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摘要】目的小兒血小板減少性紫癜(ITP)的臨床特點(diǎn)，其發(fā)生與病毒感染的關(guān)系及。對44例ITP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性。結(jié)果急性占68.2%，慢性占31.8%；男女比例為1.75∶1；PAIgG升高占75%，PAIgA升高占5%；發(fā)病1～6周前有明確前驅(qū)感染者24例（54.5%）；檢測到巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）、人微小病毒B19感染急性病例5例（16.7%），慢性病例11例（78.6%）；在傳統(tǒng)治療方法外，采用更昔洛韋（麗科偉）、磷甲酸鈉（可耐）清除病毒感染，急性患者全部治愈，慢性患者療效提高。結(jié)論血小板減少性紫癜，特別是慢性病例的發(fā)生與病毒感染密切相關(guān)；采用更昔洛韋、磷甲酸鈉清除病毒，可提高療效。

【關(guān)鍵詞】紫癜血小板減少病毒感染治療方法

Clinicalanalysisof44casesofidiopathicthrombocytopeniapurpura

【Abstract】ObjectiveTostudytheclinicalfeaturesofchildrenidiopathicthrombocytopeniapurpura(ITP)anditsassociationwithvirusinfection.Methodsclinicaldataof44caseswithITPwasretrospectivelyanalyzed.ResultsTheincidenceofacutecaseswas68.2%，andthechroniconeswas31.8%.Theincidencebetweenmaleandfemalewas1.75∶1.TheelevatedlevelofPAIgGwasfoundin75%patients，andPAIgAwasin5%.Theoccuranceofpreliminaryinfecionwasfoundin24cases(54.4%)，1～6weeksbeforeITPwasdiagnosed.5oftheacutepatients(16.7%)hadinfectionsofcytomegalovirus，EBvirusorhumanparvovirusB19，andthedataofchronicpatientswas11cases(78.6%).Besidestheordinarytreatment，ganciclovirandfoscarnetsodiumwereusedtocleartheviruses.Theacutepatientswereallcured，andthecurerateofchronicgroupwaselevated.ConclusionITPespeciallychroniccaseswasassociatedwiththeinfectionofvirus，ganciclovirandfoscarnetsodiumhaveefficacyfortreatmentofITPwithvirusinfection.

【Keywords】purpurathrombocytopeniavirusinfectiontreatment

血小板減少性紫癜（ITP）是小兒常見的出血性疾病，為了解其臨床特點(diǎn)及與病毒感染的關(guān)系、提高治愈率，筆者對44例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本資料為我科2000年1月～2003年12月間住院病例，共44例，男28例，女16例，男女比例為1.75∶1，年齡50天～12歲，平均4.78歲。急性30例（68.2%），慢性14例（31.8%）。所有病例均符合1994年全國第五屆血栓與止血會議制訂的ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入院時(shí)急性病例病程1天～6個月，慢性病例病程7～48個月。慢性者繼往均已接受過靜脈滴注丙種球蛋白（IVIG）及腎上腺皮質(zhì)激素治療。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查全部病例進(jìn)行外周血象、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查；40例檢測外周血抗血小板抗體（PAIgA、PAIgM、PAIgG）；對19例檢測外周血巨細(xì)胞病毒（CMV）抗原（CMV-Ag、CMV-PP65）、人微小病毒B19抗原、EB病毒（EBV）抗體（VCA-IgM、VCA-IgG、VCA-IgA、EA-IgG、EBCA-IgG）。

1.3治療血小板（PLT）<30×109/L給予大劑量丙種球蛋白（HDIVIG）1g/(kg·d)×2天25例；或先以甲基強(qiáng)的松龍（MP）30mg/(kg·d)ivdrip×3天，后改為強(qiáng)的松常規(guī)劑量治療10例。確診CMV和(或)EBV感染者14例給予更昔洛韋（麗科偉）治療CMV感染：誘導(dǎo)治療10mg/(kg·d)，7天后改為維持劑量5mg/(kg·d)×21天，其中2例CMV感染者麗科偉治療2個月無效給予磷甲酸鈉（可耐）治療，起始100～200mg/(kg·d)，分2～3次給予，2～3周后改為100mg/(kg·d)維持。

2結(jié)果

2.1一般表現(xiàn)本組病例均表現(xiàn)為自發(fā)性皮膚、黏膜出血，其中皮下血腫1例，血尿1例，無顱內(nèi)出血者。發(fā)病1～6周前有明確前驅(qū)感染者24例（54.5%）。入院時(shí)PLT為(4～69)×109/L，PLT＜30×109/L的急性病例26例，慢性病例9例。PAIgG升高30例（75%），PAIgA升高2例（5%）。

2.2病毒感染檢查結(jié)果急性病例CMV等感染共5例（16.7%），慢性病例CMV等感染共11例（78.6%），見表1。其中CMV、EBV合并感染2例。CMV、B19合并感染1例，EBV、B19合并感染1例，CMV、EBV、B19合并感染1例。均為慢性患者。

表1病毒感染檢查結(jié)果（例）

2.3療效

2.3.1急性病例16例僅予HDIVIG1個療程；3例予HDIVIG+MP治療；2例予HDIVIG+強(qiáng)的松治療；分別予MP及強(qiáng)的松治療各2例、7例，存在CMV和(或)EBV感染者予麗科偉治療。全部病例PLT均在治療后2～7天內(nèi)上升至>100×109/L，除1例外，無復(fù)發(fā)者。僅1例CMV感染第一次住院予HDIVIG治療，3個月后血小板降至35×109/L，予麗科偉治療1周CMV-Ag反而上升，改用可耐治療51天，CMV-Ag陰轉(zhuǎn)，PLT維持在(121～240)×109/L。出院后隨診，PLT一直>100×109/L。用藥期間多次檢查血常規(guī)、肝功能無異常。

2.3.2慢性病例14例患者中未檢出CMV等感染者4例，予HDIVIG和(或)腎上腺皮質(zhì)激素，血小板均在治療后2～7天內(nèi)上升至>100×109/L，2例小劑量強(qiáng)的松維持治療，PLT在(40～152)×109/L間波動；2例每3～4周需給予IVIG1次，PLT在(45～265)×109/L間波動。CMV感染者1例病史達(dá)4年，使用麗科偉治療38天后CMV轉(zhuǎn)陰，隨診PLT一直>100×109/L；1例使用麗科偉治療2個月余，PLT、CMV-PP65反復(fù)，改用可耐，PLT保持正常，未復(fù)查CMV抗原，用藥期間多次檢查血常規(guī)、肝腎功能無異常。EBV感染患兒3例采用麗科偉治療后，2例隨訪4～5個月PLT在(89～121)×109/L間波動，1例每3周仍需給予IVIG1次。檢出CMV等感染者未使用麗科偉、可耐者，隨診情況與未檢出CMV等感染者相似。

3討論

血小板減少性紫癜是小兒最常見的出血性疾病，以皮膚、黏膜自發(fā)性出血、血小板減少、出血時(shí)間延長、血管收縮不良和毛細(xì)血管脆性增加等為主要臨床表現(xiàn)。出血嚴(yán)重時(shí)可危及小兒生命。發(fā)病多與病毒感染有關(guān)。多數(shù)國內(nèi)外認(rèn)為患兒機(jī)體存在多重免疫學(xué)改變［2］。本文回顧了2001年1月～2003年12月3年間我科診治的44例病例，對其與CMV等病毒感染的關(guān)系、治療進(jìn)行，資料顯示，急性病例占全部病例的68.2%。有學(xué)者認(rèn)為兒童急性病例大多是自限性的。美國血液學(xué)會提出如患兒PLT>30×109/L，無臨床癥狀或僅有輕度紫癜可不必治療；PLT<20×109/L，有明顯黏膜出血或PLT<10×109/L伴輕度紫癜者才給予激素或IVIG［3］。筆者對PLT<30×109/L的部分患兒，使用單一療程HDIVIG，血小板恢復(fù)快，無明顯不良反應(yīng)。但尚缺乏對其病程的觀察資料，今后應(yīng)加強(qiáng)這方面的工作，以減少臨床不必要的治療，減輕患者的負(fù)擔(dān)。

Crapnell等［4］在體外用CMV感染造血干/祖細(xì)胞，抑制了巨核祖細(xì)胞體外集落的形成，而導(dǎo)致血小板減少。筆者在急性病例中檢出CMV等病毒感染5例（16.7%）；在慢性病例中檢出CMV等病毒感染11例（78.6%），也表明病毒感染與血小板減少性紫癜，特別是慢性病例密切相關(guān)。

因此，筆者在傳統(tǒng)治療方法的基礎(chǔ)上，采取了一些針對性的方法，取得了比較滿意的結(jié)果。

更昔洛韋是合成的核苷類抗病毒藥物，在體內(nèi)可抑制皰疹病毒的復(fù)制，包括單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EBV、CMV等，尤其對缺乏胸苷激酶的耐藥毒株及巨細(xì)胞病毒的作用更為顯著。筆者在EBV、CMV感染的患者，特別是慢性患者中使用，取得一定療效，隨診未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

磷甲酸鈉為無機(jī)焦磷酸鹽的有機(jī)同系物，在體外有抑制皰疹病毒DNA聚合酶的作用，國外文獻(xiàn)報(bào)道可引起多系統(tǒng)的不良反應(yīng)［5］，本文資料中的2例規(guī)則使用麗科偉無效，改用可耐后血小板均達(dá)到正常，1例51天CMV陰轉(zhuǎn)。用藥期間未出現(xiàn)毒副作用。

本文表明，血小板減少性紫癜與CMV等病毒感染密切相關(guān)，通過抗病毒治療可以提高療效。

【文獻(xiàn)】

1中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會血栓與止血組.幾種出血性疾病診斷（及療效）標(biāo)準(zhǔn)的修訂.中華血液學(xué)雜志，1995，16（6）：331.

2CandelJ，MatedanzM，F(xiàn)ernandezE，etal.AutoimmunethrombopeniaassociatedwithEpstein-Barrvirusinfection.RevClinEsp，2000，200(5):292-293.

3Bolton-MaggsP，TarantinoMD，BuchananGR，etal.childwithimmunethrombocytopenicpurpura:ispharmacotherapyorwatchfulwaitingthebestinitialmanagement?Apaneldiscussionfromthe2002meetingoftheAmericanSocietyofPediatricHematology/Oncology.JPediatrHematolOncol，2004，26(2):146-151.

4CrapnellK，ZanjaniED，ChaudhuriA，etal.Invitroinfectionofmegakaryocytesandtheirprecursorsbyhumancytomegalovirus.Blood，2000，95(2):487-493.

5ZeichnerSL.Foscarnet.PediatrRev，1998，19(12):399-400.