，張喜波等，龍巖師專學(xué)報(bào)，2001年8月.

[3]淺談病案管理的重要性,全香玉,中國(guó)保健醫(yī)學(xué)研究版，2007年第24期.

[4]病案管理在醫(yī)院管理中的作用，張紅霞，家庭護(hù)士，2007年 12月.

病案管理獎(jiǎng)懲制度范文第5篇

關(guān)鍵詞：抗菌藥物；合理應(yīng)用；管理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1674-7526（2012）12-0475-02

抗菌藥物（包括抗生素、化學(xué)制劑及具有抗菌作用的中草藥等） 在臨床應(yīng)用范圍廣泛、品種繁多。雖然抗菌藥物可以治愈很多疾病，但抗菌藥物的濫用卻導(dǎo)致了嚴(yán)重的毒副作用、過(guò)敏反應(yīng)及細(xì)菌耐藥性等一系列問(wèn)題，給患者造成生理上和經(jīng)濟(jì)上的雙重?fù)p失。但由于我國(guó)人口眾多，疾病狀況極其復(fù)雜，臨床醫(yī)生形成的用藥習(xí)慣、缺乏對(duì)抗菌藥物的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，醫(yī)生用藥自由度太大[1]，再加上臨床藥師制度的不健全及臨床藥師隊(duì)伍的人員缺乏，嚴(yán)重阻礙了抗菌藥物合理應(yīng)用制度的實(shí)施，因此加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用勢(shì)在必行。我院通過(guò)加強(qiáng)管理，抗菌藥物應(yīng)用的合理性得到了很大的提高，以下是我院加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用的幾點(diǎn)管理對(duì)策。

1 制訂和執(zhí)行抗菌藥物管理制度與規(guī)范

醫(yī)院藥事會(huì)、藥劑科、院感科等部門根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》制訂了我院抗菌藥物合理用藥管理制度和規(guī)范，如《抗菌藥物使用規(guī)范》、《處方管理規(guī)定》、《處方點(diǎn)評(píng)制度》等。并對(duì)我院抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)。

2 加強(qiáng)藥品采購(gòu)管理

加強(qiáng)采購(gòu)環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格控制我院抗菌藥物的品種。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑） 類抗菌藥物，口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。同一通用名稱注射劑和口服劑型控制在2種以內(nèi)，具有相似相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。

3 借助院長(zhǎng)查房，參與合理用藥實(shí)踐

借助院長(zhǎng)查房進(jìn)行行政干預(yù)。查房前，臨床藥師先對(duì)該科的抗菌藥物使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，了解科室的整體用藥水平和用藥習(xí)慣，從藥學(xué)的角度寫(xiě)出分析報(bào)告并提出解決問(wèn)題的可行性方案， 在院長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)量查房時(shí)藥師與醫(yī)、技、護(hù)的專家進(jìn)行溝通，從不同角度探討用藥和理性，對(duì)不合理的、常見(jiàn)的用藥問(wèn)題予以糾正。

4 嚴(yán)格督查病歷

臨床藥師定期查房并檢查病歷，病案中必須記錄使用抗菌藥物的原因，對(duì)不合理抗菌藥物用藥現(xiàn)象，及時(shí)與醫(yī)生溝通，并根據(jù)藥敏結(jié)果及抗菌譜選用合理的抗菌藥物。

5 加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)

我院隔周對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)，如抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、抗菌藥物分級(jí)制度、微生物檢驗(yàn)技術(shù)、抗菌藥物選擇原則等。進(jìn)一步加大臨床藥師的建設(shè)力度，鼓勵(lì)臨床藥師深入一線，和一線的醫(yī)護(hù)人員組成醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，對(duì)于一些細(xì)菌耐藥的、難治性的感染疾病，要進(jìn)行個(gè)案討論、會(huì)診，給出具體、合理的診療方案，提高抗菌藥物使用水平。

6 提倡口服給藥，嚴(yán)格規(guī)定處方開(kāi)具的使用量

要求臨床醫(yī)師在為患者開(kāi)具處方時(shí)，盡可能開(kāi)具口服藥，做到能口服給藥的不注射給藥。急診患者使用抗菌素，靜脈時(shí)限為1天，口服時(shí)限為3天；門診患者使用抗菌素，靜脈時(shí)限為3天，口服時(shí)限為7天。臨床開(kāi)具的處方若超過(guò)此規(guī)定的使用量，必須說(shuō)明理由并有權(quán)威的支持證據(jù)。

7 重視病原學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)

正確的病原學(xué)診斷是抗感染治療的前提， 藥敏試驗(yàn)結(jié)果是臨床有效應(yīng)用抗菌藥物的基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物的選擇多根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)， 細(xì)菌培養(yǎng)送檢率很低， 僅為16.24%[2]，因此在臨床感染性疾病的治療上，必須高度重視感染病原學(xué)診斷，提高病原學(xué)診斷率； 重視病原樣本送檢率， 在確定感染病原菌的同時(shí)， 充分利用抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)， 努力提高臨床抗菌藥物的治療水平。

8 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度

在醫(yī)院的抗菌藥物管理和合理使用方面，需要建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度。藥劑科根據(jù)制度要求，每月定期將藥品使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)全院抗菌藥物使用及處方合格率進(jìn)行排行，對(duì)于工作中出現(xiàn)的問(wèn)題的人員進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，并進(jìn)行公開(kāi)的典型實(shí)例教育；對(duì)認(rèn)真工作的管理人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。

隨著抗菌藥物在臨床的應(yīng)用日益增多，其不合理用藥也逐漸增多，因此，應(yīng)該充分調(diào)動(dòng)各部門的積極性和團(tuán)結(jié)性，不斷的完善考核制度和管理機(jī)制，達(dá)到安全、科學(xué)、有效的用藥，才能充分發(fā)揮抗菌藥物的治療作用。

參考文獻(xiàn)