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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法范文第1篇

【關(guān)鍵詞】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度；市場經(jīng)濟(jì)體制；城鎮(zhèn)職工

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與諸多因素有關(guān)，如文化、歷史、政治等，制度本身的變遷，也與國企改革有一定的關(guān)系。經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度從最初的社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展到企業(yè)保險(xiǎn)，隨后又歷經(jīng)了一系列變遷，形成與市場經(jīng)濟(jì)體制相符合的新社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是在人口老齡化與醫(yī)療費(fèi)用激增等問題的影響下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度還需要進(jìn)一步完善，這是目前非常重要的工作。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的變遷過程

第一階段：1952年至1981年。我國在1951年正式頒布了《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，其中包括醫(yī)療、工傷、養(yǎng)老與生育待遇等內(nèi)容。1957年我國全面實(shí)施《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，在這一前提下企業(yè)職工人數(shù)顯著增加，并且擴(kuò)大了社會(huì)保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍[1]。第二階段，1981年至1998年。到了八十年代，社會(huì)中的一些企業(yè)與單位逐漸開始控制醫(yī)療費(fèi)用改革，從1985年開始地方政府部門發(fā)揮帶頭作用開展醫(yī)療制度改革。以費(fèi)用控制為基礎(chǔ)，利用社會(huì)統(tǒng)籌提高制度應(yīng)用效率。1998年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始全面實(shí)施針對城鎮(zhèn)職工群體的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，使醫(yī)療制度更加完善。第三階段，2003年至現(xiàn)在。從2003年開始我國大部分城市都已經(jīng)實(shí)施了醫(yī)療保險(xiǎn)制度，參保人數(shù)急劇增加，截止到2018年我國參保人數(shù)超過13億，參保覆蓋范圍達(dá)到95%。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化建議

（一）健全分級診療制度。在全面實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前提下，基層醫(yī)院首診制度得到重視，其作用在于節(jié)約醫(yī)療資源與節(jié)約醫(yī)療成本。為了進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，我國擬在2020年達(dá)到構(gòu)建完善基層首診機(jī)制，并且在此基礎(chǔ)上提出以雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)為核心的分級診療模式。要想獲得更加理想的實(shí)施效果，需要加強(qiáng)群眾對于基層醫(yī)務(wù)人員的信任度，優(yōu)化薪資待遇制度，將更多優(yōu)質(zhì)資源在基層中予以應(yīng)用，做好基層醫(yī)療設(shè)施的建設(shè)工作，從而有效提高工作人員的業(yè)務(wù)水平。（二）通過醫(yī)藥分離制度節(jié)省成本。通過分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，一直以來我國醫(yī)療體系中，群眾最為關(guān)注的便是藥價(jià)與藥費(fèi)支出。住院患者人均藥費(fèi)在總費(fèi)用中占比超過40%，檢查費(fèi)占比只有10%左右，可見藥費(fèi)支出是群眾的壓力來源之一[2]。實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)，難免會(huì)面臨一定的道德風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)一步實(shí)施醫(yī)藥分離。因?yàn)獒t(yī)院同時(shí)負(fù)責(zé)開具處方、銷售藥品，這就可能會(huì)形成“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，是患者醫(yī)療壓力的主要來源，并且浪費(fèi)政府部門的財(cái)政補(bǔ)貼。為了規(guī)避供方誘致需求，建議發(fā)揮醫(yī)藥分離制度優(yōu)勢，降低患者就醫(yī)方面的壓力，期間也可以利用商業(yè)保險(xiǎn)規(guī)避疾病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。（三）給予財(cái)政資源支持。推進(jìn)全民免費(fèi)醫(yī)療的過程中，會(huì)引發(fā)醫(yī)療資源浪費(fèi)、收支失衡等問題，由于我國在實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療這一方面與世界平均水平還存在一些差距，醫(yī)療資源補(bǔ)給方面需要進(jìn)一步優(yōu)化，所以直接加重了群眾就診經(jīng)濟(jì)壓力。為了解決這一問題，給予足夠的財(cái)政支持非常必要，通過財(cái)政支持加強(qiáng)衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療資源建設(shè)，提高城鄉(xiāng)現(xiàn)有醫(yī)療資源配置均衡性。另外，建議在原有基礎(chǔ)上拓展醫(yī)保目錄，以免出現(xiàn)基金過度支出的現(xiàn)象。因?yàn)榧膊∨c就診人群發(fā)病特征存在差異，所以在確定醫(yī)保目錄時(shí)，要以保險(xiǎn)精算、臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際情況為依據(jù)，保證醫(yī)保目錄內(nèi)容的完善性。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展趨勢

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法范文第2篇

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度統(tǒng)一的方式選擇問題也是近年來學(xué)術(shù)界爭議的熱點(diǎn)問題?？傮w來說面對我國現(xiàn)有的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)三大板塊構(gòu)成的基本覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，如何進(jìn)行整合統(tǒng)一學(xué)術(shù)界主要分為三類典型的觀點(diǎn)。第一種類觀點(diǎn)是當(dāng)前鑒于我國的國情，三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度在一定時(shí)期內(nèi)還是應(yīng)當(dāng)繼續(xù)保持下去，暫時(shí)這三項(xiàng)制度還不適宜于統(tǒng)一為全國范圍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但同時(shí)三項(xiàng)制度之間可以建立三項(xiàng)制度之間的銜接規(guī)范體系以彌補(bǔ)三項(xiàng)制度在運(yùn)行當(dāng)中弊病。第二類的觀點(diǎn)主要傾向于把城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度先統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前也建立必要的銜接制度。這類觀點(diǎn)的提出是考慮到當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資、基金管理、服務(wù)和待遇方面與另外兩項(xiàng)制度還是有很大的區(qū)別的，現(xiàn)階段將三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行全面的“大統(tǒng)一”是不合時(shí)宜的，也不現(xiàn)實(shí)；而新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度本身在內(nèi)容設(shè)計(jì)、運(yùn)作實(shí)際等方面具有相似性，實(shí)現(xiàn)兩者之間的統(tǒng)一也具有必要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，因此為了適應(yīng)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的要求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的需要，在基礎(chǔ)醫(yī)療保障方面體現(xiàn)全民的公平的價(jià)值定義有必要將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療相統(tǒng)一。還有一類觀點(diǎn)認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一應(yīng)該緩步進(jìn)行，而不能操之過急。因?yàn)楝F(xiàn)階段中國在城鄉(xiāng)之間，不同地域之間的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展不平衡，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保險(xiǎn)意識(shí)觀念、需求、消費(fèi)等方面存在著很大的差異性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的盲目統(tǒng)一極易造成城鄉(xiāng)居民因?yàn)獒t(yī)療資源利用水平的高低而造成的矛盾，繼而出現(xiàn)城鄉(xiāng)的不公平。因此在兩項(xiàng)制度統(tǒng)一的問題上應(yīng)當(dāng)充分考慮相關(guān)因素，而不宜盲目的統(tǒng)一。筆者認(rèn)為單獨(dú)因?yàn)槌青l(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件大的差異性作為保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康的兩套基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之依據(jù)是不合理的。事實(shí)上在更多具體的醫(yī)療保險(xiǎn)地域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民之間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，收入差距并不是非常的懸殊，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷推進(jìn)越來越多的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民融合在了一起，有了相近的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、就業(yè)機(jī)構(gòu)或者更多條件的接近。這些經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的相近也為兩項(xiàng)制度統(tǒng)一奠定了基礎(chǔ)。筆者認(rèn)為更合理的劃分還是應(yīng)當(dāng)從居民的“職業(yè)性”，即是否是屬于正式的職業(yè)者或者說就業(yè)人員。因?yàn)槌擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是正式的就業(yè)者，而另外兩項(xiàng)制度則是保障的是非正式的就業(yè)者。保障就業(yè)者和非就業(yè)者的醫(yī)療健康的制度方面在籌資方式、服務(wù)待遇、基金管理等很多方面存在著很大的差異性，他們之間的統(tǒng)一是不切合現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際的。而比較現(xiàn)實(shí)的做法則可以考慮在全國范圍內(nèi)的非職業(yè)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的統(tǒng)一，即將制度設(shè)計(jì)相近的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度相統(tǒng)一，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的統(tǒng)一的可行性

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的統(tǒng)一的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相似

盡管從客觀層面來說，城鄉(xiāng)居民在收入、消費(fèi)水平和城鄉(xiāng)地區(qū)的發(fā)展還是存在著明顯的差距，但是如果我們一個(gè)具體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域作為樣本，實(shí)際上該區(qū)域的城鄉(xiāng)居民所依靠的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)是相近的，城鄉(xiāng)居民之間的收入差距也逐漸的接近或者說不明顯。隨著我國30多年來經(jīng)濟(jì)改革的加快發(fā)展，我國城鄉(xiāng)“常規(guī)的”或“標(biāo)準(zhǔn)化”的“正式就業(yè)者”，在數(shù)量上已被“非正式”或“非標(biāo)準(zhǔn)化”機(jī)構(gòu)、臨時(shí)性、隨意性、非全日制、移民工人和勞務(wù)承包、勞務(wù)派遣的勞動(dòng)者所超越。同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的經(jīng)濟(jì)社會(huì)條件的相似性，是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度統(tǒng)一的社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一的具體操作的可行性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在具體的制度設(shè)計(jì)和運(yùn)作模式都比較相似，兩項(xiàng)制度在籌資方式，籌資水平，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等等主要方面都很接近，并且隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，城鄉(xiāng)居民收入差距在逐步接近，兩類群體身份界限正在消失，對于城鄉(xiāng)居民采用兩套不同的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，一來沒有什么現(xiàn)實(shí)的積極意義，二來城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的統(tǒng)一有助于減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)和管理上的混亂局面。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的統(tǒng)一，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，提高醫(yī)療整體服務(wù)水平，公正公平實(shí)現(xiàn)社會(huì)和諧發(fā)展的要求。具體說來：

1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都屬于我國醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)的基本范疇。保障的群體之間在各自的權(quán)利、義務(wù)、法律責(zé)任是一致的。

2．其次新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的都是沒有正式職業(yè)的人群，即非職工性質(zhì)的群體，而在一個(gè)特定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，這兩類人群的收入，就業(yè)情況其實(shí)大抵相近并沒有大的差別，政府在在保障居民醫(yī)療健康方面理應(yīng)從社會(huì)公平的角度出發(fā)給以相同的待遇。

3．兩項(xiàng)制度在內(nèi)容方面是基本相同的，盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在名稱上是不同的，但實(shí)際考察中兩項(xiàng)制度在參保方式、籌資手段、基金的管理、基金運(yùn)營、醫(yī)療服務(wù)待遇等方面是相似的。

三、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度統(tǒng)一的總體框架

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度統(tǒng)一的總體目標(biāo)

統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)是惠及全體城鄉(xiāng)居民，極具社會(huì)價(jià)值的制度，體現(xiàn)在公平公正的在籌資、管理、支付、服務(wù)等領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一，使他們不因?yàn)閼艏?、收入情況、所在地域的限制而有差別的享受最基本的醫(yī)療保障。這項(xiàng)制度是在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展的政策背景之下，通過政府、社會(huì)、個(gè)人的互助共濟(jì)以分散社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的總體目標(biāo)是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)相似的制度統(tǒng)一，通過制度與政策在深度權(quán)衡的基礎(chǔ)之上優(yōu)化改進(jìn)，形成更加高效合理的城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，實(shí)現(xiàn)一定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療保障水平、醫(yī)療服務(wù)水平，籌資標(biāo)準(zhǔn)和受益水平上的基本一致，使和諧的概念在基本醫(yī)療保障方面得到深刻的詮釋。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度統(tǒng)一路徑思考

1．對現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)保障的人群進(jìn)行更合理的劃分。依據(jù)居民的身份劃分醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)人群存在著一定的局限性并且也不符合當(dāng)前城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展、公平公正實(shí)現(xiàn)和諧發(fā)展的目標(biāo)。筆者的觀點(diǎn)在于現(xiàn)階段一方面可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度，另一方面按照是否是正式從業(yè)的劃分標(biāo)準(zhǔn)將城鄉(xiāng)職工、農(nóng)民工、公有或者非公有的單位的職工納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的體系中去，最終形成以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度和城鄉(xiāng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度的新“二元”醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)，這種以居民是否從業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)劃分醫(yī)療保險(xiǎn)對象的意義在于統(tǒng)一城鄉(xiāng)非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度之后不僅能夠擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，而且使得城鄉(xiāng)居民能夠在繳費(fèi)、支付、就醫(yī)等方面享受到公平的待遇。同時(shí)也彌補(bǔ)了原有碎片化、分割化運(yùn)行傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷避免了醫(yī)療保險(xiǎn)制度分設(shè)，管理體制分散所帶來的醫(yī)療資源的不合理配置。

2．建立規(guī)范城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律規(guī)范。居民的醫(yī)療健康是國家保障居民生存和發(fā)展權(quán)的最基本的內(nèi)容，目前我國并沒有一部以規(guī)范醫(yī)療公平，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域制度的統(tǒng)一法律，目前實(shí)施中的《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》針對醫(yī)療保險(xiǎn)這塊也沒有更加細(xì)致的規(guī)定，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面更只是在第二十二條規(guī)定省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況，可以將城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)合并實(shí)施的指導(dǎo)性條文。缺少權(quán)威的法律可能導(dǎo)致在統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)具體工作中的隨意性，沒有法律強(qiáng)制力的規(guī)范，會(huì)給統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度工作起到阻礙作用。因此，可以在吸收國外相對成熟的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)法的基礎(chǔ)上結(jié)合中國具體的國情建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，加強(qiáng)法律體系建設(shè)，以法律的形式明確規(guī)定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。

3．建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的配套服務(wù)體系。前文已經(jīng)提到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療除了在名稱上的差別以外，事實(shí)上在具體的制度設(shè)計(jì)、籌資方式、醫(yī)療待遇等方面存在著相似之處，或者說并沒有大的差別。因此在政策方面可以講城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療在一定的統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一起來，形成基金籌資、基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)配套服務(wù)體系。

（1）整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，可以由勞動(dòng)和社會(huì)保障部門來統(tǒng)一管理現(xiàn)有的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法范文第3篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)法；醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)保違規(guī)；醫(yī)保監(jiān)管

中圖分類號(hào)：D9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.19311/ki.1672-3198.2017.08.062

我國建立醫(yī)保制度時(shí)間不長，相關(guān)法律法規(guī)相對滯后。很長時(shí)間以來，醫(yī)保監(jiān)管主要依靠政策、目錄和服務(wù)協(xié)議實(shí)施。在醫(yī)保啟動(dòng)初期，這種方式還是發(fā)揮了較好的作用，取得了一定成效。但是，隨著參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對政策、辦法和協(xié)議的熟悉，道德風(fēng)險(xiǎn)日益增加，規(guī)避甚至違反醫(yī)保政策、辦法和協(xié)議的醫(yī)療服務(wù)行為屢查不絕。2010年10月28日，《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》頒布，2011年7月1日起實(shí)施，開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)的法制進(jìn)程。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條、八十八條對醫(yī)保違規(guī)問題的監(jiān)管進(jìn)行了規(guī)定，雖然取得了一定成效，但醫(yī)保違規(guī)問題仍較為嚴(yán)重。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的違規(guī)問題

1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面

1.1.1 參保者未知情況下的過度醫(yī)療

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加經(jīng)營收入，在患者不知情的情況下小病大治、誘導(dǎo)消費(fèi)，進(jìn)行過度醫(yī)療服務(wù)。我國過度醫(yī)療現(xiàn)象主要體現(xiàn)為：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將門診用藥治療調(diào)整為住院治療，本應(yīng)住在普通病房的參保人員調(diào)至單人間甚至是重癥監(jiān)護(hù)病房，使用超出患者病情需要的高新儀器進(jìn)行檢查，采取費(fèi)用昂貴的治療方案等。這些既造成了的醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還帶來了不合理的醫(yī)保費(fèi)用支出。

1.1.2 參保者已知情況下的過度醫(yī)療

存在重復(fù)住院、掛床住院、分解門診處方和分解住院等情況。其中，存在參保者重復(fù)就診或者開藥的情況，例如，同一天內(nèi)在多個(gè)門診就診，或者在同一所醫(yī)院分別由多名醫(yī)生開藥，或者是短期內(nèi)超過正常劑量的重復(fù)使用同一類藥品；存在醫(yī)生分解門診處方的現(xiàn)象；存在醫(yī)生在患者出院時(shí)允許其超過正常數(shù)量攜帶藥品，甚至出院時(shí)所攜帶藥與實(shí)際病情不符合的現(xiàn)象。

1.1.3 提供虛假的證明材料

部分參保患者通過各種手段疏通與醫(yī)生、醫(yī)院的關(guān)系，使一些本來不應(yīng)該由醫(yī)保支付的內(nèi)容，經(jīng)由醫(yī)生偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，納入了醫(yī)保的范圍，成功的套取了醫(yī)?；?。

1.2 藥品經(jīng)營單位方面

1.2.1 串換藥品

部分藥品經(jīng)營單位把本來不并不是醫(yī)保目錄中的藥品換為目錄中的藥品，把處方藥品改為非處方藥品，使參保人員可以使用醫(yī)?？ㄙ徺I以上藥品；還有的藥品經(jīng)營單位和規(guī)模較小的診所合作，借助診所將非處方藥改成處方藥；此外，也有回收藥品的現(xiàn)象，在藥品經(jīng)營單位的幫助下，參保人員將由醫(yī)?？ㄙ徺I的藥品賣出，轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金。以上這些行為，嚴(yán)重阻礙了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的執(zhí)行。

1.2.2 以物充藥

部分藥品經(jīng)營單位允許醫(yī)保卡持有人使用醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、保健品、化妝品等非醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的物品。甚至，藥品經(jīng)營單位的銷售人員會(huì)積極主動(dòng)地向醫(yī)保卡持有者推薦與醫(yī)療用品完全無關(guān)的產(chǎn)品。這造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇А?/p>

1.3 參保人員方面

1.3.1 冒名頂替

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在子女使用父親母親的姓名、女性人員使用男性參保人的姓名、老年人使用年紀(jì)較輕的參保人的姓名刷醫(yī)?？ㄟM(jìn)行檢查、治療等冒名頂替的情況。大部分藥品經(jīng)營單位對醫(yī)?？ǔ挚ㄈ松矸莶⒉贿M(jìn)行確認(rèn)。冒名頂替現(xiàn)象較為嚴(yán)重。

1.3.2 隱瞞或篡改病因

部分參保單位、參保人員隱瞞真正病因，比如交通事故、自傷等，達(dá)到將非醫(yī)保支付的病因情況按醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)療支付的目的，騙取醫(yī)?；?。

2 對《社會(huì)保險(xiǎn)法》中相關(guān)法條的解讀

2.1 法條

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保障基金支出的，由社會(huì)保障行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其職業(yè)資格。

第八十八條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

2.2 對象

第八十七條針對的對象是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位，第八十八條針對的是參保人員。

2.3 內(nèi)容

兩條法律涉及的均為騙保行為，界定騙保行為是通過欺騙、偽造各類材料或者使用其他方式騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出或者待遇的行為。結(jié)合第一部分對于醫(yī)療保險(xiǎn)中的違規(guī)問題的分析，筆者認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面提供虛假證明滿足偽造證明材料這一途徑，是騙保行為；藥品經(jīng)營單位方面串換藥品、以物充藥是通過某些方式騙取醫(yī)?；鹳徺I非醫(yī)保規(guī)定的物品的行為，無論是從其從其目的還是途徑的角度看，都是大眾普遍認(rèn)知中的騙保行為；參保人員方面，冒名頂替、隱瞞或篡改病因等都是騙保行為。

其中，較有爭議的是過度醫(yī)療這一問題。湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會(huì)執(zhí)行會(huì)長丁春庭在《中國社會(huì)保障》2015年第一期發(fā)表文章《醫(yī)保監(jiān)管首先要完善法律體系》中提到，“這里只對騙保作出了界定和處罰規(guī)定。實(shí)際上大量存在的過度醫(yī)療服務(wù)行為，是醫(yī)療監(jiān)管的空白，其造成的損失遠(yuǎn)超出欺詐造成的損失，對此，社會(huì)保險(xiǎn)法未作出任何界定和處罰規(guī)定?！奔催^度醫(yī)療并不屬于騙保，不屬于該法條規(guī)定的范圍。但在筆者看來，患者未知情況下的過度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以謀取經(jīng)濟(jì)利益為目的的行為，在本文討論范圍內(nèi)，即參保者未知的過度醫(yī)療是醫(yī)療機(jī)構(gòu)以謀取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的行為，是第八十七條提到的騙保行為；在參保者已知情況下的過度醫(yī)療，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了謀取社會(huì)保障基金，參保者為了騙取超出規(guī)定的社會(huì)保險(xiǎn)待遇的行為，是第八十七條和八十八條提到的騙保行為。

其實(shí)，過度醫(yī)療的法律規(guī)則研究不僅僅是《社會(huì)保險(xiǎn)法》研究的內(nèi)容，2009年12月26日頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》首次將過度檢查納入其中，許多人期待在《醫(yī)事法》中可以對過度醫(yī)療提供統(tǒng)一的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。這與過度醫(yī)療本身界定難以明確，涉及醫(yī)患關(guān)系、防御性醫(yī)療等諸多內(nèi)容的特性有關(guān)。

2.4 懲處

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)營單位的處罰主要是經(jīng)濟(jì)處罰和取消定點(diǎn)資格、吊銷執(zhí)照兩個(gè)方面；對參保個(gè)人的處罰則是經(jīng)濟(jì)處罰，震懾力較小。

3 問題與建議

3.1 法律制度不完備

在《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定較為概念化，并不具體，給執(zhí)法過程會(huì)帶來許多不便。在部分地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管管理辦法中，涉及的條目則稍顯詳細(xì)。例如，2011年5月1日，上海市正式頒布實(shí)施《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，是全國第一個(gè)以政府規(guī)章形式頒布的關(guān)于醫(yī)保監(jiān)管的制度性文件。文件第十六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的法律責(zé)任第五點(diǎn)規(guī)定：通過向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取的費(fèi)用，進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的需進(jìn)行處罰；在吉林省人社廳和財(cái)政廳共同的《吉林省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉辦及獎(jiǎng)勵(lì)辦法》中明確規(guī)定：“將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)用品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)費(fèi)用，申請醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的”。但并非所有的地區(qū)都出臺(tái)了相關(guān)文件，且已出臺(tái)的文件部分仍存在涵蓋內(nèi)容不全面、缺少定量標(biāo)準(zhǔn)等問題。

另外，《醫(yī)事法》和《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺(tái)、完善對醫(yī)保中的違規(guī)行為的監(jiān)管同樣有著重要的作用。

3.2 懲處震懾力不大

《社會(huì)保險(xiǎn)法》中對醫(yī)保違規(guī)行為的處罰多為經(jīng)濟(jì)處罰，尤其是對于參保個(gè)人。在很多的醫(yī)保違規(guī)行為中，參保人員亦是主導(dǎo)者之一。對參保人員經(jīng)濟(jì)處罰的震懾遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及其在醫(yī)保違規(guī)行為中獲利的誘惑，是導(dǎo)致醫(yī)保違規(guī)行為源源不斷的原因之一。

3.3 執(zhí)行力度不高

無論是《社會(huì)保險(xiǎn)法》還是各地區(qū)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定，都存在執(zhí)行力不高的問題。在大多數(shù)地區(qū)，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位還是參保個(gè)人，在進(jìn)行醫(yī)保違規(guī)行槭保并未受到監(jiān)管，逐漸感受到醫(yī)保違規(guī)行為的“收益”，并習(xí)以為常。

3.4 知曉度不深

社會(huì)保險(xiǎn)涉及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員等多個(gè)方面，違規(guī)行為往往由多方面共同造成。機(jī)構(gòu)管理人員、從業(yè)者和參保人員對醫(yī)保違規(guī)行為面臨的處罰、給社會(huì)帶來危害的知曉度不廣、不深，是醫(yī)保違規(guī)行為監(jiān)管的重要問題。

3.5 建議

3.5.1 建立完善的法律體系

一是完善《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管，尤其是較難界定的行為，如過度醫(yī)療等；二是督促各地區(qū)相應(yīng)文件，以具體化醫(yī)保違規(guī)行為的規(guī)定；三是完善醫(yī)療相關(guān)的法律體系。

3.5.2 加強(qiáng)執(zhí)行力度

一是明確監(jiān)管職責(zé)，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員等多方面，需要明確各個(gè)方面對應(yīng)的監(jiān)管職責(zé)。二是組建監(jiān)管隊(duì)伍，醫(yī)保監(jiān)管涉及醫(yī)療、物價(jià)等多項(xiàng)內(nèi)容，需要人社與衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、公安等多部門的聯(lián)合執(zhí)法，組建監(jiān)管隊(duì)伍十分必須。三是創(chuàng)新監(jiān)管模式，可以逐步實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后的全方位監(jiān)管。

3.5.3 加大宣傳力度

《社會(huì)保險(xiǎn)法》的實(shí)施不僅僅依賴于執(zhí)法部門，更是需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位和參保人員的自覺遵守。醫(yī)保違法行為不僅僅會(huì)受到懲處，更會(huì)導(dǎo)致國家醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?。應(yīng)從醫(yī)保違法行為的懲處和帶來的危害兩個(gè)方面進(jìn)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳。使《社會(huì)保險(xiǎn)法》的宣傳進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)，在社會(huì)營造良好的氛圍。

3.5.4 建立醫(yī)保監(jiān)管體系

醫(yī)保監(jiān)管不能僅僅依靠法律法規(guī)，更需要一個(gè)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)保監(jiān)管體系。例如，在醫(yī)保監(jiān)管中的專業(yè)化評估可以交予第三方機(jī)構(gòu)。廣東湛江醫(yī)保第三方評審服務(wù)中心在9月14日正式掛牌運(yùn)行，中心由企業(yè)創(chuàng)建，政府全權(quán)委托，中心獨(dú)立為參保人進(jìn)行服務(wù)，并進(jìn)行醫(yī)?；饘徍嗽u價(jià)等工作。這為醫(yī)保監(jiān)管體系的建立提供了新的內(nèi)容。

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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法范文第4篇

1.生育保險(xiǎn)的含義

所謂生育保險(xiǎn)，是指國家通過立法規(guī)定，在勞動(dòng)者因生育子女而導(dǎo)致勞動(dòng)力暫時(shí)中斷時(shí)，由國家和社會(huì)及時(shí)給予物質(zhì)幫助的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。生育保險(xiǎn)關(guān)系到廣大女職工的切身利益，對社會(huì)勞動(dòng)力的生產(chǎn)與再生產(chǎn)具有十分重要的保護(hù)作用。我國生育保險(xiǎn)工作的實(shí)踐證明，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，實(shí)行生育費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌和社會(huì)化管理服務(wù)，對于均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)、改善婦女就業(yè)環(huán)境、切實(shí)保障女職工生育期間的基本權(quán)益，發(fā)揮了重要作用。同時(shí)，生育保險(xiǎn)對國家計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育等工作也產(chǎn)生了積極影響。

2.生育保險(xiǎn)的特征

當(dāng)前，我國生育保險(xiǎn)具有以下特點(diǎn)：

（1）生育保險(xiǎn)的享受對象主要是參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第54條規(guī)定，用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。（2）生育保險(xiǎn)的享受對象必須是合法婚姻者，即必須符合法定結(jié)婚年齡、按婚姻法規(guī)定辦理了合法手續(xù)，并符合國家計(jì)劃生育政策。即對于不符合法律規(guī)定的計(jì)劃外生育或非婚生育，均不得享受生育保險(xiǎn)待遇。（3）生育保險(xiǎn)的合法享受對象，無論其妊娠結(jié)果如何，均可以按照規(guī)定得到補(bǔ)償。也就是說對于依法可以享受生育保險(xiǎn)的女職工而言，無論其胎兒存活與否，產(chǎn)婦均可享受有關(guān)待遇，并包括流產(chǎn)、引產(chǎn)以及胎兒和產(chǎn)婦發(fā)生意外等情況，均能享受生育保險(xiǎn)待遇。（4）生育期間的醫(yī)療服務(wù)主要以保健、咨詢、檢查為主，與醫(yī)療保險(xiǎn)提供的醫(yī)療服務(wù)以治療為主有所不同。生育期間的醫(yī)療服務(wù)側(cè)重于指導(dǎo)孕婦處理好工作與休養(yǎng)、保健與鍛煉的關(guān)系，使她們能夠順利地度過生育期。產(chǎn)前檢查以及分娩時(shí)的接生和助產(chǎn)，則是通過醫(yī)療手段幫助產(chǎn)婦順利生產(chǎn)。分娩屬于自然現(xiàn)象，正常情況下不需要特殊治療。（5）產(chǎn)假有固定要求。產(chǎn)假根據(jù)生育期安排，分產(chǎn)前假期和產(chǎn)后假期。產(chǎn)前假期不能提前或推遲使用。產(chǎn)假必須在生育期間享受，不能積攢或挪用到其他時(shí)間享用。我國規(guī)定的正常產(chǎn)假為90天，其中產(chǎn)前假期為15天，產(chǎn)后假期為75天。（6）生育保險(xiǎn)待遇有一定的福利色彩。生育期間的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償高于養(yǎng)老、醫(yī)療等保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)提供的生育津貼，一般為生育女職工的原工資水平，也高于其他保險(xiǎn)項(xiàng)目。（7）職工個(gè)人不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，而是由參保單位按照其工資總額的一定比例繳納，

二、生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的聯(lián)系和區(qū)別

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)主要相同之處是，兩者都是對暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力的職工提供保障，同時(shí)對享受者提供必要的醫(yī)療服務(wù)。生育保險(xiǎn)的享受者在享受期內(nèi)，如果出現(xiàn)特殊情況，可能同時(shí)享受兩種待遇，即醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和生育保險(xiǎn)待遇。

生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別是：

（1）生育保險(xiǎn)待遇的享受對象為參保職工以及參保職工的未就業(yè)配偶，而醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受的對象是全體職工。（2）生育保險(xiǎn)的享受時(shí)間是育齡女職工，還取決于婦女的年齡、結(jié)婚時(shí)間、生育順序等。在我國實(shí)行計(jì)劃生育國策，因此，女職工一生基本只享受一次生育保險(xiǎn)待遇，極少享受兩次以上。醫(yī)療保險(xiǎn)沒有年齡的限制，無論哪一個(gè)年齡段都可能發(fā)生，在享受次數(shù)上也沒有限制。（3）生育保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以生育保健和孕期檢測為主。正常的分娩無須進(jìn)行治療，只要求定期對產(chǎn)婦進(jìn)行身體檢查，以及對產(chǎn)婦和胎兒的監(jiān)護(hù)，以保證正常分娩。而醫(yī)療保險(xiǎn)享受者主要目的是進(jìn)行治療，以及必要的檢查、藥物、理療和手術(shù)等方面的醫(yī)療手段的實(shí)現(xiàn)，以達(dá)到患者痊愈，早日走向工作崗位的目的。（4）生育假期的享受期限，國家有明確規(guī)定。如正常產(chǎn)產(chǎn)假為90天，并且嚴(yán)格規(guī)定產(chǎn)前假為15天。醫(yī)療保險(xiǎn)對享受者的假期沒有時(shí)間限制，一般以病愈為期限。（5）生育保險(xiǎn)的待遇保障標(biāo)準(zhǔn)一般高于醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。我國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則，職工個(gè)人要繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶；而生育保險(xiǎn)職工個(gè)人不繳納保險(xiǎn)費(fèi)。

三、我國生育保險(xiǎn)制度的適用范圍

《社會(huì)保險(xiǎn)法》順應(yīng)當(dāng)前我國生育制度改革的大趨勢，擴(kuò)大了生育保險(xiǎn)的適用范圍。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第53條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)?！逼渲校奥毠ぁ辈粌H包括企業(yè)職工，也包括機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位中的勞動(dòng)合同制職工。2012年國務(wù)院《女職工勞動(dòng)保護(hù)特別規(guī)定》第2條規(guī)定：“中華人民共和國境內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織以及其他社會(huì)組織等用人單位及其女職工，適用本規(guī)定。”依此規(guī)定，我國境內(nèi)所有女職工均依法享有生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關(guān)的保護(hù)特別待遇；我國境內(nèi)用人單位，不論組織形式或者所有制類型，均應(yīng)依法保障女職工的生育產(chǎn)假、生育津貼及與生育相關(guān)的保護(hù)特別待遇。

四、生育保險(xiǎn)待遇的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和給付

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第54條規(guī)定：“用人單位已經(jīng)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，其職工享受生育保險(xiǎn)

待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。所需資金從生育保險(xiǎn)基金中支付。生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼?！?/p>

1.生育醫(yī)療費(fèi)用

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第55條規(guī)定：“生育醫(yī)療費(fèi)用包括下列各項(xiàng)：（一）生育的醫(yī)療費(fèi)用；（二）計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用；（三）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用?！睂?shí)踐中，生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目主要包括檢查、接生、手術(shù)、住院、藥品、計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用等。

2.生育津貼

《社會(huì)保險(xiǎn)法》第56條規(guī)定：“職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

（1）女職工生育享受產(chǎn)假；（2）享受計(jì)劃生育手術(shù)休假；（3）法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)?！?/p>

五、生育保險(xiǎn)基金的等集和管理

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法范文第5篇

社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合是指一項(xiàng)事實(shí)同時(shí)符合若干項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的構(gòu)成要件。研究社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合，主要是解決復(fù)數(shù)的社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)之間的關(guān)系及各自的效力問題。社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合可分為四種類型：對于社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的規(guī)范排除競合，應(yīng)使依其目的須優(yōu)先適用的請求權(quán)規(guī)范排除其他規(guī)范；對于社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)選擇競合，應(yīng)賦予被保險(xiǎn)人選擇權(quán)；對于社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)聚合，應(yīng)允許被保險(xiǎn)人同時(shí)行使各項(xiàng)請求權(quán)；對于社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)規(guī)范競合，應(yīng)賦予被保險(xiǎn)人或受益人對有多重法律依據(jù)的單一請求權(quán)選擇法律依據(jù)的權(quán)利。

[關(guān)鍵詞]

社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合；規(guī)范排除競合；選擇競合；請求權(quán)聚合；請求權(quán)規(guī)范競合

為了充分保障公民的基本生活，我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》確立的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)制度的覆蓋范圍大多重合或交叉，被保險(xiǎn)人須參加多種社會(huì)保險(xiǎn)，這與其他國家的情況類似。當(dāng)一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)待遇給付事由發(fā)生時(shí)，時(shí)常出現(xiàn)被保險(xiǎn)人同時(shí)符合若干項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇給付條件的情形，此即為社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合?！皺?quán)利競合并非法律設(shè)計(jì)上的漏洞，而是法律上權(quán)利體系化導(dǎo)致的一種不可避免的現(xiàn)象。”本文所言之社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合，也可稱為社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)競合，是指一項(xiàng)事實(shí)同時(shí)符合若干項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的構(gòu)成要件?！罢埱髾?quán)競合所導(dǎo)致的結(jié)果，是法律適用的不確定性與不合理性?！弊r訛出現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合時(shí)，被保險(xiǎn)人或其他受益人的復(fù)數(shù)社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)之間的關(guān)系及各自的效力如何，應(yīng)擇一行使、同時(shí)行使抑或先后行使，社會(huì)保險(xiǎn)待遇應(yīng)如何給付？對這些問題的處理無法一概而論，需要針對具體情形分別判斷。請求權(quán)是民法發(fā)展出的概念，對于請求權(quán)競合問題，亦以民法學(xué)的研究最為深入。社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)在性質(zhì)上雖非民事權(quán)利，但與民法上的請求權(quán)有諸多近似之處，研究社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的競合問題，應(yīng)首先從民法學(xué)中汲取營養(yǎng)，并應(yīng)結(jié)合社會(huì)法的特質(zhì)，方能形成合理的解決方案。德國法學(xué)家拉倫茨將請求權(quán)競合區(qū)分為規(guī)范排除的競合、選擇競合、請求權(quán)聚合、請求權(quán)規(guī)范競合四種情形。這種區(qū)分對于社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)競合同樣有效，本文主要采用這種區(qū)分方法，用以分析不同情形下的社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合的解決方案。

一、社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的規(guī)范排除競合

所謂規(guī)范排除的競合，是指同一事實(shí)符合不同請求權(quán)的構(gòu)成要件，但其中一種請求權(quán)規(guī)范排除另一種請求權(quán)規(guī)范，以致只適用第一種規(guī)范。此種情形也被稱為法條競合，是首先在刑法學(xué)上確立的學(xué)說，后被引入民法學(xué)。在此，請求權(quán)僅以滿足一次為合理，真正有效的請求權(quán)只有一個(gè)。優(yōu)先適用的請求權(quán)通?？砂瓷衔环▋?yōu)于下位法、特別法優(yōu)于一般法、后法優(yōu)于前法等原則判定，也有時(shí)須根據(jù)規(guī)范的目的進(jìn)行判斷。在社會(huì)保險(xiǎn)法中，發(fā)生社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)規(guī)范排除競合的情形較為常見，其發(fā)生根據(jù)更多是由于不同的請求權(quán)規(guī)范設(shè)置的目的各異，因而應(yīng)使依其目的須優(yōu)先適用的請求權(quán)規(guī)范排除其他規(guī)范。比如，醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇均包含醫(yī)療費(fèi)用給付，養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)待遇均以貨幣待遇為主，都存在規(guī)范排除現(xiàn)象。以工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)為例，二者同具保障醫(yī)療費(fèi)用功能，當(dāng)發(fā)生職業(yè)傷病時(shí)，如被保險(xiǎn)人可受領(lǐng)兩種保險(xiǎn)待遇，則超出被保險(xiǎn)人的需要，有違社會(huì)適當(dāng)性原則，造成社會(huì)保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，故在此應(yīng)使被保險(xiǎn)人僅得行使一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)。工傷保險(xiǎn)制度脫胎于私法并與勞動(dòng)法關(guān)聯(lián)密切，其所貫徹的無過失補(bǔ)償、雇主繳費(fèi)、預(yù)防、補(bǔ)償與康復(fù)相結(jié)合的原則在社會(huì)保險(xiǎn)法體系色鮮明，故工傷保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)分別設(shè)立，分別應(yīng)對職業(yè)傷病風(fēng)險(xiǎn)和非職業(yè)傷病風(fēng)險(xiǎn)。若將醫(yī)療保險(xiǎn)法與工傷保險(xiǎn)法的關(guān)系解釋為一般法與特別法的關(guān)系，顯然不妥。合理的解釋是，工傷保險(xiǎn)具有不同于醫(yī)療保險(xiǎn)的特定目的，應(yīng)當(dāng)對遭受職業(yè)傷病的被保險(xiǎn)人優(yōu)先適用工傷保險(xiǎn)待遇，而排除適用醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！坝诖四巳Q于各該規(guī)范的意義、目的及其背后的價(jià)值判斷。基于某些特殊的理由，法律可能想將特定事件作一致而終局的規(guī)定。假使因?yàn)椴糠诌@類事件也符合其他規(guī)范的構(gòu)成要件，因而將其他規(guī)范也適用于此，則前述作特別規(guī)定的目標(biāo)，于此部分就不能達(dá)成了。因此，應(yīng)排除其他規(guī)范的適用?！?/p>

《工傷保險(xiǎn)條例》確立工傷保險(xiǎn)的目的是，“保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，促進(jìn)工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險(xiǎn)”，正是這類特定的目的使其獲得了在應(yīng)對職業(yè)傷病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)優(yōu)先于醫(yī)療保險(xiǎn)適用的地位。我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第30條的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，也正是基于此目的考量。著名的《貝弗里奇報(bào)告》也曾對英國原有的工傷賠償制度的利弊進(jìn)行權(quán)衡后指出：“要求區(qū)別對待工傷事故和職業(yè)病與其他傷殘，至少要區(qū)別對待發(fā)生死亡或長期傷殘情況的理由，遠(yuǎn)比要求兩者完全統(tǒng)一的理由充分?！弊?946年《國民（工傷）保險(xiǎn)法》推行貝弗里奇的方案后，時(shí)至今日，英國仍然保持著“工傷保險(xiǎn)對那些遭受工傷者給予特殊而優(yōu)先的待遇?！薄霸搩?yōu)先地位不僅仍然存在于英國，還存在于其他許多國家?！?/p>

我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第40條規(guī)定：“工傷職工符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇。”傷殘津貼與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇不可兼得，對被保險(xiǎn)人符合該兩種社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)時(shí)，采取規(guī)范排除競合的模式，其原因主要在于二者的保障目的。傷殘津貼與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的目的有相同的一面，更有不同。相同的目的表現(xiàn)在，二者均為保障被保險(xiǎn)人不能獲取工資收入所給付的社會(huì)保險(xiǎn)待遇，一項(xiàng)給付即可實(shí)現(xiàn)目的，故不應(yīng)重復(fù)給付；不同目的表現(xiàn)在，傷殘津貼的目的在于保障勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間勞動(dòng)者的基本生活，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的目的在于保障勞動(dòng)關(guān)系終止后退休人員的基本生活。有權(quán)領(lǐng)取傷殘津貼的被保險(xiǎn)人是一至四級傷殘職工，已完全喪失勞動(dòng)能力，退出工作崗位，但與用人單位仍然保留勞動(dòng)關(guān)系；而符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的被保險(xiǎn)人的勞動(dòng)關(guān)系則已經(jīng)終止，其基本生活保障由養(yǎng)老保險(xiǎn)基金承擔(dān)更為妥當(dāng)。故工傷職工符合領(lǐng)取基本養(yǎng)老金條件的，養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇依其目的應(yīng)優(yōu)先適用，使被保險(xiǎn)人在勞動(dòng)關(guān)系的不同效力期間的社會(huì)保險(xiǎn)待遇實(shí)現(xiàn)合理的銜接?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第51條規(guī)定，失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間享受基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金，并同時(shí)停止享受其他失業(yè)保險(xiǎn)待遇，亦體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)規(guī)范排除競合。

二、社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)選擇競合

選擇競合，也稱為替代競合、擇一競合，是指法律規(guī)定權(quán)利人享有兩個(gè)或多個(gè)請求權(quán)，權(quán)利人可以有選擇地行使，各個(gè)請求權(quán)的法律后果不可同時(shí)有效，權(quán)利人實(shí)際上只能使一種請求權(quán)得以實(shí)現(xiàn)。訛讀“倘已行使其一時(shí)，即不得再主張其他的請求權(quán)?！庇炞y社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)選擇競合通常發(fā)生于被保險(xiǎn)人的復(fù)數(shù)請求權(quán)內(nèi)容不同，而其結(jié)果又相互排斥的情形?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第16條第2款規(guī)定：“參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)不足十五年的，可以繳費(fèi)至滿十五年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)或者城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇?！薄渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第27條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國家規(guī)定年限?！边@兩個(gè)條文均賦予被保險(xiǎn)人兩種權(quán)利，可以選擇行使，但最終只能行使一種權(quán)利，是典型的社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)選擇競合。被保險(xiǎn)人的選擇是有相對人的單方法律行為，只需其一方的意思表示即可成立，自該意思表示到達(dá)保險(xiǎn)人時(shí)生效，被保險(xiǎn)人、受益人、保險(xiǎn)人均應(yīng)受其約束。被保險(xiǎn)人行使選擇權(quán)后，不得再變更其選擇。

三、社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)聚合

請求權(quán)聚合，又稱累積的規(guī)范競合，是指以下情形：“同一事實(shí)，或者基本上屬于同一事實(shí)的情況可以根據(jù)不同的法律規(guī)定而產(chǎn)生不同的請求權(quán)，這些請求權(quán)是針對不同的給付的，而且都有效。……上述各種請求權(quán)，權(quán)利人可以同時(shí)享有；它們相互并無妨礙?！薄爱?dāng)兩個(gè)以上的法條規(guī)定同一法律事實(shí)時(shí)，其法律效力并不必然是不能并存的?！陛佪嬘炆鐣?huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)聚合通常發(fā)生于被保險(xiǎn)人的請求權(quán)內(nèi)容不同，相互并不排斥的情形。如我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第16條關(guān)于被保險(xiǎn)人達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)滿十五年可按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的規(guī)定，同第27條關(guān)于退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定，二者的給付內(nèi)容不同，相互并不排斥，被保險(xiǎn)人的基本養(yǎng)老金待遇請求權(quán)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇請求權(quán)依其性質(zhì)可以并存，此即為社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的聚合。在此情形下，“沒有一個(gè)規(guī)范是窮盡性的規(guī)定，當(dāng)二規(guī)范的構(gòu)成要件重合，而且法效果彼此并不排斥時(shí)，則二者可以并行適用?！浞ㄐЧ舜瞬⒉慌懦猓銓幭嗷パa(bǔ)充?！陛層炤佋谏鐣?huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)聚合的場合，被保險(xiǎn)人的各項(xiàng)請求權(quán)可以同時(shí)或先后、就其全部或個(gè)別而主張。社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的聚合在社會(huì)保險(xiǎn)法中甚為常見，其原因在于，社會(huì)保險(xiǎn)制度為更好地滿足被保險(xiǎn)人的多種生活需要，所設(shè)計(jì)的待遇形式具有多樣性，被保險(xiǎn)人常能夠同時(shí)符合多種待遇的享受條件。如我國《社會(huì)保險(xiǎn)法》第38條規(guī)定的工傷保險(xiǎn)待遇共九項(xiàng)，相互之間大多并不排斥，依其所生之請求權(quán)大多能夠并存，最易發(fā)生請求權(quán)聚合，符合相應(yīng)條件者可獲得多重社會(huì)保險(xiǎn)待遇。

四、社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)規(guī)范競合

關(guān)于請求權(quán)規(guī)范競合，是指“存在著多個(gè)、但相互獨(dú)立的請求權(quán)，它們在內(nèi)容上完全相同或者相互重疊。……所有請求權(quán)是針對同一給付的，而對這個(gè)給付只能要求一次。如果其中一個(gè)請求權(quán)得到了履行，由于它和其他請求權(quán)在內(nèi)容上是重疊的，則其他請求權(quán)即隨之消滅?！陛嵱炤伬瓊惔恼J(rèn)為，如果同樣的一個(gè)請求權(quán)可以根據(jù)不同的規(guī)范成立，這主要是由于存在多種法律上的請求權(quán)基礎(chǔ)，“是一個(gè)單一的、建立在多種基礎(chǔ)上的請求權(quán)，把它稱為多數(shù)請求權(quán)基礎(chǔ)，或請求權(quán)規(guī)范競合。”在民法實(shí)務(wù)中最常見的此類問題是基于契約責(zé)任的請求權(quán)與基于侵權(quán)責(zé)任的請求權(quán)的競合。在理論上，對此類競合的說明存在著請求權(quán)競合說與請求權(quán)規(guī)范競合說的爭議。輳訛輥而社會(huì)保險(xiǎn)法對于各種類型社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)的區(qū)分在立法之初即有預(yù)見，并較為重視，實(shí)務(wù)中亦常發(fā)生，故于社會(huì)保險(xiǎn)立法及實(shí)務(wù)上均已形成相應(yīng)的成例，又因請求權(quán)競合說與請求權(quán)規(guī)范競合說均不否認(rèn)權(quán)利人的選擇權(quán)，且社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)不可轉(zhuǎn)讓，故采請求權(quán)競合說或請求權(quán)規(guī)范競合說所可能產(chǎn)生的效果差異，在社會(huì)保險(xiǎn)法中不易發(fā)生，不論采用哪種學(xué)說，最終的結(jié)果往往都是一致的，此類理論爭議在對社會(huì)保險(xiǎn)待遇競合的處理上并無影響，故在此僅以請求權(quán)規(guī)范競合說為依據(jù)進(jìn)行說明。在社會(huì)保險(xiǎn)待遇請求權(quán)規(guī)范競合時(shí)，被保險(xiǎn)人擁有建立在多種基礎(chǔ)上的針對同一給付的請求權(quán)，應(yīng)以賦予被保險(xiǎn)人選擇權(quán)為當(dāng)，但不應(yīng)雙重請求?！胺芍m用，非純?yōu)楦拍钸壿嬛蒲?，?shí)系價(jià)值評判及當(dāng)事人間利益之衡量?！?/p>