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【本論文關(guān)鍵詞】足踝畸形矯正現(xiàn)代

足部共41個(gè)關(guān)節(jié)，占雙下肢關(guān)節(jié)數(shù)量的84%。具有三維的解剖結(jié)構(gòu)、復(fù)雜微妙的運(yùn)動(dòng)功能。人體在大地上的各種運(yùn)動(dòng)與平衡無不關(guān)系著足的著地、著力部位。因此，足踝的解剖軸線、生物力學(xué)與功能重建等牽涉的問題較髖、膝關(guān)節(jié)多。近百年來，現(xiàn)代科學(xué)對(duì)足踝的解剖生理、生物力學(xué)和足踝疾病的研究、預(yù)防與治療獲得了眾多成果，但對(duì)足踝的發(fā)生、發(fā)育過程、生理功能與應(yīng)力變化，下肢運(yùn)動(dòng)與血液循環(huán)之間的關(guān)系，行走方式與人的性格特征之間的關(guān)系等還缺乏明確的研究結(jié)論。各種足踝疾病的治療，也缺乏具有國際權(quán)威性的規(guī)范指南，作者根據(jù)實(shí)施近萬人次的足踝畸形矯正經(jīng)驗(yàn)，提出足踝畸形矯正的現(xiàn)代概念。

1用人類直立行走的整體觀探討足踝畸形發(fā)生、發(fā)展的原因

從靈長目大猿科具有抓握等多功能的后爪，進(jìn)化到母指內(nèi)收、足跟增大、足弓形成的具有拱狀骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的人足，從而奠定了類人猿軀體直立、只用兩只腳負(fù)重行走的基礎(chǔ)。足的特征是：“穩(wěn)定中有靈活”。在以踝關(guān)節(jié)為主的大運(yùn)動(dòng)中包含了足部其他微動(dòng)關(guān)節(jié)的三維運(yùn)動(dòng)，由此形成了人類站立、行走、跑步中的自然擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)與“步態(tài)美”。但人足仍存在著進(jìn)化上的弱點(diǎn)，如足的內(nèi)翻肌群的肌力明顯大于外翻肌群，足踝關(guān)節(jié)韌帶的強(qiáng)度并不適宜人體長時(shí)間的站立狀態(tài)，母外翻、平足癥、馬蹄內(nèi)翻足等畸形僅見于人足。

從個(gè)體發(fā)育過程來看，嬰兒出生時(shí)腳掌是平的，學(xué)會(huì)走路時(shí)腳部韌帶和肌腱加強(qiáng)了，才使腳掌中部骨骼隆起形成足弓，這個(gè)過程通常到16歲時(shí)完成?？梢姡哂袕椈勺饔玫淖愎前l(fā)育、行走過程的產(chǎn)物。

直立行走是人類區(qū)別于一切哺乳動(dòng)物的根本特征，其他的特征包括腦的智力都是在直立行走的基礎(chǔ)上演進(jìn)來的。由四足行走動(dòng)物變成兩足行走動(dòng)物，踝足關(guān)節(jié)的應(yīng)力增加，從而成為人類產(chǎn)生眾多足踝部畸形和疾病的主要原因。足的畸形、關(guān)節(jié)退變性疾病和血液循環(huán)障礙性疾病的發(fā)生率較之于上肢明顯增加了，用生物進(jìn)化的自然觀，研究人足的結(jié)構(gòu)、生理、運(yùn)動(dòng)方式、足踝疾患產(chǎn)生的宏觀原因以及足的功能改變對(duì)全身功能的影響，將為臨床醫(yī)生提供一種新的觀察，研究視角〔1〕。

2矯正足踝畸形，要關(guān)注患者體質(zhì)與下肢的持重力線

人體的站立、行走的平衡功能，是軀體統(tǒng)一、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果，均起于足下。先天性體質(zhì)特征（如身高、肥胖、關(guān)節(jié)松弛度）與生活地區(qū)和工作類型，可影響某些足踝疾病的發(fā)生與發(fā)展。任何下肢整體的持重力線與解剖軸線的改變，足踝關(guān)節(jié)肌肉力量的輕度失衡，均可影響足的著地、著力部位和應(yīng)力變化，從而導(dǎo)致或影響足踝畸形的發(fā)生與發(fā)展過程。因此，在矯正足踝畸形時(shí)，不可忽視患者體質(zhì)類型與生活模式對(duì)足踝畸形產(chǎn)生的影響，要注意下肢整體力線的X線檢查和肌力的測(cè)定。一個(gè)看似簡(jiǎn)單的畸形，如足的內(nèi)翻或外翻畸形，往往同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)骨骼的畸形改變和踝足關(guān)節(jié)內(nèi)外、前后肌腱、韌帶的張力改變。如矯正母外翻、平足癥，術(shù)前應(yīng)攝雙下肢全長足負(fù)重位X線正側(cè)位片，如此，方能準(zhǔn)確的測(cè)量出下肢持重力線與膝、踝關(guān)節(jié)解剖軸線之間的關(guān)系〔2〕，以正確了解足部動(dòng)態(tài)畸形的發(fā)生原因，準(zhǔn)確把握矯正畸形的方法與尺度。若因膝關(guān)節(jié)或小腿軸線改變繼發(fā)的足畸形，矯正足踝畸形的同時(shí)，必須矯正膝部或脛骨畸形恢復(fù)下肢的正常持重力線。

3足的畸形矯正由關(guān)節(jié)融合走向保留關(guān)節(jié)功能的方向發(fā)展

足的內(nèi)翻、外翻、高弓、仰趾等骨性畸形改變，三關(guān)節(jié)融合曾經(jīng)是矯正所有跗骨骨性畸形的金標(biāo)準(zhǔn)，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)足的內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)受限或喪失，行走時(shí)足的彈性下降，踝關(guān)節(jié)應(yīng)力集中，絕大多數(shù)患者繼發(fā)相鄰關(guān)節(jié)早期退行性關(guān)節(jié)變〔3〕。由于微創(chuàng)與自然重建理念的出現(xiàn)，可以通過多個(gè)不經(jīng)關(guān)節(jié)的跟骨和跗骨截骨，術(shù)后應(yīng)用可調(diào)式骨外固定技術(shù)，做到少融合或不融合跗骨間關(guān)節(jié)而矯正足的畸形，從而保留足的三維多級(jí)的微小運(yùn)動(dòng)。

足踝關(guān)節(jié)鏡與人工關(guān)節(jié)的發(fā)展，使足踝關(guān)節(jié)某些疾病的治療模式，逐漸進(jìn)入微創(chuàng)化、有限化、替代化的新階段〔4、5〕。痛的關(guān)節(jié)變成不痛的關(guān)節(jié)、死關(guān)節(jié)變成活的關(guān)節(jié)，顯然是患者和醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。踝關(guān)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重病損者應(yīng)首先考慮人工關(guān)節(jié)置換〔6、7〕，不得已時(shí)才選擇踝關(guān)節(jié)融合。

4足的畸形矯正是美學(xué)修復(fù)結(jié)合

社會(huì)的文明進(jìn)程與人們對(duì)美的需求，推動(dòng)著“足踝外科矯形技術(shù)必須與美學(xué)理念相結(jié)合，一些人甚至為了足的美學(xué)要求而實(shí)施矯形手術(shù)?！边@就要求現(xiàn)代骨科醫(yī)生必須提高藝術(shù)的修養(yǎng)與審美意識(shí)，用美學(xué)的視解指導(dǎo)、評(píng)價(jià)手術(shù)的操作過程與治療結(jié)果。如應(yīng)用腔鏡技術(shù)、小切口手術(shù)或其他微創(chuàng)技術(shù)，使足的畸形矯正與功能重建后不留或少留切口瘢痕且保留足的柔軟性，顯然是外科發(fā)展的趨勢(shì)。如本院開展的小切口足畸形矯形術(shù)、雙足等大術(shù)、短足延長術(shù)、跖骨延長美趾術(shù)等，滿足了年輕人對(duì)足美觀的追求。

5微創(chuàng)牽拉技術(shù)使足踝畸形的矯正進(jìn)入生物學(xué)時(shí)代

Ilizarov發(fā)現(xiàn)的張力-應(yīng)力法則與三維外固定器牽拉矯形技術(shù)，使足踝畸形的矯正發(fā)生革命性變化，軟組織畸形矯正不用開刀，僅安裝Ilizarov外固定矯形器通過緩慢牽拉即可達(dá)到滿意矯正。重度或復(fù)雜的骨性畸形、既往手術(shù)失敗或復(fù)發(fā)的僵硬性足踝畸形，在實(shí)施有限截骨手術(shù)后安裝三維足踝牽拉矯形器，術(shù)后在患者無明顯痛苦的情況下，根據(jù)畸形矯正的要求緩慢牽拉，畸形獲得滿意矯正，并避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

通過牽拉組織再生的原理實(shí)現(xiàn)足踝畸形的矯正〔8～10〕，所有的軟組織包括肌腱、韌帶都沒有被松解或切斷，畸形矯正后仍能保留良好的解剖結(jié)構(gòu)與功能，已經(jīng)退變、關(guān)節(jié)狹窄、僵硬的踝關(guān)節(jié)，安裝帶鉸鏈關(guān)節(jié)的牽伸器，使踝關(guān)節(jié)間隙處于輕度分離狀態(tài)下進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，可恢復(fù)部分關(guān)節(jié)功能，避免或延緩實(shí)施踝關(guān)節(jié)置換或關(guān)節(jié)融合。這是傳統(tǒng)的開放手術(shù)無法達(dá)到的治療效果。Ilizarov技術(shù)符合生物學(xué)要求和自然重建理念。

6現(xiàn)代足踝矯形器的使用，延緩或減少了手術(shù)的范圍

由于新材料、新工藝的不斷發(fā)展，現(xiàn)代足踝矯形器的結(jié)構(gòu)與功能可以達(dá)到：穩(wěn)定松馳的關(guān)節(jié)、改變負(fù)重應(yīng)力與矯形的3個(gè)作用。足踝外科醫(yī)生應(yīng)注意了解和掌握足踝矯形器的材料與功能、適應(yīng)證與新的構(gòu)型特點(diǎn)。一些足踝疾病與輕的足畸形，通過裝配足踝矯形器后可以獲得明顯的功能改善和防止畸形發(fā)展，從而避免手術(shù)或延緩實(shí)施手術(shù)〔11、12〕。

7結(jié)論

人體骨與關(guān)節(jié)的變化遵循著應(yīng)力與應(yīng)變的基本法則。絕大部分后天足踝關(guān)節(jié)疾患，除了創(chuàng)傷和疾病的因素，均直接或間接的來自于直立行走的不合理或累積性應(yīng)力。人類從何時(shí)進(jìn)入穿鞋的階段？少年、兒童穿什么樣的鞋子、采用何種鍛煉模式有利于足的正常發(fā)育？隨著人類平均壽命的延長，老年人如何進(jìn)行足踝的保健才能健康的伴隨人生？如何用循證醫(yī)學(xué)的方法評(píng)價(jià)既往足踝畸形的矯正原則？

生活的富足與生活模式的改變，使足踝疾病的發(fā)生率增加。從生物進(jìn)化、社會(huì)演進(jìn)與新的身體文化觀，探索足的發(fā)育、成熟與生活方式的關(guān)系，足踝損傷、畸形與疾病發(fā)生、形成與轉(zhuǎn)化的脈絡(luò)〔13〕，合理評(píng)價(jià)和正確運(yùn)用各種高新技術(shù)和自然重建理念，從而研究出符合13億中國人足踝骨關(guān)節(jié)的正確解剖值，畸形矯正評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與常見足踝畸形的防治指南，是中國骨科醫(yī)生尤其是足踝外科醫(yī)生肩負(fù)的重大責(zé)任。

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