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病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文第1篇

[關(guān)鍵詞]新時期醫(yī)院；病案；病案事故發(fā)生率

[中圖分類號]R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2016）11-189-04

病案是記錄患者的詳細(xì)信息，如疾病的發(fā)生、治療過程以及診斷等，其不僅反映醫(yī)療水平和管理水平，同時也是臨床科研與教學(xué)的重要資源，更是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)。在當(dāng)前醫(yī)院管理中，病案管理工作的重要性不言而喻，該工作可以對醫(yī)院的工作質(zhì)量進(jìn)行評估，同時可以為相關(guān)部門提供重要依據(jù)。隨著病案數(shù)量的快速增長以及由于病案質(zhì)量管理要求越來越高，病案遺失、缺損的發(fā)生率都要降為零，否側(cè)造成不良事故的發(fā)生，嚴(yán)重影響了患者疾病的治療，威脅到患者疾病的預(yù)后。因此，加強(qiáng)病案的管理，具有重要的臨床意義。本文的目的是探討標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在管理病案中的影響，為臨床研究提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1月～2015年12月期間我院收回的60 974份的病案。其中來自感染科11 556份，肝科10 208份，肺科9096份，外科7522份，內(nèi)科8373份，婦產(chǎn)科4826份，兒科8503份，ICU 253份，眼科288份，耳鼻喉科301份，口腔頜面外科48份。對我院15名標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程管理者進(jìn)行職能考核合格率調(diào)查，其中男3名，女12名，年齡26～55歲。并對300例患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度進(jìn)行調(diào)查，其中男186例，女114例，年齡22～68歲，患者220例，醫(yī)務(wù)人員80例。

1.2方法

1.2.1加大病案管理的重視力度 首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要加大重視力度，并將其提到議事日程，與此同時，加大宣傳力度，讓病案管理人員認(rèn)識其重要性，質(zhì)控人員制定病案書寫的規(guī)范模板張貼各個科室，加深認(rèn)識。近年來，病案管理工作被納入到管理人員的晉升條件之一，因此，管理人員要深知病案管理的重要性，并給予真正的支持，這樣一來，病案質(zhì)量會得到明顯的提高，從而提高病案管理水平。

1.2.2建立完善的病案管理體系 要想滿足現(xiàn)代化醫(yī)院的發(fā)展需求，與時俱進(jìn)，建立完善的病案管理體系是勢在必行的。因此，我院要根據(jù)自身的發(fā)展需要以及實(shí)際情況制定科學(xué)有效的病案管理體系，同時讓各個科室明確其工作職責(zé)，并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃，資源共享讓其步入發(fā)展軌道，更好為醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理服務(wù)。此外，在實(shí)施管理體系過程中，需加大監(jiān)督力度，并定期檢查，同時建立評價制度。除此之外，對出院病案進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)定，對遲交者給予處罰。選擇定期舉辦病案書寫競賽等方式挑選優(yōu)秀病案，這樣一來，不僅提高工作積極性，同時病歷的質(zhì)量也會得到明顯的提高，進(jìn)而提高整體管理水平。

1.2.3提高病案管理人員整體素質(zhì) 醫(yī)院病案管理除了配備先進(jìn)的設(shè)施，優(yōu)秀人才也是必不可少的。長期以來，由于病案管理部分工作人員是從護(hù)理等專業(yè)崗位來的，有部分工作人員是從大學(xué)校門出來工作時間短，實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)不夠，就當(dāng)前醫(yī)院的發(fā)展而言，病案管理人員必須具備專業(yè)知識以及管理知識，并定期參加我院組織的學(xué)術(shù)講座以及培訓(xùn)，并將所學(xué)內(nèi)容詳細(xì)記錄，加深認(rèn)識。其次，利用業(yè)余時間與相關(guān)人士進(jìn)行交流與探討，主動學(xué)習(xí)，這樣一來，不僅提高專業(yè)知識，業(yè)務(wù)能力也會得到明顯的提高。此外，病案管理人員要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和書寫質(zhì)量，并按照其要求進(jìn)行規(guī)范書寫，這樣一來，不僅提高語言表達(dá)能力，病案利用率也會得到明顯的提高。最后，建立一支專業(yè)團(tuán)隊，培養(yǎng)其綜合素質(zhì)，如：醫(yī)學(xué)知識、管理知識、法律知識以及計算機(jī)知識等，其后進(jìn)行定期培訓(xùn)和進(jìn)修，豐富專業(yè)知識，為病案管理奠定良好基礎(chǔ)。

1.2.4利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù) 首先，醫(yī)院加大設(shè)備儀器的投資，同時引進(jìn)領(lǐng)先的管理手段，利用現(xiàn)代化信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，改善傳統(tǒng)的病案管理工作，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)行創(chuàng)新。除此之外，建立病案信息檢索、采集以及儲存等系統(tǒng)，這樣一來，不僅提供了便利，同時使人力和物力的成本大大減少，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院的未來發(fā)展。

1.2.5標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程 對60 974份的病案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程管理。具體內(nèi)容如下：（1）正確輸入病案首頁：病案資料的首頁內(nèi)容由人工管理向網(wǎng)絡(luò)化管理轉(zhuǎn)變，準(zhǔn)確記錄患者的患病狀況、醫(yī)療費(fèi)用等基本信息；（2）病案的檢索：建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜索病例信息的有效性、準(zhǔn)確性；（3）及時對出院診斷疾病進(jìn)行國際疾病分類：病案編碼人員及時錄入患者相應(yīng)的病案號，能夠方便地提取患者的基本信息。

1.3觀察指標(biāo)

分析60 974份的病案在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程前后的病案回收率、病案歸檔率、病案完好率以及病案事故發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？冃Э己耍宽?xiàng)100分，60分及以上為合格，比較實(shí)施前后的指標(biāo)的差異性。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以百分比表示，采用X2檢驗(yàn)或Flash確切概率法，P

2結(jié)果

2.1標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施前后的管理效果比較

標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，病案事故發(fā)生率為2.1%，標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100.0%，病案事故發(fā)生率為0，與實(shí)施前比較各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.2標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程管理前后管理者職能考核合格率比較

標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施后理論考核合格率、技術(shù)考核合格率、日?？冃Э己撕细衤示黠@高于標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程管理前，且比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

2.3標(biāo)準(zhǔn)化管理前后患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度比較

實(shí)施前300例患者和醫(yī)務(wù)人員的總滿意度為65.00%，實(shí)施后總滿意度為91.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3討論

病案作為醫(yī)院的重要信息資源，其管理是一項(xiàng)系統(tǒng)、復(fù)雜的綜合性工作。加強(qiáng)病案的正確管理，對于提高醫(yī)院管理水平，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療、挖掘病案資料的應(yīng)用價值、適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)有著極其重要的作用和意義。傳統(tǒng)醫(yī)院病案管理存在的問題：（1）病案管理重視程度還不夠：就當(dāng)前醫(yī)院管理現(xiàn)狀來看，缺乏對病案管理的深刻認(rèn)識，甚至有些管理者不能認(rèn)識到該工作的重要性，然而，這一現(xiàn)象普遍存在。此外，病案管理工作的硬件，尤其是數(shù)字化管理，造成工作時經(jīng)常死機(jī)。當(dāng)前的病案庫房空間有限，還是傳統(tǒng)的鐵架放病歷，在一定程度上對病歷的長期保管設(shè)施老化存有著不利的影響，進(jìn)而阻礙其發(fā)展。除此之外，多數(shù)醫(yī)院管理者缺乏對病案的重視，不能充分的開發(fā)病案所提供的信息，使其不能得到充分的發(fā)揮，利用率較低。（2）病案管理制度不夠完善：就當(dāng)前醫(yī)院病案管理制度而言，缺乏完善的制度體系，統(tǒng)一管理模式也尚未建立，在一定程度上為病案管理人員增加了難度。與此同時，病案管理人員不能明確其職責(zé)，最終不能調(diào)動工作人員的積極性。除此之外，病案管理仍使用傳統(tǒng)的管理模式，得不到創(chuàng)新，加之未建立科學(xué)有效的管理模式，使其不能滿足新形勢下醫(yī)院的發(fā)展需求。（3）缺乏病案意識：就目前的醫(yī)務(wù)工作人員來說，病案書寫不規(guī)范、質(zhì)量較差，書寫內(nèi)容不詳細(xì)，不具有真實(shí)性，就電子病歷而言，粘貼現(xiàn)象較為普遍。然而，當(dāng)患者出院后，住院醫(yī)師不能及時做好出院記錄，不能及時的將病案進(jìn)行歸檔。此外，病案保密工作不嚴(yán)謹(jǐn)，由于病案記錄患者的詳細(xì)信息和隱私，一旦沒有妥善保管，信息將外泄出去，在一定程度上對患者有著不利的影響。（4）管理工作人員水平有待提高：就目前醫(yī)院的現(xiàn)狀而言，病案管理人員要繼續(xù)教育，每周要進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和英語水平，部分管理人員缺乏專業(yè)知識，在一定程度上嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)水平的提高。近年來，醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展，病案管理工作量逐漸增加，與此同時對管理人員的要求也越來越高。為了提高醫(yī)療工作效率、工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，對病案實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化程序管理是十分必要的。對60 794份病例實(shí)施了我院獨(dú)特的標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，即將電子信息技術(shù)運(yùn)用于病案的管理中。在傳統(tǒng)的病案管理中，往往都是采用手工錄入、編目、打表的，這不僅降低了工作效率，還不能保證信息的準(zhǔn)確度，經(jīng)常會出現(xiàn)遺漏、錯誤、模糊等現(xiàn)象。對病案的首頁信息通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)輸入電腦，可避免這些現(xiàn)象的發(fā)生。建立具有任意條件的非、或、與的查詢檢索的智能病案管理軟件，提高了搜素病例信息的有效性、準(zhǔn)確性。本研究中結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施前，60 974份的病案回收率為89.3%，病案歸檔率位87.3%，病案完好率為89.7%，事故發(fā)生率為2.1%。標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程在病案實(shí)施后，病案回收率、病案歸檔率與病案完好率幾乎為100%，病案事故發(fā)生率為0，與實(shí)施前比較各項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文第2篇

2016年6月以前我院的病歷質(zhì)控工作都是采取全面質(zhì)控的方式，沒有針對病案首頁進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)控和總結(jié)。從6月后我院由質(zhì)控科牽頭，各臨床科室緊密配合等模式，運(yùn)用PDCA循環(huán)對病案首頁專項(xiàng)整治近半年，取得了突出的效果，現(xiàn)就具體措施流程分享如下：

一、我院病案首頁創(chuàng)新質(zhì)控前的現(xiàn)狀分析

從6月開始每月抽查終末病案首頁約200份篩查出缺陷，目前持續(xù)時間約6個月。病案首頁專項(xiàng)質(zhì)控前我院病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀。通過出其全面終末病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及分析。

通過統(tǒng)計圖表發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)控中目前問題最突出的有3個，其中最主要的缺陷在病案首頁。結(jié)合《等級醫(yī)院評審條款》和《DRGS付費(fèi)管理》等要求，病案首頁的重要性不言而喻，因此將病案首頁質(zhì)量管理改進(jìn)首先納入專項(xiàng)質(zhì)控范疇（運(yùn)用工具PDCA循環(huán)）。

二、通過根因分析查找病案首頁主要缺陷發(fā)生的原因及整改的措施。

根據(jù)原因的真該措施查找

三、運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行病案首頁專項(xiàng)質(zhì)量管理

（一）制定質(zhì)控計劃和管理措施：制定并下發(fā)了我院《病案質(zhì)量管理方案》，修訂了我院病歷質(zhì)量控制與評價組織。實(shí)行院級-職能部門-臨床科室三級質(zhì)量管理體系。同時結(jié)合四川省相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定我院《住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《運(yùn)行病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《門診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診留觀病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》等，并指導(dǎo)臨床科室質(zhì)量管理，落實(shí)持續(xù)改進(jìn)工作，保障醫(yī)療管理水平不斷提升。Y合檢查中發(fā)現(xiàn)的不足制定我院《終末病案質(zhì)量獎懲細(xì)則（試行）》，使質(zhì)控工作與績效掛鉤，督促工作有效落實(shí)。

（二）開展“病案首頁填寫規(guī)范”培訓(xùn)會：7月針對我院目前病案首頁填寫中的缺陷進(jìn)行了重點(diǎn)培訓(xùn)和講解。要求院科兩級加強(qiáng)質(zhì)控管理，高度重視病案首頁填寫工作，為即將到來的全面DRGS付費(fèi)管理奠定基礎(chǔ)等。

3、落實(shí)病案首頁監(jiān)管，查找執(zhí)行中缺陷改進(jìn)情況，為解決問題制定新的方案；

4、對沒有及時糾正的缺陷進(jìn)行點(diǎn)評和再培訓(xùn)；

5、總結(jié)評價病案首頁質(zhì)控方案的效果，為下一輪制度修訂做好準(zhǔn)備。

（三）按照標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)病案首頁質(zhì)量監(jiān)管工作

每月專人負(fù)責(zé)對終末病案中的病案首頁必填項(xiàng)目進(jìn)行抽查，6-10月抽查病歷1400余份，沒分病案缺陷均有詳細(xì)登記，每月進(jìn)行統(tǒng)計分析。

首頁每月具體缺陷下發(fā)各科室對照整改。全院通報和首頁質(zhì)量管理數(shù)據(jù)分析每月以“醫(yī)療質(zhì)量簡報”的形式下發(fā)各臨床科室，提出整改建議，次月對對上月的缺陷點(diǎn)進(jìn)行整改效果評價。至少每季度對全院的病案首頁缺陷情況在“醫(yī)療質(zhì)量點(diǎn)評會”上進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評、答疑。

病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文第3篇

病案是醫(yī)院醫(yī)療信息的重要載體，通常囊括了全部的醫(yī)療內(nèi)容，而病案信息管理就是對這些內(nèi)容進(jìn)行整理、收檔、加工以及提煉的過程。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)信息化程度的不斷提高，病案信息管理在醫(yī)院管理中的作用越來越大：首先，病案信息管理可為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確參考；其次，病案信息管理可反映醫(yī)院診療工作質(zhì)量、反映醫(yī)療市場中的資源分配情況；再次，病案信息管理可為醫(yī)療科研與教學(xué)提供豐富的、原始的、具體的臨床資料，全面提高醫(yī)院科研及教學(xué)能力水平；最后，病案信息管理可為醫(yī)療糾紛的處理提供最詳實(shí)的證據(jù)，確保醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益不受侵犯。而病案信息管理對臨床路徑實(shí)施的作用主要存在于臨床路徑實(shí)施前及實(shí)施中。

1.1實(shí)施前的作用

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相應(yīng)疾病或治療方法而共同制定的順序性及時間性的醫(yī)護(hù)工作計劃。因此，臨床路徑在制定前需要病案信息管理者的參與。在設(shè)計臨床路徑階段，病案信息管理者按照相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)院近年發(fā)生的病例數(shù)量、費(fèi)用、醫(yī)護(hù)模式、效果、患者住院時間等進(jìn)行回顧性統(tǒng)計分析，找出以上各因素的特點(diǎn)以及可控點(diǎn)。得到統(tǒng)計結(jié)果后，病案信息管理者需將以上信息匯總反饋給相關(guān)科室或者醫(yī)護(hù)人員，以作為臨床路徑式醫(yī)護(hù)計劃制定的參考，幫助其制定合理的醫(yī)護(hù)計劃。從以上過程可以看出，病案信息管理者在臨床路徑制定過程中扮演著信息提供者的角色，其所提供信息的準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系到后期所制定的醫(yī)護(hù)計劃的準(zhǔn)確性、合理性以及可行性。并且由于臨床路徑涉及到多種學(xué)科知識，因此在設(shè)計之前我們有必要按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)對病案信息管理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保其準(zhǔn)確使用各種疾病編碼及手術(shù)編碼。

1.2實(shí)施中的作用

臨床路徑式的醫(yī)護(hù)計劃在實(shí)施過程中會使患者病情發(fā)生相應(yīng)的變化，進(jìn)而產(chǎn)生一些新的資料，而對這些資料數(shù)據(jù)的收集則需要病案信息管理人員的參與。正如前文所說，病案是各種醫(yī)療信息的載體，是整個醫(yī)護(hù)行為的直接佐證，因此病案信息管理人員需要詳細(xì)記錄醫(yī)護(hù)計劃實(shí)施過程中的每一個行為，如治療依據(jù)、診斷方案、治療方案等。對這些醫(yī)療行為進(jìn)行準(zhǔn)確及時詳細(xì)記錄，不僅會監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員的行為，確保醫(yī)療行為完全按照臨床路徑醫(yī)護(hù)計劃進(jìn)行，而且患者出院后，這些資料、數(shù)據(jù)又可以作為下一個醫(yī)療計劃制定、實(shí)行的參考資料。另外，收集臨床路徑的各種數(shù)據(jù)，并通過對這些數(shù)據(jù)的整理、分析、對比、統(tǒng)計等對臨床路徑管理模式的推廣進(jìn)展形成直觀了解，為醫(yī)院日常管理決策提供準(zhǔn)確依據(jù)。

2臨床路徑對病案信息管理的影響

2.1影響醫(yī)院病案質(zhì)量

病案是各種醫(yī)療行為資料的載體，對醫(yī)療過程及效果具有評價作用，先進(jìn)醫(yī)療管理模式下的醫(yī)療過程更加高效，醫(yī)療效果更加顯著，因此其病案質(zhì)量更高。馬國勝等在2013年的一份研究報告中對2866份同時期病案的終末質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施臨床路徑管理模式后，終末病案的甲級病案率明顯高于普通病案，而乙級和丙級病案率明顯低于普通病案；同時，臨床路徑管理模式下，出院患者病案在3d內(nèi)歸檔的比率及病案的完整率均高于對照組。這一研究充分證明了臨床路徑管理模式能顯著提高病案管理的質(zhì)量。醫(yī)院在進(jìn)行病案管理時可通過臨床路徑工作內(nèi)容、流程等制定統(tǒng)一臨床路徑管理病歷書寫治療考核標(biāo)準(zhǔn)，從而加大了對護(hù)理病案質(zhì)量的管理監(jiān)控，進(jìn)而提高了醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，提高了病案質(zhì)量，減少了醫(yī)患糾紛。

2.2影響病案標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，電子病案逐漸取代傳統(tǒng)病案，被廣泛推廣應(yīng)用。這是因?yàn)椋号R床路徑模式下的病歷書寫有著嚴(yán)格的要求，需做到規(guī)范與統(tǒng)一，如實(shí)際出入院時間應(yīng)與計劃保持一致，一旦出現(xiàn)出入則需說明原因；同時臨床路徑醫(yī)護(hù)計劃與實(shí)際不相符時，需對其進(jìn)行迅速修訂更改。若此時病歷仍需要醫(yī)生手寫，那么由于醫(yī)生語言表達(dá)水平、個人書寫習(xí)慣等不同，導(dǎo)致病歷書寫隨意性較大，很難確保其規(guī)范性與統(tǒng)一性。而采用電子病歷可對醫(yī)學(xué)術(shù)語、手術(shù)方法等信息的格式進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高了病歷的規(guī)范性、準(zhǔn)確性；并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，采用電子病案可確保病案管理人員隨時對病案的準(zhǔn)確性、易用性、可用性等效用進(jìn)行測量。另外，電子病案還支持多種信息檢索方式，便于醫(yī)護(hù)人員快速準(zhǔn)確查找提取，從而提高了臨床工作、醫(yī)療科研的效率?？傊?，臨床路徑管理工作模式下，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的病案管理標(biāo)準(zhǔn)成為了可能，提高了病案的質(zhì)量，并進(jìn)一步改善了臨床路徑質(zhì)量。

2.3對病案管理人員提出新要求

臨床路徑理念是一種新型的醫(yī)護(hù)管理理念，因此該模式的推廣實(shí)行，在一定程度上改變了醫(yī)院傳統(tǒng)病案信息管理理念與模式。新出現(xiàn)的病案信息管理理念對管理人員提出了更多新的要求：首先，要求管理人員的工作職責(zé)從以往的收集、整理病案資料擴(kuò)展為收集、整體、提取、分析以及歸納病案資料；其次，要求管理人員必須具備較高的專業(yè)知識儲備以及較高的個人綜合素質(zhì)；最后，要求管理人員必須了解相應(yīng)醫(yī)學(xué)知識、計算機(jī)知識、統(tǒng)計學(xué)知識、醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)等各方面知識。

病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文第4篇

文章編號：1003-1383(2007)06-0735-03中圖分類號：R 749.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

根據(jù)衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，中華醫(yī)院管理學(xué)會病案管理專業(yè)委員會在廣泛征求臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理、病案信息管理、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)以及計算機(jī)等各專家的基礎(chǔ)上，制定了《住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》（下稱《評估標(biāo)準(zhǔn)》）并向全國醫(yī)院推薦實(shí)行［1］?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定凡病案中出現(xiàn)《評估標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的12項(xiàng)單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)及其一項(xiàng)以上的項(xiàng)目缺陷者，該本病案不得評為甲級。為了解我院病案書寫質(zhì)量情況，我們于2007年6月對我院的出院病案進(jìn)行了單項(xiàng)否決質(zhì)量缺陷專題調(diào)查。結(jié)果如下。

對象和方法

1.調(diào)查對象 2007年1月1日至2007年5月31日在我院住院治療出院的6658名患者的病案。

2.調(diào)查方法

（1）抽樣方法：按隨機(jī)化原則進(jìn)行抽樣調(diào)查。要求抽查份數(shù)占每科出院病人數(shù)的10%以上，且每個管床醫(yī)生每月抽查病案數(shù)為3份。被調(diào)查對象為6658份病案，書寫醫(yī)生151人，抽查份數(shù)為1198份，占被調(diào)查病案的18.0%，平均每位醫(yī)生抽查7.9份。

（2）調(diào)查方法：對每份病案按下列內(nèi)容逐條審查，Ⅰ首頁醫(yī)療信息未填寫；Ⅱ傳染病漏報；Ⅲ缺首次病程記錄；缺首次病程記錄中缺擬診討論（缺診斷依據(jù)或鑒別診斷）；缺首次病程記錄中缺診療計劃；Ⅳ危重患者缺科主任或正副主任醫(yī)生查房記錄；Ⅴ缺手術(shù)記錄；Ⅵ死亡病歷缺死亡前搶救記錄；Ⅶ缺出院或死亡記錄；Ⅷ缺特殊檢查同意書；Ⅸ缺對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；Ⅹ有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；Ⅺ缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；Ⅻ缺入院錄或入院錄由實(shí)習(xí)生書寫。發(fā)現(xiàn)有缺陷的病案者，記錄其缺陷內(nèi)容，病案號，患者姓名，書寫（責(zé)任）醫(yī)生。并通知返修。

結(jié)果

1.單項(xiàng)否決缺陷出現(xiàn)情況 在抽查的1198份病案中，每份抽查12個項(xiàng)目，總項(xiàng)目數(shù)為14376項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)否決書寫缺陷的有6個項(xiàng)目(占50%)，出現(xiàn)頻次80項(xiàng)次，平均每本病案出現(xiàn)缺陷率6.7%。每本病案單項(xiàng)缺陷出現(xiàn)的頻率為0.56%。病案書寫缺陷出現(xiàn)項(xiàng)次最高者為特殊檢查同意書，出現(xiàn)率3.84%,其次為出院記錄，出現(xiàn)率2.00%,出現(xiàn)最低者為0。不同項(xiàng)目缺陷出現(xiàn)率差別有顯著性意義（χ2=159.70，P＜0.01），見表1。

2.科別出現(xiàn)單項(xiàng)否決缺陷的情況 我院設(shè)有18個病區(qū)28個科室，出現(xiàn)病案書寫缺陷的科室為17個（占60.7%），出現(xiàn)缺陷率最高者為神經(jīng)內(nèi)科，每本病案出現(xiàn)缺陷率13.85%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.15%;其次為腹部外科，每本病案出現(xiàn)缺陷率12.50%，每本病案單項(xiàng)缺陷率為1.04%；出現(xiàn)缺陷率最低者為0，各科室病案缺陷率差別有顯著性意義（χ2=35.106，P＜0.01），見表2。

3.單項(xiàng)否決缺陷與書寫醫(yī)生素質(zhì)的關(guān)系 在抽查的1198份病案中，書寫醫(yī)生有151人，平均每人7.9份，出現(xiàn)書寫缺陷的醫(yī)生有47人（占31.13%），平均每個醫(yī)生出現(xiàn)缺陷的概率為52.98%，平均每個醫(yī)生每個項(xiàng)目出現(xiàn)缺陷的概率為4.42%，從職稱上看高級職稱醫(yī)生書寫病歷缺陷出現(xiàn)率較初級、中級職稱者低（χ2=33.866，P＜0.01），從學(xué)歷上看本科生書寫的病歷缺陷出現(xiàn)率較研究生者高（χ2=7.877，P＜ 0.01），見表3。

討論

根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》等的相關(guān)規(guī)定，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定了《病歷書寫基本規(guī)范〈試行〉》［1］，于2002年8月19日頒布，2003年9月1日起正式施行。與此同時衛(wèi)生部、國家醫(yī)藥管理局還制訂和頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2002年9月1日起施行。至此，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理已經(jīng)進(jìn)入了法制管理時代?！兑?guī)范》對書寫病案的主體、內(nèi)容、格式和完成時間等都作了明確的規(guī)定。因此《規(guī)范》在很大程度上已經(jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷不可缺少的藍(lán)本。我們病案質(zhì)量管理工作者，在學(xué)習(xí)運(yùn)用《規(guī)范》的時候，深深地體會到《規(guī)范》不僅僅是我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)書寫病歷的規(guī)范，更重要的是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量的一個不可多得的窗口之一［2］，又是決定醫(yī)患權(quán)利和義務(wù)關(guān)系的一個重要指導(dǎo)性文件，是解決醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)之一［3］?！兑?guī)范》的出臺與實(shí)施，大大地促進(jìn)了醫(yī)院管理者對病案管理的重視?！对u估標(biāo)準(zhǔn)》將法律、法規(guī)和衛(wèi)生行政管理部門相關(guān)規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的12個項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的病案質(zhì)量缺陷。是病案質(zhì)量管理中的重要內(nèi)容。我院病案管理明確規(guī)定，凡在病案中出現(xiàn)12個單項(xiàng)否決中的一項(xiàng)或一項(xiàng)以上的病案質(zhì)量缺陷者，必須返修并給當(dāng)事醫(yī)生一定的處罰［4］。從本組調(diào)查資料的情況來看，在調(diào)查的1198份病案的14376個項(xiàng)目中，缺陷項(xiàng)數(shù)80項(xiàng)，總的缺陷率為0.56%,總?cè)毕萋什桓?。從缺陷的?xiàng)目上來看，缺陷率最高者是特殊檢查同意書，缺陷率3.84%，其次是出院記錄，缺陷率為2.00%，說明此兩個項(xiàng)目是我院病案書寫質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)，在臨床醫(yī)生崗前培訓(xùn)或?qū)ｍ?xiàng)強(qiáng)化訓(xùn)練時，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)對上述兩大項(xiàng)的注意力度并在實(shí)際工作中重視此兩項(xiàng)的規(guī)范性書寫；兩項(xiàng)缺陷合計占總?cè)毕莸?7.5%，如果我們在書寫病案的過程中能夠控制此兩項(xiàng)缺陷的出現(xiàn)，我院的病案質(zhì)量必定得到很大的提高; 從科室上看，神經(jīng)內(nèi)科、腹部外科和脊柱外科缺陷率最高；從醫(yī)生的素質(zhì)上看，本科生書寫的病案出現(xiàn)缺陷率較研究生者高（P＜0.01）。病案管理者對質(zhì)量薄弱的科室和薄弱的個別醫(yī)生進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)督，提出一些行之有效的整改方案，對提高全院的病案質(zhì)量至關(guān)重要。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要表現(xiàn)形式，再高的醫(yī)療技術(shù)水平都必須經(jīng)過嚴(yán)格認(rèn)真的病案書寫才能體現(xiàn)出來。衛(wèi)生部國家醫(yī)藥管理局的《規(guī)范》就是病案質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)習(xí)、宣傳和監(jiān)督執(zhí)行病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是各級醫(yī)院管理人員，尤其是病案質(zhì)控管理人員神圣的職責(zé)。只要我們能夠認(rèn)真學(xué)習(xí)《規(guī)范》，在工作中按《規(guī)范》的規(guī)定逐項(xiàng)監(jiān)督，嚴(yán)格把關(guān)，定期或不定期進(jìn)行病案質(zhì)量專項(xiàng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋。那么我們的病案質(zhì)量一定能夠得到不斷的提高。

參考文獻(xiàn)

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［3］李天資，陸 翔.當(dāng)前的形勢與醫(yī)院病案管理的思考［J］.中國病案，2005，6（2）：8-9.

［4］李天資.實(shí)行病歷書寫基本規(guī)范疑難情況的思考［J］.中國病案，2006，7（8）：18-19.

病案管理標(biāo)準(zhǔn)范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 病案 計算機(jī)化 自動數(shù)據(jù)處理

[中圖分類號] R197[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-08-288-01

用傳統(tǒng)的手工操作對病案進(jìn)行管理，其過程復(fù)雜而繁瑣，工作量大，效率低，特別是隨著病案的日積月累，有限的病案室已不能滿足病案存放的需要，病案管理員無法將各類醫(yī)療信息及時準(zhǔn)確地提供給各級領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的進(jìn)程。對傳統(tǒng)的手工方法必須實(shí)行革新，而采用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段如計算機(jī)是解決這一問題的唯一方法。本文擬對病案計算機(jī)管理的意義進(jìn)行闡述，并提出為適應(yīng)病案計算機(jī)管理的新形勢必須采取的有關(guān)對策。

1 病案計算機(jī)管理的意義 長期以來，紙張是病案信息的唯一載體，隨著病案的逐年增多，紙張病案給病案管理工作帶來諸多問題：病案架的增置、庫房的增設(shè)、病案的查找、保護(hù)等，耗費(fèi)了醫(yī)院大量的人力、財才和物力，這是許多醫(yī)院面臨的問題。而更重要的問題紙質(zhì)病案的管理方法，工作效率低，信息無法被有效利用：由于病案數(shù)量龐大，查卷人必須先在各科查找相關(guān)的條目，然后再去病案科提取相應(yīng)的病案資料，查找起來相當(dāng)困難。而且每份病案都是極為珍貴的原始資料，對醫(yī)療研究的意義重大，所以病案必須妥善保存。紙質(zhì)病案由于紙張容易被污損，再加上在各部門間傳送，要經(jīng)過很多環(huán)節(jié)，容易發(fā)生病案缺頁、字跡不清甚至整份病案丟失的情況。病案在病案室保存期間，也會因?yàn)榇娣诺胤降臈l件限制而造成病案的霉?fàn)€、蟲蛀等令資料丟失的情況。另外，每次調(diào)閱都會對紙質(zhì)原件造成一定的損害，如果遇上自然災(zāi)害或人為因素，更將造成無法挽回的損失。完善的病案計算機(jī)管理是數(shù)字化的患者全部醫(yī)療信息的有機(jī)集合，它首先由臨床醫(yī)生在醫(yī)生工作站計算機(jī)輸入患者的入院信息及各科待檢查項(xiàng)目，各輔助科室通過患者的姓名( 病案號將檢查結(jié)果再檢索后輸給病房，使醫(yī)生在第一時間內(nèi)掌握患者的檢查結(jié)果，以便及時治療，在患者治愈出院時由臨床醫(yī)生在計算機(jī)中將各種信息資料匯總成完整的病案傳輸?shù)讲“甘乙詡溟L期保存。病案計算機(jī)管理的優(yōu)點(diǎn)具體表現(xiàn)在以下方面：

1.1 確保病案信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性 病案計算機(jī)管理將病案的靜態(tài)管理質(zhì)變?yōu)閯討B(tài)管理。靜態(tài)管理是用紙質(zhì)病歷作為病案原始檔案資料儲存?zhèn)溆?，由臨床醫(yī)師書寫(填寫)病歷，病案管理人員將紙質(zhì)病案裝訂、分類、編號保存。病案計算機(jī)管理所實(shí)現(xiàn)的動態(tài)管理，就是輸入計算機(jī)的信息是不固定的、時常變換的，由醫(yī)療操作人員（醫(yī)生、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)檢查者、藥事、財務(wù)人員等）直接在各自計算機(jī)終端上錄入而形成病案，然后通過打印機(jī)打印出病案文字信息，執(zhí)行者簽字后形成法律認(rèn)可的紙質(zhì)病案。由于所有的資料都是通過各科室的終端進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)形成病案，從而保證了病案的真實(shí)性、準(zhǔn)確性。以計算機(jī)管理的電子病案不僅可記錄紙質(zhì)病案的全部內(nèi)容，還可記錄CT、MRI、X線、超聲等影像圖片、聲像動態(tài)等，保證了醫(yī)療信息的完整性，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病案時更加直觀和全面。

1.2 病案儲存集中，占用空間少，易檢索 病案計算機(jī)管理將病案數(shù)據(jù)存放在數(shù)字媒介上，貯存密度大，適合長期保存。計算機(jī)靈活、快速的查詢功能，簡便的瀏覽功能，齊全的統(tǒng)計功能，多樣的打印功能等等，并融合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫技術(shù)，較好地解決了存貯、檢索、信息傳輸?shù)确矫娴碾y題。

1.3 更好地為醫(yī)療、臨床教學(xué)、科研服務(wù) 據(jù)統(tǒng)計，80%的臨床科研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來自住院病案，而以計算機(jī)管理的病案為臨床教學(xué)、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機(jī)查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統(tǒng)計等，只須根據(jù)病案首頁的內(nèi)容就可按需要匯總制成各類報表，方便快捷地完成病案統(tǒng)計的情報收集、信息儲存、數(shù)據(jù)處理等工作，為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供第一手資料，起到“參謀助手”的作用。

1.4 方便快捷 患者就醫(yī)時只要提供自己的病歷號碼，醫(yī)生就可以從計算機(jī)中提取該患者的全部資料，而減少了病史詢問(重復(fù)檢查的時間)，縮短確診時間，避免不必要的重復(fù)檢查，控制醫(yī)療費(fèi)用，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者就醫(yī)帶來極大的方便。

1.5 實(shí)現(xiàn)異地求醫(yī)或遠(yuǎn)程就診 患者帶著一個小小的記錄自己健康情況的磁卡，到任何一家醫(yī)院時，只要將磁卡插入計算機(jī)就可顯示出個人的全部資料門即可看病，改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)方式。也有利于異地會診，提高醫(yī)療水平。醫(yī)生遇到疑難病例時，可通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)向同行要求會診，使患者隨時得到廣域范圍的診療服務(wù)。

2 病案計算機(jī)管理亟待解決的問題 病案計算機(jī)管理雖然具備上述諸多優(yōu)點(diǎn)，但在目前實(shí)際的應(yīng)用(如在跨地區(qū)、跨醫(yī)院的病案信息共享，一所醫(yī)院病案計算機(jī)管理系統(tǒng)功能的最大發(fā)揮)中尚存在有不少問題亟待解決。主要如下：