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【摘要】目的探討重癥急性胰腺炎（SAP）合并深部真菌感染的危險因素、診斷、及預(yù)防措施。回顧性我院1998年8月～2005年4月收治的102例SAP病例。結(jié)果合并深部真菌感染的40例患者中，死亡15例(37.5%)。共培養(yǎng)出55株真菌菌株，均為念珠菌，真菌檢出時間平均為(12.5±5.6)天。結(jié)論SAP合并深部真菌感染應(yīng)引起足夠重視，提倡早期預(yù)防、早期診斷及早期抗真菌藥物，同時結(jié)合必要的病灶清除和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可減少SAP合并深部真菌感染的發(fā)生及其導(dǎo)致的嚴重后果。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；真菌感染；診斷；治療

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheriskfactors，diagnosis，treatmentoffungalinfectioninsevereacutepancreatitis(SAP)，anditspreventivestrategy.MethodsRetrospectiveanalysisof98casesofSAPadmittedfromAug1998toApr2005inthefirstaffiliatedhospitalofZhengzhouUniversity.ResultsFifteencases(37.5%)diedinthegroupwasfortypatientsoffungalinfectioninSAP.Fifty-fivefunguswereculturedandallofthemwerecandida.averagetimethatfunguswereculturedwas12.5±5.6days.ConclusionWeshouldpaymoreattentiontofungalinfectioninSAP.ThetreatmentofSAPshouldbeincludediagnosis，prophylactictreatmentoffungalinfectioninearly，combinewitheliminatingfocusandenteralnutritioninearly.Itcandecreasetheincidenceandseriouscomplicationsoffungalinfection.

【Keywords】severeacutepancreatitis；fungalinfection；diagnosis；treatment

近年來，隨著對重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）病因、病程認識的深入以及“個體化治療”方案的廣泛臨床應(yīng)用，SAP外科治療的生存率明顯提高，但總的死亡率仍高達20%左右。究其原因，主要是因為SAP合并感染、多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥，尤其合并真菌感染已成為SAP致死致殘的重要原因之一，往往提示預(yù)后不良［1］。本文回顧分析我院外科近年來收治的40例合并深部真菌感染的SAP病人的臨床資料，探討其危險因素、診斷、治療及預(yù)防措施。

1臨床資料

1.1一般資料我院外科1998年8月～2005年4月共收治SAP病人152例，住院期間曾連續(xù)行真菌檢查，臨床資料完整者102例，其中40例合并深部真菌感染，真菌感染率為39.2%（40/102），男24例，女16例，男女之比為1.5∶1，年齡18～75歲，平均(42.6±4.5)歲。發(fā)病原因包括：膽源性22例，暴飲暴食9例，外傷5例，不明原因4例。

1.2診斷標準

1.2.1SAP的診斷所有SAP患者的診斷均符合2000年中華醫(yī)學會外科分會胰腺外組SAP的臨床診斷及分級標準［2］。

1.2.2SAP合并深部真菌感染的診斷SAP合并深部真菌感染的診斷包括臨床表現(xiàn)和細菌學證據(jù)。可疑臨床表現(xiàn)包括：(1)真菌引起的病變，如黏膜念珠菌病；(2)廣譜抗生素治療無效的高熱，排除了耐藥條件致病菌感染；(3)意識改變：由過度興奮逐漸轉(zhuǎn)為淡漠，且神經(jīng)系統(tǒng)檢查無定位征象，并排除水電解質(zhì)紊亂和胰性腦病；(4)突發(fā)的視力障礙，視物模糊、復(fù)視，甚至失明等；(5)不明原因的膽道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等，排除凝血系統(tǒng)功能障礙，且與胰腺本身病變無關(guān)。細菌學證據(jù)包括：真菌涂片或真菌培養(yǎng)(血、尿、糞、痰、口腔、咽喉、膽汁、引流液、膿液、深靜脈置入導(dǎo)管等)陽性?？梢傻呐R床表現(xiàn)加上2個系統(tǒng)以上或1個系統(tǒng)2次檢出同一菌株者即可診斷為深部真菌感染。

1.3治療方法所有病人均按照“個體化治療”方案接受綜合治療，包括重癥監(jiān)護、深靜脈營養(yǎng)支持治療、預(yù)防性抗生素應(yīng)用，其中手術(shù)治療20例，根據(jù)情況行壞死病灶清除和(或)膿腫引流術(shù)。對確診合并深部真菌感染者及時給予抗真菌藥物治療，首選氟康唑，每次200mg，每12h1次，靜脈滴注；次選兩性霉素B，初始劑量從1mg開始，按1、3、5、7、10mg的順序每日遞增，在1周內(nèi)達到維持量16～25mg，靜脈滴注。對可疑合并真菌感染者，預(yù)防性給予氟康唑，每日200mg靜脈滴注，或給予斯皮仁諾，每日200mg口服或灌腸。

2結(jié)果

102例臨床資料完整的SAP患者中，死亡20例（19.6%），合并深部真菌感染的40例SAP患者中，死亡15例(37.5%)。真菌培養(yǎng)檢出部位分別為：尿、糞、痰、唾液、咽喉、膽汁等標本培養(yǎng)陽性28例；引流液、膿液培養(yǎng)陽性7例；血培養(yǎng)陽性4例；深靜脈置入導(dǎo)管培養(yǎng)陽性1例。40例合并深部真菌感染的SAP患者，共培養(yǎng)出55株真菌菌株，其中16例同時有兩株真菌感染。真菌菌株均為念珠菌，依次包括：白色念珠菌（38株，69.0%）、熱帶念珠菌（9株，16.4%）、近光滑念珠菌（4株，7.3%）、光滑念珠菌（3株，5.5%）、克柔念珠菌（1株，1.8%）。真菌檢出時間最短6天，最長35天，平均(12.5±5.6)天。

3討論

近年來，隨著重癥監(jiān)護技術(shù)的，靜脈營養(yǎng)、廣譜抗生素等的廣泛臨床應(yīng)用，SAP的治療效果較以前大為改善，多數(shù)病人均能安全度過急性反應(yīng)期，避免發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。但長期應(yīng)用廣譜抗生素、胃腸外營養(yǎng)支持治療，以及SAP患者免疫功能低下，會造成腸道黏膜功能障礙、菌群失調(diào)、深部真菌感染等嚴重并發(fā)癥，往往是SAP患者的致死原因［3］。Isenmann等［4］報道預(yù)防性應(yīng)用抗生素后，92例SAP患者中24%出現(xiàn)真菌感染。Gotzinger等［1］回顧性250例SAP患者中合并念珠菌感染者31例，其病死率為84%。本組資料顯示102例SAP患者中合并深部真菌感染者40例，感染率為39.2%，其病死率為37.5%。可見，合并深部真菌感染是SAP后期的常見并發(fā)癥及主要死亡原因。

3.1SAP合并深部真菌感染的危險因素深部真菌感染發(fā)生的原因，各家說法不一，許多種情況均被認為是SAP合并深部真菌感染的危險因素。Gotzinger等［1］認為老年、高APACHEⅢ評分、胰腺壞死大于50%更易發(fā)生真菌感染。衛(wèi)文棟等［5］的中，多因素分析的結(jié)果表明APACHEⅡ評分、CT分級、菌群紊亂、腹壓增高、手術(shù)次數(shù)是真菌感染發(fā)生的危險因素。何躍明等［6］的研究顯示糖尿病、SAPⅡ級、多次手術(shù)、腸和(或)膽瘺是SAP發(fā)生真菌感染的危險因子。

3.2SAP合并深部真菌感染的診斷深部真菌感染的診斷是世界范圍內(nèi)尚未解決的難題，由于深部真菌感染起病隱匿，難以獲得組織病證據(jù)，并且缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，因而易被臨床醫(yī)生忽視。另外診斷也跟不上臨床的需求，臨床上采用的真菌培養(yǎng)往往需要相當長的時間，且陽性檢出率低，本組中真菌檢出時間平均為(12.5±5.6)天。多數(shù)臨床醫(yī)生在抗真菌藥物時對其毒副作用顧慮重重，在未獲得真菌感染的確鑿證據(jù)之前，不敢貿(mào)然或者預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物。然而在經(jīng)過長時間的等待，取得真菌培養(yǎng)的結(jié)果時，多數(shù)病人已經(jīng)出現(xiàn)不可逆的嚴重后果。近年來，張衛(wèi)中等［7］利用針對真菌18srRNA基因的通用引物聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)診斷急性壞死性胰腺炎繼發(fā)真菌感染，真菌檢出率大大提高，檢測時間僅為7h，經(jīng)初步臨床應(yīng)用，效果良好，但有待于更進一步的臨床推廣應(yīng)用。

鑒于SAP合并深部真菌感染的診斷十分困難，我們認為應(yīng)在綜合的基礎(chǔ)上，認真觀察病人的臨床表現(xiàn)，稍有可疑真菌感染的表現(xiàn)，如出現(xiàn)口腔黏膜念珠菌?。粡V譜抗生素治療無效的高熱；意識改變；突發(fā)的視力障礙、視物模糊、復(fù)視、失明；不明原因的膽道出血、胃出血、咯血、泌尿道出血等。即應(yīng)立即多次反復(fù)尋找真菌感染的證據(jù)，通過咽拭子、血、尿、糞、痰、口腔、膽汁、引流液、膿液、深靜脈置入導(dǎo)管等的真菌涂片和真菌培養(yǎng)檢查，如果2個系統(tǒng)以上或1個系統(tǒng)2次檢出同一菌株者即可確診為深部真菌感染，應(yīng)盡早開始抗真菌治療。

3.3SAP合并深部真菌感染的治療深部真菌感染幾乎均是念珠菌感染，尤其以白色念珠菌為主，本組中白色念珠菌占69.0%，因而治療上一旦確診應(yīng)首選氟康唑，次選兩性霉素B。對可疑合并真菌感染者，預(yù)防性給予氟康唑或給予斯皮仁諾。同時應(yīng)注意，一旦疑診為深部真菌感染，應(yīng)拔除或更換所有體內(nèi)留置導(dǎo)管，根據(jù)情況立即行壞死病灶清除及膿腫切開引流，DeVera［8］等認為只有靜脈點滴抗真菌藥物并及時手術(shù)引流感染灶才是最恰當?shù)闹委煼椒ā?/p>

3.4SAP合并深部真菌感染的預(yù)防合并深部真菌感染是SAP后期的主要死因之一，即使成功救治的病人也留有雙目失明、肢體運動障礙、記憶力減退等終身殘疾，給、家庭、個人都造成沉重的負擔。因而預(yù)防SAP并發(fā)深部真菌感染就顯得尤為重要。我們認為應(yīng)注意以下幾方面：(1)對接受綜合治療的SAP病人定期反復(fù)行咽拭子、血、尿、糞、引流液等的真菌涂片檢查和真菌培養(yǎng)檢查有助于及時診斷和治療。(2)對有可疑臨床表現(xiàn)者，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，在積極尋找真菌感染的證據(jù)的同時，預(yù)防性給予氟康唑或給予斯皮仁諾，有資料表明預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物降低了SAP后期合并真菌感染發(fā)生的幾率和病死率［9，10］。(3)避免長期應(yīng)用廣譜抗生素，盡量根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選擇應(yīng)用敏感抗生素，防止腸道菌群失調(diào)，減少細菌移位。對必須長期應(yīng)用廣譜抗生素者，可選擇活性桿菌（如米雅、金雙歧、腸泰口服液等）口服或灌腸，同時加用抗真菌制劑。(4)促進腸道功能恢復(fù)，保護腸黏膜屏障。秦帥等［5］認為真菌感染與腸外營養(yǎng)和腸功能障礙≥5天這2項因素有關(guān)，因此，在制訂真菌感染預(yù)防措施時，要把防治腸功能障礙作為重點。盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)，促使腸黏膜機械屏障和腸道微生態(tài)迅速恢復(fù)正常，同時縮短腸外營養(yǎng)時間，以有效避免腸外營養(yǎng)的不利。我們的體會是可在術(shù)中建立空腸營養(yǎng)性造瘺或借助胃鏡于空腸內(nèi)留置營養(yǎng)管，并早期應(yīng)用硫酸鎂、復(fù)方大承氣湯和腹部理療，促進腸蠕動，盡快開始腸內(nèi)營養(yǎng)。(5)注意及時行壞死病灶清除及膿腫切開引流，胰腺周圍感染壞死灶及膿腫形成可增加真菌感染發(fā)生的機會。及時行B超檢查及定期的CT復(fù)查有助于動態(tài)監(jiān)測胰腺周圍感染壞死情況。(6)其他：應(yīng)用免疫增強劑（如胸腺肽等）以提高機體免疫力、嚴格各種無菌操作、規(guī)范留置導(dǎo)管的護理等都是重要的預(yù)防措施。

總之，SAP合并深部真菌感染應(yīng)引起足夠重視，采取綜合治療措施，提倡早期預(yù)防、早期診斷及早期應(yīng)用抗真菌藥物，同時結(jié)合必要的病灶清除和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可減少SAP合并深部真菌感染的發(fā)生及其導(dǎo)致的嚴重后果。

【】

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