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一、資料與方法

設計了《家庭醫(yī)療負擔調(diào)查問卷》，選取某保險公司在該市的各個網(wǎng)點為調(diào)查地點，對到網(wǎng)點辦事的城鎮(zhèn)居民進行攔截式調(diào)查，達到了被調(diào)查者在該市所有轄區(qū)都有分布的效果。問卷內(nèi)容包括被調(diào)查者全部家庭成員2012年的住院、門診、藥房購藥總支出及醫(yī)療保險報銷情況，2012年家庭收入和支出細目等。調(diào)查時間為2013年9月6-20日，共發(fā)放調(diào)查問卷500份，回收339份，有效問卷260份。采用stata軟件對有效樣本進行統(tǒng)計分析處理。國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監(jiān)會等6部委于2012年聯(lián)合下發(fā)的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）規(guī)定：“大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。高額醫(yī)療費用，可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準?！庇捎谠撌猩形磳嵤┏青l(xiāng)居民大病保險制度，本文假定2012年該市按照上述規(guī)定實施了城鄉(xiāng)居民大病保險制度。根據(jù)該市《2011年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，2011年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為26921元。假定26921元為城鎮(zhèn)居民大病保險補償?shù)钠鸶毒€。對超過起付線部分的醫(yī)療費用，還要區(qū)分合規(guī)醫(yī)療費用與不合規(guī)醫(yī)療費用。由于無法判定樣本城鎮(zhèn)居民醫(yī)療消費中的合規(guī)與不合規(guī)部分，本文分別計算了大病保險起付線以上部分100%、50%為合規(guī)費用的情況下大病保險的補償金額。對合規(guī)費用，《指導意見》建議“自付費用越高，補償比例越高”。由于我們假定的“大病保險起付線以上部分的費用100%為合規(guī)費用”可以替代“自付費用越高，補償比例越高”這一規(guī)定，為求簡化，本文相關測算不再考慮“費用越高，補償比例越高”的因素。1.基尼系數(shù)的測量計算基尼系數(shù)的方法有如下幾種：幾何方法、基尼的平均差方法（或相對平均差方法）、斜方差方法、矩陣方法。本文選擇了Yao利用電子表格工具介紹的一種計算方法[5]：假定樣本人口可以分成n組，設Wi和Pi分別代表第i組的人均收入份額和人口頻數(shù)（i=1，2，…，n），對全部樣本按人均收入由小到大排序后，基尼系數(shù)（G）可由下面公式求出：G=1-ni=1Σ2Bi=1-ni=1ΣPi(2Qi-Wi)在公式中，Qi=i1ΣWi，為從1到i的累積收入比重；B為洛倫茲曲線右下方的面積；Wi、Pi從1到n的和為1。這種方法的好處是能處理不均衡分組的情況，直觀簡捷且精確。2.貧困率和貧困缺口的測量貧困率反映了貧困家庭占總家庭數(shù)的比例，貧困缺口反映了貧困家庭貧困的程度。為計算貧困率和貧困缺口，必須明確貧困標準。貧困標準可以分為絕對貧困和相對貧困。絕對貧困可以采用世界銀行每人每天1美元（或2美元），也可以采用我國各地規(guī)定的最低生活保障標準。2012年，該市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標準每人每月為520元。相對貧困標準一般采用中等收入家庭收入的50%~60%。本文采用該市最低生活保障標準作為貧困標準。貧困率=貧困家庭數(shù)量/全部樣本數(shù)量貧困缺口=1-貧困家庭平均收入/貧困標準

二、研究結(jié)果

1.樣本家庭基本情況

表1顯示，樣本城鎮(zhèn)居民家庭不同收入組的收入具有較大差距。在醫(yī)療支出發(fā)生后，各組人均收入都有所下降，其中低收入組下降了27.8%，而高收入組僅下降了3.1%?；踞t(yī)療保險補償后，各組人均收入都有所回升，低收入組人均收入比醫(yī)療支出前下降了15.8%，而高收入組僅下降了1.2%。大病保險制度補償后，各組人均收入無明顯變化?？梢?，基本醫(yī)療保險制度能減少樣本居民家庭的醫(yī)療支出，緩解收入差距的擴大，而大病保險則影響不明顯。

2.基尼系數(shù)

樣本家庭醫(yī)療費用發(fā)生前的基尼系數(shù)為0.36；發(fā)生醫(yī)療費用后，基尼系數(shù)上升到0.38；基本醫(yī)療保險補償后，基尼系數(shù)下降到0.37；大病保險補償后，基尼系數(shù)維持在0.37，沒有變化。這與其他關于新農(nóng)合的研究結(jié)論一致：發(fā)生醫(yī)療費用會惡化收入分配差距，基本醫(yī)療保險補償能有限程度地縮小收入分配差距。然而，大病保險制度未能進一步縮小收入分配差距。

3.貧困發(fā)生率和貧困缺口

在表2中，醫(yī)療費用發(fā)生后，貧困戶數(shù)由5戶增加到13戶，貧困率由1.92%上升到5%，致貧率為3.09%；貧困缺口由0.3上升到2.4，表明存在明顯的“因病致貧”現(xiàn)象?；踞t(yī)療保險補償后，貧困率顯著下降，貧困缺口亦顯著下降，由2.4下降到1.7。然而，無論貧困率還是貧困缺口，大病保險補償后均沒有發(fā)生變化，表明大病保險制度緩解“因病致貧”的作用有限。

三、討論與建議

1.討論

（1）醫(yī)療支出擴大了城鎮(zhèn)居民家庭收入分配差距。醫(yī)療費用發(fā)生后，基尼系數(shù)由0.36上升到0.38，致貧困率為3.09%，貧困缺口也有明顯增加，說明存在明顯的“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象。

（2）基本醫(yī)療保險有限程度地縮小了城鎮(zhèn)居民家庭收入分配差距。基本醫(yī)療保險補償后，基尼系數(shù)和貧困缺口都呈下降趨勢，貧困率降低了1.54個百分點，說明基本醫(yī)療保險制度在一定程度上減小了貧困發(fā)生率，緩解了因醫(yī)療支出而加深的貧困。影響程度有限的原因是，基本醫(yī)療保險的保障項目較少、報銷比例仍然較低。

（3）大病保險對城鎮(zhèn)居民家庭收入分配狀況影響不顯著。大病補償前后，基尼系數(shù)、貧困率和貧困缺口變化不大，對縮小收入分配和減少貧困的效果十分有限。原因在于《指導意見》將大病保險起付線定為“上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入”。由于我國的收入分配呈明顯的左偏態(tài)分布，采用城鎮(zhèn)居民人均可支配收入這一平均標準作為補償起付線，大大提高了低收入戶、中等偏下戶和中等收入戶獲得補償?shù)拈T檻，而這些家庭占全部家庭的60%，從而降低了大病保險制度對家庭收入分配狀況的影響效果。

2.建議

（1）完善基本醫(yī)療保險。未來繼續(xù)擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍、增加保障項目和提高報銷比例，重點關注弱勢群體，尤其是向老年人、大病患者、兒童、低收入人群等傾斜。

（2）調(diào)整大病保險制度設計。大病保險制度起付線過高，使其對收入分配的影響效果有限，與由誰經(jīng)辦無關。然而，降低大病保險起付線將極大增加基金的財務風險，需要慎重確定，以免影響大病保險制度和基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)性。

（3）建立健全醫(yī)療救助制度和慈善捐贈制度。低收入群體無力單獨抵御疾病經(jīng)濟風險，使之在醫(yī)療支出發(fā)生后面臨不利地位，從而加劇了收入分配的不公平。因此，要建立健全醫(yī)療救助制度，減輕其疾病經(jīng)濟負擔。不過，當前我國醫(yī)療救助的支出水平很低。民政部《2012年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2012年，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出僅203.8億元。為此，急需擴大醫(yī)療救助的總體支出水平。同時，要充分發(fā)揮慈善捐贈的力量，為低收入家庭構(gòu)建起多層次的醫(yī)療保障體系。在此需要指出，本文依托于某市的調(diào)查數(shù)據(jù)，最大不足是樣本家庭數(shù)量較少。由于樣本偏小，在家庭災難性衛(wèi)生支出的指標測算中只能反映小樣本的情況。但是分析結(jié)果總體符合邏輯判斷，也與已有相關研究結(jié)論基本一致，仍有相應的參考價值。未來，可以抽取更大容量的樣本，深化研究。

作者：劉曉紅王超群劉小青郭忠興單位：南京農(nóng)業(yè)大學公共管理學院中國人民大學公共管理學院衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心