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摘要：目的評價回授法飲食健康教育對胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況的影響。方法采用便利抽樣法選取濱州市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科96例胃癌手術(shù)患者作為研究對象，其中對照組48例，試驗組48例。對照組給予常規(guī)的飲食健康教育，試驗組給予回授法飲食健康教育，比較兩組患者干預前后營養(yǎng)狀況的改善情況。結(jié)果干預2周、4周時試驗組患者的前白蛋白水平高于對照組（P＜0.05），PG-SGA得分低于對照組（P＜0.05）；干預4周，試驗組營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分及總分均高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論回授法飲食健康教育可以提高患者營養(yǎng)知識水平，改變不良飲食態(tài)度和行為，從而改善營養(yǎng)狀況。

關(guān)鍵詞：回授法；飲食；胃癌；健康教育；營養(yǎng)狀況

胃癌（GastricCarcinoma）是起源于胃壁上皮組織的惡性腫瘤，是全球最常見的消化道惡性腫瘤之一。根據(jù)中國腫瘤登記年報及衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，胃癌的發(fā)病率列第2位，死亡率列第3位，而且仍呈上升趨勢[1]，嚴重影響著國人的健康。根據(jù)美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）DewysWD等[2]報道，胃癌患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率為87%。既往研究[3-4]顯示，營養(yǎng)不良是導致患者并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展和住院天數(shù)增加的一個重要原因?！段赴┗颊郀I養(yǎng)治療指南》中指出，對于營養(yǎng)不良的患者治療首選腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)口進食[5]，這就需要患者掌握一定的飲食健康知識?；颊攉@取醫(yī)學知識的途徑主要是醫(yī)務(wù)人員的講授，因此選擇一種有效的健康教育方式是患者獲得全面營養(yǎng)的必要條件。傳統(tǒng)的健康教育方式中，健康教育宣傳冊、集體講課、圖表法等是以灌輸式教育模式為主，未對患者是否理解醫(yī)護人員提供的醫(yī)學信息進行評價和反饋。回授法又稱回饋法、回饋教育、Feedback法，即在對受教育者進行健康教育后，讓其用自己的語言表達對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進行強調(diào)，直至受教育者正確掌握所有信息[6]。該方法針對性地實施健康教育指導，將評估和反饋貫穿在整個疾病管理過程中，有利于及時發(fā)現(xiàn)問題并解決[7]。本研究將回授法應(yīng)用到胃癌手術(shù)患者飲食健康教育中，評價其對患者營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象。選取2019年8月—2020年4月濱州市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科96例胃癌手術(shù)患者作為研究對象，采取便利抽樣法將其均分為試驗組和對照組。納入標準：（1）患者胃鏡檢查病理診斷為胃癌并行根治術(shù)者；（2）年齡18~65歲；（3）無遠處轉(zhuǎn)移及其他嚴重疾病者（如糖尿病、代謝性疾?。?；（4）小學及以上學歷；（5）病理診斷為2期、3期胃癌。排除標準：（1）術(shù)后合并嚴重并發(fā)癥（如吻合口瘺、胃排空障礙、出血等）無法進食者；（2）有認知功能障礙者；（3）合并有其他惡性腫瘤者。

1.2試驗組干預方法。1.2.1制定干預方案。由1名副主任醫(yī)師、1名主任護師、2名主管護師和1名院內(nèi)營養(yǎng)師組成飲食管理小組，在參考外科護理學及相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上制訂胃癌術(shù)后飲食宣教單，內(nèi)容主要包括胃癌術(shù)后進食原則、進食注意事項、飲食的種類及烹飪方法、熱量的計算方法、每日蛋白質(zhì)的需要量等，患者住院期間每日下午16：00面對面干預一次，每次40min，出院后改為微信或電話隨訪，每周一次，共干預2次，每次30min。1.2.2實施干預。（1）住院期間飲食指導。在入院當天，建立患者健康檔案，包括患者姓名、年齡、學歷、居住地、收入等，在手術(shù)后繼續(xù)完善，添加的內(nèi)容包括手術(shù)方式、病理分期等內(nèi)容，在術(shù)后第一天由臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、胃腸外科護士根據(jù)患者的病情、營養(yǎng)狀況及飲食喜好制訂個性化每日飲食計劃及飲食管理方案。在患者拔除胃管開始進食時實施回授法飲食指導，每次講授1個主題，時間為20min，患者復述、教育者評估及再提問時間為20min。①教育者向患者講授飲食知識：根據(jù)科室制訂的胃癌手術(shù)患者飲食指導手冊向患者講解相關(guān)知識，避免使用醫(yī)學術(shù)語，根據(jù)患者的文化程度、理解能力，針對性地進行指導，以便患者完全理解所接收到的醫(yī)學知識。②患者向教育者復述飲食知識：講述完成后，教育者對每位患者針對性地提問，讓患者用自己的語言表述所學飲食知識的關(guān)鍵信息，復述的內(nèi)容見圖1。③教育者對患者的復述進行評價：評價患者復述飲食知識關(guān)鍵信息是否全面、準確。若患者復述全面、準確，本次飲食指導結(jié)束；若患者復述不全面、不準確，針對患者理解有偏差、未能理解的部分進行重復指導。在重復指導前，與患者有效溝通，查找原因，營造輕松的學習氣氛，直至患者完全掌握。④再次通過提問了解患者知識掌握情況，提問的方法和內(nèi)容見圖2。（2）居家期間飲食指導。患者出院時，指導患者加入科室飲食微信群1，每3天推送一篇飲食文章，提醒、監(jiān)督其及時瀏覽。在文章發(fā)送后的第2天，通過微信、電話等方式與患者進行溝通，根據(jù)文章內(nèi)容提問，讓其復述相關(guān)知識。對于回答正確并按照飲食計劃執(zhí)行的患者給予稱贊和鼓勵；回答不正確或未按照飲食計劃執(zhí)行的患者，與患者共同查找原因，未理解或未掌握的知識再次進行糾正與講解，補充遺漏知識。按照住院期間再次提問患者知識掌握的方法，使患者完全掌握飲食知識。

1.3對照組干預方法。住院期間飲食指導：入院后建立患者信息檔案，評估患者的病情、營養(yǎng)狀況、飲食習慣，采用常規(guī)健康教育方式講授與試驗組相同的飲食知識。居家期間飲食指導：在患者出院當天，指導患者加入科室飲食微信群2，由同一研究者向微信群里推送文章，推送的內(nèi)容、時間、頻率與試驗組是相同的。

1.4評價指標。（1）實驗室指標：臨床上最為常用的營養(yǎng)評價生化指標有血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白，其中前白蛋白的半衰期為2.5天，能夠反映應(yīng)激反應(yīng)早期體內(nèi)蛋白質(zhì)的變化，血清前白蛋白可以敏感地評估患者在應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持后的營養(yǎng)狀況，可以作為快速反映機體營養(yǎng)狀況的血清指標。（2）患者整體營養(yǎng)主觀評估量表（Patient-Gener-atedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）：該量表是Ottery[8]根據(jù)SGA修改而成，PG-SGA由患者自評表和醫(yī)務(wù)人員評估表兩部分組成，第1部分包括近期體質(zhì)量變化、膳食攝入、癥狀體征、活動和功能，4個方面得分相加計為A；第2部分包括疾病年齡評分、代謝應(yīng)激狀態(tài)評分、體格檢查評分，得分分別計為B、C和D。PG-SGA總分為A、B、C、D之和，總分為0～35分，得分越高，表明營養(yǎng)狀況越差。經(jīng)過篩查做出PG-SGA整體評估分級，A級表示營養(yǎng)良好（0～3分），B級表示中度或可疑營養(yǎng)不良（4～8分），C級代表嚴重營養(yǎng)不良（＞8分）。量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.64，靈敏度和特異度分別為98%和82%。（3）使用張璟[9]修訂的消化系統(tǒng)腫瘤患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為問卷，該問卷包括知識、態(tài)度、行為3個維度，共有30個條目。其中知識維度17個條目，總分17分；態(tài)度維度共5個條目，總分20分；行為維度共8個維度，總分32分。問卷總分分數(shù)范圍在0~69分。Cronbach’sα系數(shù)為0.822，具有良好的信效度。1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理和統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者不同時間點前白蛋白水平、PG-SGA得分比較

2.2兩組患者不同時間點營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分比較

3討論

3.1回授法飲食健康教育能改善胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)狀況。表1顯示，試驗組患者實施回授法飲食健康教育后，在干預2周、4周時，試驗組和對照組患者前白蛋白水平及PG-SGA得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術(shù)患者前白蛋白水平，患者整體營養(yǎng)主觀評估量表得分降低。原因可能是：（1）回授法飲食健康教育注重患者對飲食知識的掌握，通過“向患者講授—患者復述—評價復述—再次講授”的方式，使患者準確掌握飲食知識，并將這些知識運用到自己的日常飲食中，從而形成良好的飲食習慣。（2）采用回授法將胃癌手術(shù)后飲食健康知識分段講解和患者的分段復述，提高了患者對飲食健康知識的理解與記憶，保證了教育質(zhì)量和效果。（3）回授法飲食健康教育根據(jù)每一位患者的個體情況，采取了針對性的飲食指導，有效提高了健康教育的效果。（4）回授法飲食健康教育改變了患者認為手術(shù)后早期不能進食高蛋白、高熱量食物的態(tài)度，同時患者掌握了這些食物的烹飪方法，從而使各種營養(yǎng)素達到平衡，改善患者的營養(yǎng)狀況。（5）回授法飲食健康教育組建專業(yè)的團隊，在患者不同時期給予不同的飲食指導，研究者通過微信及時提醒患者觀看微信飲食知識，并對掌握情況進行指導?；颊唠x開了醫(yī)院，在自己熟悉的家庭環(huán)境中，食材種類較多，能根據(jù)飲食知識和飲食喜好選擇自己喜歡的飯菜，有利于營養(yǎng)素的攝入和吸收，改善了患者的營養(yǎng)狀況。本研究中，通過建立專業(yè)的飲食健康教育小組，醫(yī)師根據(jù)患者疾病的治療方案制訂飲食方案，營養(yǎng)師對飲食方案進行指導，研究者通過回授法健康教育講授給患者，使患者得到的飲食知識準確無誤，從而使患者營養(yǎng)的主觀指標和客觀指標都有所改善。呂陽等[10]將回授法應(yīng)用到胃癌術(shù)后化療的農(nóng)村患者營養(yǎng)健康教育中，改善了患者的體重指數(shù)、前白蛋白水平及患者的主觀整體評分。

3.2回授法飲食健康教育提高胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)知識水平，使其形成正確的飲食習慣。表2顯示，在干預前，兩組患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在干預4周時，患者營養(yǎng)知識、態(tài)度、行為得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這說明回授法飲食健康教育能提高胃癌手術(shù)患者營養(yǎng)知識水平，改變患者不良的飲食態(tài)度，使其形成正確的飲食習慣。原因可能是回授法采用的是先教育、后表達、再強調(diào)的教育方式，通過患者的“后表達”能及時評價其對所教內(nèi)容的正確理解和掌握程度，通過教育者的“再強調(diào)”能及時糾正患者的錯誤理解，從而使患者的營養(yǎng)知識水平不斷提高，并使患者能按健康教育的內(nèi)容進行自我飲食護理，同時用正確的飲食知識來管理自己的行為，主動改變過去不良或錯誤的飲食方式與習慣，有利于身體的康復，是一種有效的健康教育方式。本研究通過回授法飲食健康教育，使患者掌握正確無誤的飲食營養(yǎng)知識，從而改變患者不良的飲食態(tài)度和行為。葛海紅等[11]將回授法應(yīng)用到胃癌出院患者飲食健康教育中，提高了患者的營養(yǎng)知識水平，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。綜上所述，回授法作為一種健康教育模式，近年來在臨床應(yīng)用廣泛[12-14]。本研究將回授法飲食健康教育應(yīng)用到胃癌手術(shù)后的患者中，改善了患者的營養(yǎng)狀況，但胃癌患者長期存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)狀況需要長期的監(jiān)測和觀察，該研究只關(guān)注了患者術(shù)前及術(shù)后1個月的營養(yǎng)狀況，下一步將延長干預時間，評價回授法飲食健康教育在胃癌手術(shù)患者飲食管理中的效果。

作者:侯營營 王慶華 單位:濱州醫(yī)學院護理學院濱州市人民醫(yī)院