高血壓聯(lián)合治療
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[論文摘要]本文論述了高血壓聯(lián)合治療的好處及作用機(jī)制，具體闡述了八種高血壓聯(lián)合治療方案。
高血壓是最常見的心血管病，是整個(gè)地球的重大公共衛(wèi)生問題，也是危害人類健康的兇險(xiǎn)殺手。我國(guó)高血壓患者約1.2億，而且人數(shù)還在不斷增多。我國(guó)目前每212秒就有1例腦中風(fēng)發(fā)生，每21秒就有1例死于腦中風(fēng)，終末期腎病與心力衰竭也在逐年增加。一般單一藥物治療的最大缺陷是僅能控制30%患者的血壓，重度高血壓控制效果更差。合理的聯(lián)合用藥可以彌補(bǔ)單一藥物降壓的不足，2種或2種以上作用機(jī)制不同的藥物合用，其降壓作用可能疊加或協(xié)同。因此，小劑量就可以產(chǎn)生理想的降壓效果，減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥分為臨時(shí)處方聯(lián)合劑（又稱按需聯(lián)合）和固定復(fù)方合劑。固定比例的復(fù)方合劑由于經(jīng)濟(jì)方便，依從性好，適用于中國(guó)目前國(guó)情，有利于低水平、廣覆蓋。臨時(shí)處方聯(lián)合更符合個(gè)體化原則。
1噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑的合用
此為同類藥物合用，噻嗪類利尿劑使血容量減少血壓降低，但長(zhǎng)期應(yīng)用易發(fā)生低鉀、低鎂等不良反應(yīng)。與保鉀利尿劑聯(lián)用可加強(qiáng)降壓，減少低鉀，服藥過程中不必再補(bǔ)鉀。更適合老年高血壓，高血壓伴腎功能障礙伴心衰的患者。
2利尿劑與β受體阻滯劑的合用
容量增加是高血壓的基本特征，利尿劑有減少血容量，致血管壁張力降低，對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)性降低，抵消β受體阻滯劑的縮血管及促腎鈉潴留的作用。利尿劑增加交感神經(jīng)沖動(dòng)，激活RAS增加心率，不利于保護(hù)靶器官，而β受體阻滯劑可以限制交感神經(jīng)及RAS過分激活，減輕利尿劑的心率增加。
3利尿劑與ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）合用
單用利尿劑后常見到血壓降低到一定程度后不再繼續(xù)下降，這是因?yàn)槔騽┘せ盍薘AS系統(tǒng)，由于血管緊張素Ⅱ的縮血管作用和醛固酮的保鈉保水作用限制了血壓的進(jìn)一步降低，而ACEI可抑制激活RAS系統(tǒng)，并抑制醛固酮增加從而減少水鈉潴留，并減輕醛固酮作為生長(zhǎng)因子的不良作用。利尿劑所造成的鈉相對(duì)減少狀態(tài)有利于ACEI或ARS發(fā)揮更強(qiáng)的降壓作用。
4二氫吡啶類鈣拮抗劑與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用
二類藥物均可擴(kuò)張血管，二氫吡啶類有直接擴(kuò)張動(dòng)脈，降低外周阻力，從而降低血壓的作用。ACEI通過阻滯RAS降低交感活性，能擴(kuò)張動(dòng)靜脈，與CCB合用有協(xié)同降壓作用，并限制CCB所致的心動(dòng)過速。
ACEI的擴(kuò)張靜脈作用可減少水鈉潴留，能抵抗CCB常見踝部水腫的副作用。最近，研究證明聯(lián)用可提高控制率、依從性和改善生活質(zhì)量。因而，這一聯(lián)合用藥方式成為最佳方案之一。
5雙氫吡啶類與非CCB合用
由于兩類藥分別作用于細(xì)胞膜電壓依賴性鈣通道外側(cè)和內(nèi)側(cè)，與該通道上的相應(yīng)的受體結(jié)合，使通道失活關(guān)閉延長(zhǎng)，從而阻滯鈣內(nèi)流，產(chǎn)生協(xié)同降壓作用。6β受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用
CCB可降低外周血管阻力，而β受體阻滯劑降壓效應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)是降低心率，降低心輸出量，因此，聯(lián)用時(shí)降壓有疊加作用，并中和彼此觸發(fā)的反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。β受體阻制劑可拮抗CCB所致的心率加快和心肌收縮力加強(qiáng)，對(duì)高血壓伴心絞痛者更為有利。二者聯(lián)用時(shí)降壓有疊加作用，并中和彼此觸發(fā)的反調(diào)節(jié)，對(duì)血壓的控制率達(dá)80%以上。
7β受體阻滯劑與α1受體阻滯劑合用
α1受體被阻滯后，外周動(dòng)靜脈擴(kuò)張，血壓下降，心臟前后負(fù)荷降低，其降壓效應(yīng)確切。首劑服用后可出現(xiàn)體位性低血壓，并在血壓下降后繼發(fā)反射性心動(dòng)過速，β受體阻滯劑可抵抗反射性心動(dòng)過速，β受體阻滯劑的外周血管收縮和心動(dòng)過緩作用可被α1受體阻滯中和。α1受體阻滯劑可改善脂代謝和糖代謝可抵消β受體阻滯劑所致的代謝異常。
8β受體阻滯劑與ACEI或ARB組成的合用
由于ACEI、ARB、β受體阻滯劑均作用于腎素血管緊張素系統(tǒng),因而,一般認(rèn)為二者聯(lián)用理論上收益不大。目前認(rèn)為ACEI對(duì)非經(jīng)典途徑血管緊張素Ⅱ阻斷不全，而β受體阻滯劑可減少這一途徑底物。年輕患者高交感活性與高腎素者，從降低心率角度二者合用是可取的，心肌梗死后心力衰竭及冠心病心絞痛的高血壓患者，二者也可以合用。
高血壓的聯(lián)合用藥，有利于多種危險(xiǎn)因素及并存疾病得到控制，增強(qiáng)保護(hù)靶器官，降低心血管事件的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量和依從性。
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